озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

20 ■ Глава 1

Более простое и понятное определение КМП — это когда делают то, что нужно, когда нужно и как нужно.

Управление качеством медицинской помощи направлено на получение максимально возможных с учётом современного уровня знаний результатов деятельности по улучшению здоровья населения при минимально необходимом (оптимальном) расходовании ресурсов.

Критериями оценки КМП являются:

■доступность;

■адекватность;

■преемственность;

■действенность;

■эффективность;

■ориентированность на пациента;

■безопасность;

■своевременность.

За последние десятилетия клиническая медицина стала не только предметом врачебного искусства, но и превратилась в сложную производственную технологию со множеством специфических технологических процессов. В связи с этим в здравоохранении развитых стран на протяжении последних 20 лет используется модель управления качеством медицинской помощи, применяемая в высокотехнологичном производстве. Эта модель получила название индустриальной модели управления качеством медицинской помощи.

Внедрение такой модели в управлении здравоохранением в развитых странах позволило увеличить продолжительность жизни населения, существенно снизить заболеваемость и смертность, улучшить результаты лечения, а также взять под контроль рост стоимости медицинской помощи. Российское здравоохранение, в том числе и служба СМП, имеет возможность изучения и внедрения этого опыта в свою практику.

Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи предусматривает, что качественный продукт или услуга обеспечивается через качество всех составляющих технологии. Такими составляющими являются:

■структура (кадры, оборудование, здания, медикаменты, материалы и другие);

■технологические процессы;

■получаемые результаты.

На протяжении многих десятилетий в здравоохранении основные усилия были сосредоточены на создании оптимальной структуры отрасли, а не на управлении медицинскими процессами.

Медицинский технологический процесс — это система взаимосвязанных лечебно-диагностических и других мероприятий, осуществляемых в целях достижения запланированных результатов.

Как и в высокотехнологичном производстве, в медицине управление процессами должно включать в себя следующие этапы:

■ идентификация;

Цит. по: Е.И.Полубенцева, Г.Э. Улумбекова, К.И.Сайткулов. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: Методические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 60 с.

Организация и состояние службы скорой медицинской помощи ■ 21

■планирование;

■организация выполнения;

■мониторинг выполнения (измерение и контроль);

■выявление отклонений;

■внесение изменений для улучшения процесса и устранения отклонений.

Установление контроля над отклонениями делает возможным управление результатами.

Процесс повышения качества медицинской помощи и, соответственно, результатов деятельности лечебного учреждения представляет собой непрерывный цикл, и здесь только систематическая деятельность является эффективной. Простое измерение результатов или оценка отдельных элементов помощи не приведёт к улучшению исходов. Необходимо использовать результаты измерений и анализа для внесения изменений и непрерывного совершенствования технологий.

Индикаторы качества медицинской помощи

Индикаторы качества — это числовые показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество её основных составляющих: структуры, процессов и результатов. Значение индикаторов качества выражается в процентах от пороговых (целевых или допустимых) значений. Разработка и внедрение индикаторов качества представляет собой методологически сложный процесс, но их использование позволяет выявить проблемные моменты и нарушения технологии на различных уровнях: в деятельности врачей, учреждений и отрасли в целом. Анализ этих показателей позволяет разработать способы улучшения качества медицинской помощи.

Внастоящий момент проводится разработка индикаторов качества для службы СМП и изучаются возможности их внедрения.

Клинические рекомендации профессиональных обществ, стандарты и планы ведения больных как основа медицинского технологического пороцесса

Вклинической практике для организации медицинского технологического процесса и управления им в настоящее время используют ряд инструментов, среди которых наиболее известны клинические рекомендации и планы (протоколы) ведения больных.

Клинические рекомендации — это систематически разработанный документ, содержащий сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов и помогающий врачу принимать правильные клинические решения. Систематически разработанный — означает, что КР создаются по определённой методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение в них лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании. КР содержат сведения об эффективности лечебно-диагностических мероприятий. Суждение об эффективности основывается на строгих научных доказательствах или на мнении экспертов. Эффективность медицинских вмешательств, включаемых в КР, должна быть обоснована в независимых источниках информации.

Клинические рекомендации разрабатываются профессиональными международными и национальными медицинскими общественными организациями.

22 ■ Глава 1

Стандарты медицинской помощи, действующие в РФ и утверждаемые органами управления здравоохранением, определяют рекомендуемый минимальный объём медицинской помощи и сроки лечения. Эти документы используются для экономических расчётов, но не в качестве руководства по ведению больных.

На основе КР и в соответствии со своими кадровыми и материальными возможностями медицинские учреждения различного уровня могут создавать планы (протоколы) ведения больных с установленным заболеванием. Их внедрение позволяет снизить затраты на лечение вследствие оптимизации расходов, повысить безопасность пациентов, уменьшить частоту осложнений и сократить сроки лечения.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОБЩЕСТВА СПЕЦИАЛИСТОВ СМП

Первые профессиональные общества специалистов скорой медицинской помощи были сформированы еще в 1908 году. В настоящее время существуют как территориальные общества и ассоциации, так и общества, осуществляющие деятельность в масштабе всей страны.

Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи

15 сентября 2000 г. врач московской станции СМП Л.Г. Абашкина получила удостоверение №1 Национального научно-практического общества СМП (ННПОСМП, президент — проф. А.Л. Вёрткин), созданного по инициативе Российской академии медицинских наук (РАМН) и Московского государственного медико-стоматологического университета. Общество поставило перед собой несколько основных задач.

■Создание и распространение образовательных программ, учитывающих специфику работы СМП. ННПОСМП постоянно организует выездные региональные конференции и другие формы обучения и обмена информацией.

■Организация клинических исследований лекарственных средств (ЛС) на догоспитальном этапе. Национальным научно-практическим обществом СМП организовано около 20 клинических исследований ЛС, проведённых более чем на 150 станциях скорой помощи.

■Издательская и просветительская деятельность. Общество выпускает ежеквартальный журнал «Неотложная терапия» и ежемесячный журнал «Врач скорой помощи», издало учебники для врачей и студентов по СМП и руководство для фельдшеров, рекомендованных в качестве учебных пособий Минобразованием РФ. Обществом осуществляется

ведение рубрик по неотложной помощи в 15 медицинских журналах в РФ и в Украине.

Важным итогом работы ННПОСМП было проведение в г. Москва в октябре 2005 г. I Всероссийского съезда врачей СМП и «Круглого стола» в Государственной Думе в декабре 2005 г. В итоговых документах этих мероприятий записано, что «в целях обеспечения качества СМП Министерству здравоохранения и социального развития РФ во взаимодействии с профильными общественными организациями доработать и утвердить стандарты оказания СМП, требования к условиям осуществления этого вида медицинской деятельности (в том числе требования к оснащению бригад СМП, автотранспорту, рабочим помещениям), индикаторов качества оказания СМП, единых форм учётной документации станций (отде-

Организация и состояние службы скорой медицинской помощи ■ 23

лений, подстанций) СМП, унифицированных программ последипломной подготовки врачей и среднего медицинского персонала СМП, с привлечением ведущих кафедр неотложной медицины, НИИ скорой помощи, общественных профессиональных организаций». Создание отечественных стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций по ведению больных на догоспитальном этапе осуществлялось в тесном сотрудничестве с другими научными обществами страны, основывалось на опыте работы станций СМП, сотрудников ведущих вузов г. Москвы, г. СанктПетербурга, г. Екатеринбурга и др.

Интернет-сайт общества: http://cito.medcity.ru/

Российское общество скорой медицинской помощи

Виюне 2004 г. в г. Санкт-Петербурге была учреждена, а в апреле 2005 г. прошла государственную регистрацию в Министерстве юстиции РФ общественная организация — Российское общество скорой медицинской помощи (председатель — проф. А.Л. Мирошниченко).

РОСМП осуществляет разностороннюю научно-практическую, педагогическую и издательскую деятельность. По инициативе общества проводятся научные исследования в области организации, диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе и в стационаре больницы СМП.

Разрабатываются и внедряются в практику новые методы организации СМП, рекомендации по оказанию СМП. Подготовлен ряд методических пособий и руководств по оказанию СМП. Предложения общества используются Комитетом Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии, Комитетом по охране здоровья и спорту Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации.

Проводятся научно-практические конференции, циклы и семинары по обучению специалистов службы СМП, а также работников других служб (МЧС, милиция, пожарная охрана и др.).

Апробируется новая медицинская техника, предназначенная для СМП. Издаётся журнал «Скорая медицинская помощь».

Интернет-сайт общества: http://www.emergencyrus.ru/

Вподготовке настоящего издания в качестве авторов, составителей, научных редакторов и рецензентов принимали участие представители обоих профессиональных обществ скорой медицинской помощи, Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (г. Москва) и Института скорой помощим им. И.И. Джанелизде (г. Санкт-Петербург), сотрудники других ведущих научных и практических учреждений страны.

Общим стремлением всех участников издания явилось предоставление профессионалам СМП качественной медицинской информации, надёжного практического руководства, а в конечном итоге — повышение качества скорой медицинской помощи всем, кто в ней нуждается, на всём пространстве РФ.

24 ■ Глава 2

Глава 2

Первичная сердечно-лёгочная реанимация

Статья «Сердечно-лёгочная реанимация у детей» находится в разделе «Неотложные состояния в педиатрии», статья «Внезапная сердечная смерть» — в разделе «Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

В основе мероприятий, проводимых пациентам с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, последовательно выполняемых на месте происшествия, при транспортировке и в медицинском учреждении. Самым важным и уязвимым звеном является первичный реанимационный комплекс, поскольку через несколько минут от момента остановки кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.

■Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения.

■Причиной первичной остановки кровообращения могут быть инфаркт миокарда, аритмии, электролитные нарушения, ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты и др. Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция желудочков и электромеханическая диссоциация.

■Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях,

электротравма, утопление, поражение ЦНС и др.) выявляется реже. К моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило, успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.

Признаки остановки кровообращения перечислены ниже.

■Потеря сознания.

■Отсутствие пульса на сонных артериях.

■Остановка дыхания.

■Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

■Изменение цвета кожных покровов.

Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков.

Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий (рис. 2-1):

■восстановление проходимости дыхательных путей;

■ИВЛ и оксигенация;

■непрямой массаж сердца.

Первичная сердечно-лёгочная реанимация ■ 25

Рис. 2-1. Алгоритм сердечно-лёгочной реанимации.

Специализированный реанимационный комплекс включает следующие мероприятия:

■электрокардиография и дефибрилляция;

■обеспечение венозного доступа и введение ЛС;

■интубация трахеи.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить тройной приём Сафара: разогнуть голову в шейном отделе позвоночника, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх и открыть рот (рис. 2-2). В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

26 ■ Глава 2

Рис. 2-2. Методика выполнения тройного приёма Сафара.

Первичная сердечно-лёгочная реанимация ■ 27

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3–5 резких ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки. Если этот метод неэффективен, то выполняют приём Хаймлиха: ладонь оказывающего помощь лица укладывают на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку помещают на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии, а также пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки (рис. 2-3).

Рис. 2-3. Техника выполнения приёма Хаймлиха.

28■ Глава 2

Всвязи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используют ряд приспособлений (рис. 2-4, 2-5).

■ Устройство «ключ жизни». ■ Пероральный воздуховод.

■ Трансназальный воздуховод.

■ Фаринго-трахеальный воздуховод.

■ Двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб). ■ Ларингеальная маска.

Рис. 2-4. Приспособления для проведения искусственной вентиляции лёгких.

Первичная сердечно-лёгочная реанимация ■ 29

Рис. 2-5. Применение дополнительных приспособлений для проведения искусственной вентиляции лёгких.