озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

590■ Глава 16

IIпериоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты перечислены ниже.

Гестоз.

Артериальная гипертензия.Заболевания почек.

Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

Миома матки.

Быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде.

Травмы живота.

■Разрывы мягких родовых путей во время родов.

■Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

■Разрыв матки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■Кровотечения в первой половине беременности (до 20 недель).

■Кровотечения во второй половине беременности.

■Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина акушерского кровотечения зависит от его причины.

■Самопроизвольный аборт.

Боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные.

Кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения.

Повышение тонуса матки.

Наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие внутреннего гистологического отверстия матки и изгнание плодного яйца (целиком или полностью).

■Криминальный аборт сопровождается выраженными признаками воспалительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия); при перфорации стенки матки появляются симптомы раздражения брюшины.

■При предлежании плаценты ведущий и единственный симптом — повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности.

■Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или во время родов.

Чувство напряжения матки.

Наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) или комбинированное кровотечение.

Слабость, головокружение, недомогание.

Бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия.

Значительное снижение или исчезновение движений плода. Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения и

степени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 30% и более плод всегда погибает.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 591

Возможные осложнения также зависят от этиологии кровотечения.

■Самопроизвольный аборт.

Маточное кровотечение.

Воспаление матки и придатков.

Повторный самопроизвольный аборт (невынашивание беременности).

Депрессивное состояние пациентки с ощущением вины (возможно необходима психотерапия).

■Предлежание плаценты.

Некроз гипофиза (синдром Шихана).

Острый некроз почечных канальцев.

Сильное кровотечение.

Плотное прикрепление плаценты.

■Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Массивное кровотечение.

Геморрагический шок.

Коагулопатия потребления (ДВС-синдром).

Острая почечная недостаточность.

Симптомокомплекс Кувелера («матка Кувелера») — обширное пропитывание миометрия кровью и попадание её под серозную оболочку матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■При самопроизвольном аборте дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.

Эктопическая беременность (имплантация плодного яйца вне полости матки).

Полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании, т.е. при осмотре при помощи зеркал).

Трофобластическая болезнь (увеличение размеров матки больше предполагаемого срока гестации, при УЗИ в полости матки выявляют разрастания, напоминающие гроздья винограда, нет плодного яйца).

Дисменорея.

■При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с ниже перечисленными болезнями.

Шеечная беременность.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Разрыв матки.

Заболевания крови.

Разрыв варикозно-расширенных вен влагалища.

Эктопия шейки матки.

Полипы и рак шейки матки.

■При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложнённые аборты, роды, перенесённые операции на матке.

■Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты дифференцируют с предлежанием плаценты и разрывом матки.

592 ■ Глава 16

■Дифференциальную диагностику также проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить пациентку в постель, после мочеиспускания положить лёд на низ живота; не кормить и не поить (возможно в стационаре возникнет необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве под наркозом).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Каков срок беременности?

■Были ли кровянистые выделения из половых путей во время беременности, опишите их степень, характер и цвет?

■Имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценивают степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс Альговера.

■При самопроизвольном аборте двуручное влагалищно-абдоминальное исследование позволяет оценить размеры и консистенцию матки, степень раскрытия шейки матки.

■При пальпации живота оценивают изменения формы матки, определяют её тонус, болезненность, характер предлежащей части.

■При предлежании плаценты категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. На догоспитальном этапе инструментальные исследования нецелесообразны.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя пациентку только на носилках с приподнятым головным концом.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ. Беременных с кровяными

выделениями из половых путей, независимо от срока беременности, необходимо госпитализировать в стационар.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Перед транспортировкой больной для уменьшения сократительной активности матки не вводят ЛС, уменьшающие родовую деятельность (магния сульфат или папаверин).

Алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи при различных заболеваниях, сопровождающихся акушерским кровотечением, приведены ниже (рис. 16-3, 16-4, 16-5).

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 593

Рис. 16-3. Алгоритм неотложной помощи при самопроизвольном аборте.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, применяемые при акушерских кровотечениях приведены ниже.

■Восполнение ОЦК и стабилизация состояния женщины.

Препараты гидроксиэтилкрахмала: например, инфукол ГЭК♥ 6% или 10% р-р по 500–1000 мл или ХАЭС-стерил♥ 6% или 10% р-р по 500– 100 мл в/в капельно (или струйно).

Растворы декстрана с молекулярной массой 30 000–40 000 в дозе 400 мл или р-р желатина в дозе 400 мл в/в капельно (или струйно).

■При выраженном болевом синдроме показан 5% р-р трамадола в дозе 2 мл.

■С целью уменьшения сократительной активности показаны магния сульфат в дозе 10 мл 25% р-ра в/м, папаверин по 2 мл 2% р-ра в/м.

■Для профилактики гипоксии плода назначают 2–3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 5 мл 2% р-ра пентоксифиллина в/в.

594 ■ Глава 16

Рис. 16-4. Алгоритм неотложной помощи при предлежании плаценты.

■При криминальном аборте показаны цефтриаксон в дозе 1–2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в/в капельно или амоксициллин по 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом по 500 мг в/в капельно.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■Трамадол назначают под строгим контролем уровня сознания.

■Профилактику гипоксии плода проводят во время инфузионной терапии.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ

«Острый живот в гинекологии» — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 595

Рис. 16-5. Алгоритм неотложной помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при следующих заболеваниях.

■Внутрибрюшное кровотечение

Внематочная беременность, к факторам риска которой относят перенесённые ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты, операции на внутренних половых органах, нарушения гормональной функции яичников, генитальный инфантилизм, эндометриоз и повышенную активность трофобласта. При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Такая беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).

596■ Глава 16

–При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмичным сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

–При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3–4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из повреждённых сосудов попадает в брюшную полость.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но может развиваться и у подростков. Разрыв яичника чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела в результате застойной гиперемии, наличия варикозно расширенных или склерозированных сосудов, склероти-

ческих изменений в строме и нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образующаяся гематома вызывает резкие боли из-за нарастания внутрияичникового давления, а затем приводит к разрыву ткани яичника.

■Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — это осложнение кисты или кистомы яичника.

Начало заболевания часто связано со следующими факторами.

–Резкое изменение положения тела.

–Повышение внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжёлой физической работы.

–Нарушение кровоснабжения кисты.

При перекруте ножки кисты (кистомы) возникает нарушение кровоснабжения и отёк кисты, кровоизлияние и некроз паренхимы.

Выделяют частичный и полный перекрут ножки кисты (кистомы).

–При частичном (постепенном) перекруте ножка изменяет своё положение на 90–180°, в результате чего артериальный ток крови сохраняется, а венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, что ведёт к развитию венозного полнокровия и отёка стенки кисты.

–При полном (внезапном) перекруте ножка изменяет своё положение на 360° и артериальный кровоток прекращается в результате чего в кисте (кистоме) яичника происходят некробиотические процессы, появляются перитонеальные симптомы и при инфицировании кисты (кистомы) начинается перитонит.

■Перфорация гнойных образований яичников

К провоцирующим факторам развития гнойных образований придатков относят:

–микробную инвазию;

–ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей [физиологического (менструация, роды) или ятрогенного (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение) характера].

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 597

Пути инфицирования придатков матки.

–Интраканаликулярный.

–Восходящий.

–Гематогенный.

–Лимфогенный.

■Пельвиоперитонит.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Внематочную беременность классифицируют по локализации:

■трубная;

■яичниковая;

■шеечная;

■в рудиментарном роге;

■брюшная.

По клиническому течению внематочную беременность классифицируют следующим образом.

■Прогрессирующая.

■Нарушенная:

по типу трубного аборта;

по типу разрыва маточной трубы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■Разрыв маточной трубы возникает внезапно и приводит к кровотечению, обычно массивному (внутрибрюшному). Больных беспокоят мажущие кровянистые выделения из половых путей (при трубном аборте), односторонние схваткообразные или постоянные боли в низу живота, иррадиирующие в прямую кишку, головокружение, слабость, тошнота, диарея, метеоризм. В анамнезе задержка менструации в течение 4– 8 нед, вероятные признаки беременности. Характерны положительные иммунологические реакции на беременность, ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов и обморочное состояние пациентки. При продолжающемся кровотечении развивается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений прямо зависит от дефицита ОЦК.

■Для апоплексии яичника характерны внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма) и болевой синдром (болевая форма). Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения.

■При перекруте ножки кисты (кистомы) яичника беспокоят боли в низу живота на стороне поражения (постепенно нарастающие или острые), тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника. При осмотре отмечают напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

■Для воспалительных заболеваний женских половых органов нередко характерна стёртая, малосимптомная клиническая картина (в том числе для воспаления придатков матки).

■При пиосальпинксе, гное в яичнике и тубоовариальном абсцессе пациентки жалуются на постоянные боли в низу живота преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, тахикардию, тошноту, задержку стула, газов, гноевидное отделяемое из

598 ■ Глава 16

половых путей. Боль иррадиирует в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.

■Перфорация гнойных образований уже в первые часы проявляется слабыми симптомами перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжёлого воспалительного процесса. Характерны интенсивные, иногда

ноющие боли, нечёткой локализации, озноб, лихорадка, тахикардия, болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, локальные симптомы раздражения брюшины.

Возможные осложнения заболеваний, сопровождающихся синдромом «острого живота».

■ Внутрибрюшное кровотечение.

■Пельвиоперитонит, перитонит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующей патологией.

Маточная беременность (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей).

Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушен режим питания, в анамнезе хронические заболевания органов пищеварения).

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Острый аппендицит.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника.

■Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифференцируют с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить больную в постель, не кормить и не поить, лёд на низ живота.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■С чем связано начало заболевания.

■Когда была последняя нормальная менструация.

■Методы контрацепции (важно выяснить наличие внутриматочного контрацептива в полости матки).

■Характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные).

■При наличии болей — их локализация, иррадиация, длительность.

■Наличие повышения температуры тела, ознобы.

■Наличие тошноты, рвоты, метеоризма.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре обращают внимание на следующие признаки.

■Сведения общего характера (манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и мимика при боли, цвет кожи и слизистых оболочек).

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 599

■Признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желёз, пигментация сосков, выделение молозива.

■Обложенный сухой язык (воспалительные заболевания половых органов, аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит).

■Частота дыхания (может быть более 20 в минуту при перитоните, острой кровопотере).

■Тахикардия (всегда присутствует при «остром животе» любого происхождения; сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую кровопотерю).

■Измерение АД.

При синдроме «острого живота» артериальной гипертензии не отмечают.

Артериальная гипотензия бывает обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере при разрыве маточной трубы, разрыве кисты (кистомы), апоплексии яичника.

■Живот при осмотре увеличен в объёме при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий возникает при всех причинах «острого живота».

■Пальпация живота.

При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щёткина–Блюмберга.

При кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезёнки) выявляют симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).

При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо.

При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны.

■Перкуссия живота — при внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците отмечают притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене положения тела.

■При внематочной беременности величина матки меньше срока предполагаемой беременности, а также отмечают боли при смещении шейки матки и односторонний аднекстумор (опухолевидное образование в области придатков матки, выявляемое при гинекологическом иссле-

довании).

Инструментальные исследования. Измерение АД.

Лечение

Показания к госпитализации. Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный стационар.

Рекомендации для оставленных дома больных. Всех больных госпитализируют.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Введение обезболивающих ЛС.