озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

680 ■ Глава 17

Рис. 17-1. Алгоритм клинической диагностики острых пневмоний.

Лечение

Антибиотики. Стартовую терапию пневмонии начинают незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжёлых больных допустимо отложить начало лечения (при возможности быстро провести рентгенографию!). Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии зависит от предполагаемой формы заболевания и возраста больного (табл. 17-18).

Таблица 17-18. Выбор стартового лекарственного средства при внебольничной пневмонии

Возраст, форма	Этиология	Стартовое лекарст-	Альтернатива
		венное средство
1–6 мес	E. coli, другие	Внутрь, в/в, в/м:	В/в, в/м:
типичная (с	энтеробактерии,	амоксициллин	цефалоспорины
инфильтративной	стафилококк,	+ клавулановая	2–3-го поколений,
или очаговой	реже пневмококк	кислота или	ванкомицин
тенью)	и H. influenzae	ампициллин +	или меропенем
	типа b	оксациллин	(меронем♠)

Неотложные состояния в педиатрии ■ 681

Окончание табл. 17-18

1–6 мес	Chlamydia	Внутрь макролид:	Внутрь: ко-
атипичная (с	trachomatis, реже	азитромицин,	тримоксазол
диффузными	пневмоцисты,	или мидекамицин
изменениями)	Mycoplasma	(макропен♠), или
	hominis,	джозамицин, или
	Ureaplasma	спирамицин
	urealyticum
6 мес – 15 лет	Пневмококк	Амоксициллин	Внутрь:
типичная	(+H. influenzae	или азитромицин	амоксициллин
неосложнённая	бескапсульный)	или другой	+ клавулановая
(гомогенная		макролид (при	кислота или
тень на		непереносимости	цефуроксим
рентгенограмме)		лактамов)	в/м, в/в:
			цефазолин или
			цефуроксим
6 мес – 15 лет	Mycoplasma	Внутрь:	Внутрь:
атипичная	pneumoniae,	азитромицин или	доксициклин (дети
(негомогенная	Chlamydia	другой макролид	старше 8 лет)
тень)	pneumoniae
6 мес – 15 лет	Пневмококк,	В/м, в/в:	В/в, в/м:
осложнённая	у детей до 5 лет	ампициллин или	цефалоспорин
(плеврит,	H. influenzae	цефазолин;	3-го поколения
деструкция)	типа b,	до 5 лет: амокси-	или ванкомицин
	редко	циллин + клавула-
	стрептококк	новая кислота или
		цефуроксим

■При неосложнённых формах назначают пероральные антибиотики. При обеспечении нормального ухода и наблюдения за ребёнком он может быть оставлен дома.

■Детей первых 6 месяцев жизни с типичными пневмониями с высокой температурой тела лечат в стационаре. Стартовые ЛС должны подав-

лять как стафилококки, так и кишечную флору; при тяжёлых формах допустимо начинать лечение с цефтриаксона.

Для лечения атипичных пневмоний применяют макролиды или азалид азитромицин (например, сумамед♠). При хороших условиях нетяжёлых больных (одышка менее 70 в минуту) можно лечить на дому.

■У детей от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжёлых пневмоний можно проводить амбулаторно пероральными препаратами, но при тяжёлой форме обязательна госпитализация.

Комбинации антибиотиков (например, цефазолина с гентамицином), расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложнённых формах и неясной этиологии.

Макролиды или азалид азитромицин назначают при подозрении на атипичную пневмонию (хламидийную, микоплазменную), допустима их комбинация с пенициллинами при неясном диагнозе.

682 ■ Глава 17

■У детей 6 от до 15 лет нетяжёлые пневмонии лечат на дому пероральными препаратами: ■ пенициллинами при типичной пневмонии; ■ макро-

лидами при атипичной формах; ■ допустима их комбинация при неясной этиологии.

При осложнённой пневмонии госпитализация обязательна, стартовый антибиотик вводят парентерально.

Другие неотложные мероприятия. Помимо антибиотиков, при пневмонии важно соблюдение питьевого режима (1 л/сут и более), при необходимости гидратацию проводят перорально. При инфузии кристаллоидов более 50–80 мл/кг/сут возникает риск отёка лёгких. При дыхательной недостаточности обычно достаточно ингаляции кислорода. При нарушении микроциркуляции (мраморность кожи, холодные конечности при высокой температуре тела), которая часто сочетается с ДВС-синдромом, назначают гепарин♠ (в/в капельно или п/к; 50–100 ЕД/кг каждые 6 ч) и инфузии реополиглюкина♠ (15–20 мл/кг/сут).

Инфекционно-токсический шок требует введения вазотонических средств: эпинефрина (адреналина♠) или фенилэфрина (мезатона♠), высоких доз глюкокортикоидов, борьбы с ДВС-синдромом.

Другие мероприятия. Витамины вводят детям с неправильным питанием до болезни. Рекомендации к широкому назначению при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии: иммуномодуляторов, «дезинтоксикационных», «стимулирующих», «общеукрепляющих», вливаний плазмы, гамма-глобулина и т.д., как правило, не основаны на строгих доказательствах. Они не улучшают исход пневмонии, лишь удорожая лечение и создавая риск осложнений. Введение белковых препаратов оправдано при гипопротеинемии, препаратов крови — при падении концентрации гемоглобина менее 50 г/л, железа — при сохранении анемии в периоде реконвалесценции.

ОТИТ СРЕДНИЙ

Воспаление среднего уха — самое частое бактериальное заболевание детей — вызывают пневмококки, гемолитические стрептококки, гемофильная палочка, реже стафилококки, обычно на фоне ОРВИ. В России эти возбудители обычно чувствительны к антибиотикам, но при повторных отитах часто устойчивы к препаратам первого выбора.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы: «беспричинное» повышение температуры, боли в ухе, отказ от еды, при нагноении — перфорация барабанной перепонки с гноетечением. Опасно развитие антрита, мастоидита (припухание за ушной раковиной), отогенного менингита. Диагноз подтверждают отоскопией.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Катаральный отит лечат на дому, госпитализация показана при наличии токсикоза, осложнений.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 683

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■Влажный компресс. Рекомендуется возвышенное положение для улучшения оттока и тепло — влажный компресс на уши. Накладывают, обходя ушную раковину, смоченную водой марлю в 6 слоёв и плёнку сверху, поверх — слой ваты и бинтование.

■Антибиотики для лечения различных форм отита и синусита представлены в табл. 17-17. Препарат выбора — амоксициллин (100 мг/кг/сут в 2–3 приёма). Детям старше 2 лет антибиотик вводят в течение 7 дней, детям до 2 лет — 7–10 дней.

■Парацентез. При признаках гнойного отита (температура, интоксикация, выбухание барабанной перепонки) проводят парацентез.

■Капли в ухо. Антибиотики при целой барабанной перепонке эффекта не дают, эффект глюкокортикоидов также сомнителен. При наличии перфорации капли в ухо применять опасно. Для обезболивания применяют капли с лидокаином — отипакс♠.

Таблица 17-19. Антибиотики при отите и синусите

Форма	Возбудители	Стартовые препараты	Замена при неэф-
			фективности
Отит средний	Streptococcus	Амоксициллин	Амоксициллин
острый1	pneumoniae	Феноксиметил-	+ клавулановая
	Haemophilus	пенициллин	кислота
	influenzae	Азитромицин2, 4	Цефуроксим
Синусит	H. influenzae,	Амоксициллин	Цефтриаксон
острый	S. pneumoniae	Азитромицин
негнойный1		Доксициклин3, 4
Синусит	Staphylococcus	Доксициклин или	Линкомицин или
гнойный	aureus,	цефазолин +	ванкомицин
	S. pneumoniae	гентамицин
		амоксициллин
		+ клавулановая
		кислота в/в
Отит, синусит:	S. aureus,	Амоксициллин	Лечение по
рецидив и у	H. influenzae	+ клавулановая	чувствительности
леченых ранее	Moraxella	кислота	микрофлоры
детей	(Branhamella)	Цефуроксим
	catarrhalis	Цефтриаксон

1 Не получали антибиотики в течение 2–3 мес до настоящего заболевания. 2 Курс азитромицина 1 раз в дозе 30 мг/кг одобрен в США в 2000 г.

3 Старше 8 лет.

4 При аллергии к пенициллинам.

684 ■ Глава 17

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ

Статья «Бронхиальная астма» находится в разделе 4 «Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания»

Бронхиальная астма у детей развивается на основе хронического аллергического воспаления бронхов и их гиперреактивности. Характеризуется периодически возникающими приступами затруднённого дыхания или удушья в результате распространённой бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отёком стенки бронха. Бронхиальная астма, особенно в грудном и раннем возрасте — не единственное заболевание, сопровождаемое периодически возникающими приступами обструкции. Международный консенсус не отождествляет рецидивирующий обструктивный бронхит с бронхиальной астмой, хотя и признаёт, что в ряде случаев так протёкает дебют бронхиальной астмы. В отличие от бронхита при бронхиальной астме обострения имеют характер приступа и развиваются (хотя бы в части случаев) в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

■Развитие астматического приступа связано с действием причинных ингаляционных аллергенов, но у детей первого года жизни лекарственные

ипищевые аллергены играют не меньшую роль. Основные бытовые

ипыльцевые аллергены: ■ клещи рода Dermatophagoides; ■ эпидермис кошек, собак, хомяков; ■ шерсть, перо, слюна млекопитающих и

птиц; ■ хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм (дафнии);

■в сырых помещениях — споры грибов; ■ в конце марта–мае — пыльца деревьев (ольха, берёза, лещина, ива, дуб, тополь); ■ в летние месяцы — пыльца злаковых (тимофеевка, ежа, костёр, пшеница, рожь);

■в августе–сентябре — сорные травы (амброзия, лебеда, крапива, полынь).

■У половины больных сенсибилизация поливалентна. Антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды, витаминные препараты могут вызвать приступ как во время лечения ими, так и при попадании их в окружающую среду (при производстве) или продукты питания (использование в животноводстве).

■Ацетилсалициловая кислота (например, аспирин♠) и другие НПВС могут вызывать приступы «аспириновой» астмы, что связано не с сенсибилизацией, а с нарушением синтеза простагландинов.

■Способствовать развитию бронхиальной астмы могут: ■ метеорологические факторы; ■ поллютанты (табачный дым, промышленные выбросы); ■ вирусные инфекции (респираторно-синцитиальные, рино- и другие вирусы), повышающие гиперреактивность бронхов.

■Желудочно-пищеводный рефлюкс нередко вызывает обструктивные нарушения; рефлюкс выявляют у многих больных бронхиальной астмой. Частым стимулом, вызывающим бронхоспазм и приступы удушья, оказывается физическая нагрузка. Вызвать приступ может и психологический стресс.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 685

Диагностика

Критерии диагноза бронхиальной астмы:

■приступы удушья;

■астматический статус;

■астматический бронхит;

■приступы спастического кашля (часто ночного).

Позитивный аллергологический анамнез: отягощённая наследственность, проявления атопии в прошлом, непереносимость пищевых продуктов, ЛС, положительные кожные пробы в прошлом повышают вероятность диагноза бронхиальной астмы у ребёнка.

Симптоматика приступа бронхиальной астмы складывается из обструкции бронхов (удлинённый выдох и свистящие сухие хрипы, ортопноэ) и признаков, характеризующих степень дыхательной недостаточности.

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» М., 1997). Используемый ниже показатель объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) — объём воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из лёгких в течение 1-й секунды выдоха после глубокого вдоха. Нормальное значение ОФВ1=75% ЖЕЛ (жизненной ёмкости лёгких).

■Лёгкий приступ бронхиальной астмы.

Физическая активность сохранена.

Речь сохранена.

Состояние сознания: иногда возбуждение.

Дыхание учащено.

Участие вспомогательных мышц нерезкое.

Свистящее дыхание: в конце выдоха.

Пульс учащен.

ОФВ1 >80% нормы.

pаО2 — норма.

pаСО2 <45 мм рт.ст.

■Среднетяжёлый приступ бронхиальной астмы.

Физическая активность ограничена.

Речь: отдельные фразы.

Состояние сознания: возбуждение.

Дыхание: экспираторная одышка.

Участие вспомогательных мышц выражено.

Свистящее дыхание: выражено.

Пульс учащен.

ОФВ1 50–80% нормы.

pаО2 >60 мм рт.ст.

pаСО2 <45 мм рт.ст.

■Тяжёлый приступ бронхиальной астмы.

Физическая активность затруднена.

Речь затруднена.

Состояние сознания: возбуждение, испуг.

ЧДД >40 в минуту.

686 ■ Глава 17

Участие вспомогательных мышц выражено резко.Свистящее дыхание: резкое.

Пульс >120 в минуту.ОФВ1 33–50% нормы.pаО2 <60 мм рт.ст.

pаСО2 >45 мм рт.ст. ■ Астматический статус.

Физическая активность отсутствует.Речь отсутствует.

Состояние сознания: спутанность, кома.Дыхание: тахиили брадипноэ.

Участие вспомогательных мышц: парадоксальное дыхание.«Немое лёгкое».

Тахиили брадикардия.ОФВ1 <33% нормы.

Степень тяжести бронхиальной астмы. В детском возрасте часто наблюдают атопическую форму бронхиальной астмы. Признаки, характеризующие степень тяжести бронхиальной астмы, представлены в табл. 17-20. Наиболее тяжело протёкает астматический статус, при котором обструкция связана не только и не столько с бронхоспазмом, сколько с гиперсекрецией слизи и экссудата. Богатый белком экссудат заполняет мелкие бронхи и часто формирует их слепки. Соответственно дыхательные шумы исчезают, создавая картину «немого лёгкого». Такое состояние чревато остановкой дыхания.

Таблица 17-20. Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей*

Признаки	Лёгкая	Среднетяжёлая	Тяжёлая
Частота	<1 в месяц	3–4 в месяц	>1 в неделю
приступов
Характер	Лёгкий	Среднетяжёлый,	Тяжёлый или
приступа		с нарушениями	астматический
		ФВД**	статус
Ночные	Редкие или нет	2–3 раза в неделю	Почти ежедневно
приступы
Физическая	Нормальная	Снижена	Резко снижена
активность
Колебания	<20% в сутки	20–30% в сутки	>30% в сутки
ПСВ***
Характер	Без симптомов,	Неполная:	С дыхательной
ремиссии	норма ФВД**	клинически и по	недостаточностью
		показателям ФВД**
Ремиссия	3 и более месяца	2–3 мес	1–2 мес
Физическое	Не нарушено	Не нарушено	Отставание
развитие

Неотложные состояния в педиатрии ■ 687

Окончание табл. 17-20

Способ	Спонтанно или	Бронхолитики	В/в, в/м
купирования	одной дозой	в ингаляциях,	бронхолитики +
приступов	бронхолитика	в/в, в/м, иногда	глюкокортикоиды
		ингаляционные
		глюкокортикоиды

* Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». — М., 1997. Рекомендации Британского торакального общества // РМЖ. — 1999. — № 5.

**ФВД — функция внешнего дыхания.

***ПСВ — пиковая скорость выдоха.

Лечение

Оценить соответствие проводимого ребёнку базисного лечения степени тяжести бронхиальной астмы позволяет табл. 17-21.

Таблица 17-21. Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы у детей*

Ступень 1		Ступень 2		Ступень 3
Лёгкая		Среднетяжёлая		Тяжёлая
Базисная терапия, направленная на предупреждение приступа
Стабилизаторы		Стабилизаторы мембран		Ингаляционные
мембран тучных		тучных клеток, при малой		глюкокортикоиды — высокие
клеток		эффективности в течение		дозы. При неполном
		6–8 нед — средние		контроле повысить их
		дозы ингаляционных		дозу или + пероральные
		глюкокортикоидов		глюкокортикоиды (1–2 нед)
		Пролонгированные: теофиллины или
		β2-адреноагонисты
Симптоматическое лечение (для быстрого купирования симптомов)
Эпизодически:		β2-адреноагонисты до 4 раз в сутки
β2-адреноагонисты		и (или)
и (или) ипратропия		ипратропия бромид
бромид или		или
аминофиллин 5 мг/кг		аминофиллин в разовой дозе 5 мг/кг

* Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». — М., 1997.

Алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы показан на рис. 17-2. В условиях скорой помощи препаратами выбора являются β2-адреноаго-

нисты, предпочтительно в форме ингаляций через небулайзер.

■Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела или

■Сальбутамол в виде: ■ дозированного аэрозоля по 1–2 дозы 3–4 раза

всутки или ■ ингаляций через небулайзер по 1,25–2,5 мг 3–4 раза в сутки или ■ внутрь в дозе 3–8 мг/сут или

688 ■ Глава 17

Рис. 17-2. Алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы.

■ Фенотерол: ■ дозированный аэрозоль (например, беротёк Н♠) 2 дозы (200 мкг), повторно 1 доза (100 мкг) через 5 мин или ■ беротёк♠ — раствор для ингаляций через небулайзер 1 мг/мл фенотерола: детям до 6 лет 50 мкг/кг (10 капель соответствуют 0,5 мл), детям 6–14 лет — до 1,0 мл (20 капель), 3–4 раза в день или

■Фенотерол + ипратропия бромид: ■ дозированный аэрозоль (беродуал♠:

в1 дозе 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропия бромида) по 1–2 ингаляции 2–3 раза в сутки; ■ беродуал♠ — раствор для ингаляций через небулайзер (в 1 мл 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия броми-

да): детям до 6 лет до 50 мкг/кг фенотерола (10 капель соответствуют 0,5 мл) на приём, детям 6–12 лет — 10–40 капель на приём 3 раза в день.

Если ребёнок применяет дозированные аэрозоли, их лучше вводить через спейсер по 1–2 дозы каждые 20 мин в течение 1 часа.

При отсутствии небулайзера β2-адреноагонист можно вводить в/м, при нетяжёлых приступах — внутрь.

Добавление ипратропия бромида [атровент♠ — 20 мкг/доза, беродуал♠ (МНН: фенотерол + ипратропия бромид)] повышает эффективность лечения.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 689

Лечившиеся ранее по поводу астматического статуса дети должны получить дозу глюкокортикоида (дексаметазон в/м) в начале даже

нетяжёлого приступа или, по крайней мере, при отсутствии эффекта от первой дозы β2-адреноагониста.

■При нетяжёлых приступах, снимаемых β2-адреноагонистами, госпитализация не показана. По окончании приступа глюкокортикоиды отменяют сразу, так как кратковременное их введение не влияет на функции

надпочечников. Дальнейшее лечение на фоне базисной терапии, определяемой по степени тяжести бронхиальной астмы, проводят β2-адре- ноагонистами. Интенсивность лечения зависит от стойкости симптоматики.

Вместо β2-адреноагонистов допустимо применение эуфиллина♠ (МНН: аминофиллин) внутрь в разовой дозе 4–5 мг/кг (максимально) при 3– 4 приёмах в сутки. Эуфиллин♠ часто даёт побочные реакции, поэтому необходимо тщательное наблюдение.

■При тяжёлом приступе и астматическом статусе показана госпитализация. На догоспитальном этапе на фоне оксигенации и гидратации по показаниям (в/в со смесью равных частей 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы 10–20 мл/кг в течение 3–5 ч) вводят:

β2-адреноагонисты каждые 20 мин;

глюкокортикоиды в/в или в/м в высоких дозах (табл. 17-22);

фторированные глюкокортикоиды (дексаметазон) и гидрокортизон часто более эффективны, чем преднизолон.

Таблица 17-22. Глюкокортикоидные препараты

Препарат	Доза внутрь	Доза парентерально
Гидрокортизон	5 мг/(кг×сут)	в/м 25мг/(кг×сут)
Преднизолон	1–2 мг/(кг×сут)	в/м, в/в 5–10 мг/(кг×сут)
Триамцинолон	0,5–1,0 мг/(кг×сут)
Метилпреднизолон	2–4 мг/(кг×сут)	При шоке в/в до 30 мг/кг
		на одно введение
Дексаметазон	0,1–0,2 мг/(кг×сут)	в/м, в/в 0,5–
		1,0 мг/(кг×сут)

При отсутствии от этой терапии в течение часа эффекта вводят эуфиллин♠ в/в: ■ начальная доза 5 мг/кг за первые 30 мин инфузии; ■ далее по 1 мг/кг/ч капельно или дробно каждые 4–6 ч.

Во время приступа, особенно тяжёлого, следует избегать седативных средств, а также муколитиков (ацетилцистеин), которые могут усилить обструкцию. Антибиотики назначают только при наличии явного очага бактериальной инфекции.

Контроль за лечением приступа бронхиальной астмы осуществляют по степени выраженности объективных признаков (диспноэ, участие вспомогательных мышц, выраженность дыхательных шумов, пневмотахометрия, при тяжёлых приступах — газовый состав крови).