озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

690■ Глава 17

Важно разъяснить родителям нецелесообразность и опасность применения неэффективных препаратов [но-шпа♠ (МНН: дротаверин), папаверин, бронхолитин♠ (глауцин + эфедрин + базиликовое масло)], что препятствуют эффективному лечению. Популярная фитотерапия (лекарственные травы) может быть опасной при пыльцевой сенсибилизации. Немедикаментозные методы лечения: дыхательные приёмы, физиотерапия, акупунктура, спелеотерапия, — можно использовать, но не как самостоятельные, а только как вспомогательные методы на фоне базисной терапии. Снятие лёгкого приступа с помощью некоторых из них возможно, но вряд ли целесообразно при наличии простых и безопасных современных препаратов, действующих быстрее и надёжнее.

ЭКСИКОЗ

Развитие дегидратации (эксикоза) сопровождается, помимо нарушений водно-электролитного обмена, изменениями кислотно-щёлочного баланса и расстройствами микроциркуляции, обусловливающими токсикоз. Наиболее частой их причиной служат острые кишечные инфекции (сальмонеллёз, ротавирусная, инфекция, вызванная E. coli), при которых из-за потери жидкости и солей с фекалиями и рвотными массами организм ребёнка быстро обезвоживается, развивается снижение ОЦК вплоть до симптомов гиповолемического шока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации, что и определяют тактику регидратации.

■Изотонический тип: потеря воды пропорциональна потерям солей, концентрация калия и натрия в крови нормальная. При потере массы тела до 5% диурез сохранён, нарушения гемодинамики и метаболический ацидоз компенсированы.

■Гипертонический тип (концентрация натрия в крови превышает 150 ммоль/л) сопровождается потерей внутриклеточной жидкости. При нём отмечают пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек, алый съёженный язык, жажду, гемодинамические нарушения.

■Гипотонический тип (концентрация натрия в крови ниже 130 ммоль/л) обычно развивается при длительном поносе. При этом типе эксикоза чаще наступает шок. Больные жалуются на резкую слабость, отказываются от питья. Отмечают рвоту, холодную липкую кожу, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, выраженные гемодинамические нарушения, декомпенсированный метаболический ацидоз, снижение диуреза, нарушения ЦНС. Развивается снижение объ-

ёма внеклеточной жидкости. Потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и возникновению внутриклеточного отёка.

Степень эксикоза определяют на основании признаков, перечисленных в табл. 17-23.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 691

Таблица 17-23. Оценка степени обезвоживания

Признак	Лёгкая	Среднетяжёлая	Тяжёлая
	степень (I)	степень (II)	степень (III)
Потеря массы	4–5%	6–9%	10% и более
тела
Дефицит воды	40–50 мл/кг	60–90 мл/кг массы	100–110 мл/кг
	массы тела	тела	массы тела
Общее состояние	Ребёнок	Ребёнок беспокоен	Ребёнок сонлив,
	беспокоен	или сонлив,	вял, кожные
		раздражается при	покровы холодные
		прикосновении	и влажные,
			акроцианоз, кома
Жажда	Пьёт жадно	Пьёт жадно	Не пьёт
Родничок	Не изменен	Слёгка западает	Втянут
Глазные яблоки	Не изменены	Мягкие	Сильно запавшие
Слизистая	Влажная	Суховата	Очень сухая
оболочка рта
Складка кожи	Исчезает сразу	Исчезает медленно	Расправляется
			более чем через
			2 с
Пульс	Нормальный	Быстрый, слабый	Едва ощутимый
Тоны сердца	Громкие	Приглушены	Глухие
Артериальное	Нормальное	Имеет тенденцию к	Менее 90 мм рт.ст.
давление		снижению
Диурез	Сохранен	Снижен	Нет (менее
			10 мл/кг массы
			тела в сутки)

Чаще развивается изотонический эксикоз: потери натрия при этом типе обезвоживания вычисляют путём умножения дефицита воды на нормальную концентрацию натрия (140 ммоль/л). Снижение уровня калия в крови на 1 ммоль/л указывает на потерю 5–10% общего количества калия в организме. При эксикозе I и II степени применяют пероральную регидратацию, при III степени внутривенную регидратацию.

Потребность ребёнка в воде и солях

■На 1 кг массы тела потребности в воде с возрастом снижаются (табл. 17-24), при повышении температуры, выраженной одышке потребности повышаются на 20–40%.

Таблица 17-24. Потребности ребёнка в воде

Возраст	Объём воды, мл/кг массы тела в сутки
1 день	90
10 дней	135

692 ■ Глава 17

Окончание табл. 17-24

3 мес	150
6 мес	140
9 мес	130
1 год	125
4 года	105
7 лет	95
11 лет	75
14 лет	55

У новорождённого доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше).

Доля внутриклеточной воды во всех возрастах составляет около 40% массы тела, объём плазмы — 4,5–5%, объём интерстициальной жидкости у новорождённого — 35%, в возрасте 1 года — 25%. Два последних объёма в сумме составляют внеклеточную воду (40% у новорождённого и около 30% в возрасте 1 года и старше).

■Основные ионы внеклеточной жидкости — натрий (140–150 ммоль/л) и хлор (95–105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости — калий и фосфаты. Потребность в ионах натрия у ребёнка составляет 2,5–3 ммоль/кг массы тела, в ионах калия — 2 ммоль/кг массы тела. Эти количества должны включаться вместе с 5% р-ром глюкозы в состав регидратационных растворов. Суточная потребность в кальции (1 г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6–12 мес — 550 мг, старше 1 года — 800 мг.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, применяемые при эксикозе, приведены в табл. 17-25.

Таблица 17-25. Лекарственные средства, применяемые при эксикозе

Характер мероприятий	Лекарственное средство, доза, способ применения
Промывание желудка	0,9% р-р натрия хлорида или 2% р-р натрия
	гидрокарбоната в объёме в возрасте до 1 года
	10 мл/месяц жизни, до 3 лет —1,5–2 л
Гидратация	5–10% р-ры декстрозы (глюкозы♠), 0,9% р-р натрия
	хлорида, растворы калия хлорида, коллоидные
	растворы в/в или внутрь
Коррекция ацидоза	4% р-р натрия гидрокарбоната

Неотложные состояния в педиатрии ■ 693

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■Промывание желудка проводят при признаках гастроэнтерита (повторная рвота).

■Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе I–II степени. В 2001 г. ВОЗ рекомендовала снизить осмолярность стандартных глюкозо-солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путём снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л). Глюкозо-солевые растворы вводят в начальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-соле- вым растворам воду, чай). При отказе от питья глюкозо-солевые растворы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Объём жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диарее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы.

Начальная фаза регидратации: в первые 4–6 ч с целью ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчёта 50 мл/кг массы тела при I степени и 80–100 мл/кг массы тела при II степени эксикоза. Жидкость вводят дробно, по 0,5–1 чайной ложке каждые 10 мин.

Основная фаза регидратации: в последующие 18–20 ч вводят остаток расчётного суточного объёма (с учётом жидкой пищи) в виде глюко- зо-солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 — при рвоте, 1:2 — при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объёмы раствора соответственно уменьшают.

■Парентеральная регидратация показана при неэффективности пероральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соотношении 1:1, при эксикозе III степени — 4:1.

Объём вводимой жидкости в 1-е сутки определяют по формуле: суточная потребность в воде + патологические потери + дефицит жидкости. Суточную потребность в воде определяют по табл. 20 или, упрощено: для детей с массой до 10 кг — 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше массы 10 кг. Патологические потери включают неучтённые потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ (10 мл/кг массы тела в сутки на каждые 10 дыхательных движений в минуту больше возрастной нормы), повышенной температуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °С).

Качественный состав регидратационных растворов зависит от типа эксикоза (табл. 17-26). Основной инфузионный раствор: при гипертоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы, при гипотоническом — 10%. Коллоидные растворы должны составлять 25% объёма вводимой жидкости (10–20 мл/кг

694 ■ Глава 17

массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы калия хлорида: 100 мл 1% р-ра содержит 13,4 ммоль калия, 1 мл 7,5% раствора — 1 ммоль калия).

Таблица 17-26. Соотношения объёмов растворов декстрозы и солевых растворов

Возраст	Гипертонический тип	Изотонический тип	Гипотонический тип
	эксикоза	эксикоза	эксикоза
0–6 мес	4(3) объёма раствора	2 объёма раствора	2 объёма раствора
	декстрозы, 1 объём	декстрозы, 1 объём	декстрозы, 1 объём
	солевых растворов	солевых растворов	солевых растворов
6–12 мес	4(3) объёма раствора	2 объёма раствора	2 объёма раствора
	декстрозы, 1 объём	декстрозы, 1 объём	декстрозы, 1 объём
	солевых растворов	солевых растворов	солевых растворов
Старше	2(3) объёма раствора	1 объём раствора	1 объём раствора
1 года	декстрозы, 1 объём	декстрозы, 1 объём	декстрозы, 2 объёма
	солевых растворов	солевых растворов	солевых растворов

Начальная фаза: быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости необходимо для предотвращения гиповолемического шока. При отсутствии данных о типе эксикоза, а также в случаях шока при травме, острой кровопотере в экстренных ситуациях достаточно введения смеси 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы в дозе 20– 30 мл/кг массы тела в течение 1 ч, при необходимости повторно (лучше — с 10 мл/кг массы тела плазмы или высокомолекулярного раствора).

Основная фаза — восстановление объёма жидкости с учётом её потерь. При эксикозе II–III степени за первые 6 ч вводят 50% объёма, за следующие 6 ч — 25%, за последующие 12 ч — 25%. При гиповолемическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчётного объёма, с 9-го по 24-й час — остальной рассчитанный объём жидкости.

При изотоническом типе эксикоза за 20–24 ч возмещают 65% дефицита воды и натрия (включая объёмы начальной фазы) 0,9% р-ром хлорида натрия и 5% р-ром глюкозы. Дефицит калия возмещают за 3–4 сут. При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потерю ионов натрия возмещают за 2–3 сут, не назначая гипотонических растворов. Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчитывают на основании следующей формулы:

(135 — [натрий в крови]) × 0,6 × масса тела (в кг).

При гипернатриемии из-за возможности развития судорог снижение концентрации натрия в крови проводят на 10–12 ммоль/л/сут. В виду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объём жидкости следует уменьшить на 25%. При введении 5% р-ра глюкозы в дозе 60–80 мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 20–25 ммоль/л.

Заключительная фаза регидратации — перевод на энтеральный приём жидкостей.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 695

■Коррекцию ацидоза проводят из расчёта: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) × ВЕ (избыток оснований)] 2.

■Контроль эффективности инфузионной терапии: стабилизация АД, положительное центральное венозное давление, адекватный диурез, устранение ацидоза.

■Показана госпитализация в инфекционное или реанимационное отделение.

РЕГУРГИТАЦИЯ И РВОТА У ДЕТЕЙ

Рвота — опорожнение желудка через рот, осуществляемое благодаря антиперистальтике пищевода и сопровождающееся двигательным беспокойством и активными движениями, а также дистрессом. Рвоте часто предшествует тошнота, проявляющаяся у маленьких детей беспокойством. Срыгивание (регургитация) — частое непроизвольное без активных движений отрыгивание небольшого (10–30 мл) количества желудочного содержимого у грудных детей, не сопровождающееся, в отличие от рвоты, дистрессом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Рвота — симптом, прежде всего свидетельствующий о поражении органов, расположенных в брюшной полости, но нередко наблюдаемый при общей интоксикации, менингите, мигрени, болезнях обмена, реакциях на приём ЛС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Большинство грудных детей срыгивает небольшие количества пищи, чаще вскоре после еды, и обычно это связано с перееданием или заглатыванием воздуха во время еды, который отрыгивается, увлекая небольшое количество пищи. Причиной регургитации бывает рефлюкс, обычно на почве незрелости нижнего сфинктера пищевода. К возрасту 1–1,5 года рефлюкс прекращается. Примесь крови бывает чаще за счёт кровотечения из сосков матери.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■Пилоростеноз, обусловленный гипертрофией мышцы привратника. Характерны упорные обильные срыгивания («рвота фонтаном») у ребёнка первых 2–3 мес жизни. В пользу пилоростеноза свидетельствуют следующие признаки.

Начало срыгиваний вскоре после рождения.

Учащение и нарастание объёма срыгивания.

Постоянная примесь зелени (желчи) в излившихся массах.

Остановка в увеличении массы тела или потеря её.

■Ахалазия (сужение кардии): срыгивается пища, задерживающаяся в пищеводе, которая не имеет кислого запаха.

■Рвота при отравлениях. Подозревать отравление следует при рвоте у ребёнка без видимой причины.

Рвота при отравлении мухомором возникает в промежутке между 30 мин и 2 ч, при отравлении бледной поганкой — через 6–24 ч.

696■ Глава 17

Рвота также может быть первым симптомом при отравлении ЛС: препаратами железа, психотропными средствами, ртутными соединениями.

–При отравлении парацетамолом (развивается при введении повторных доз с целью добиться нормализации температуры) возникает рвота с болями в животе, повторяющаяся в течение суток. После этого состояние может улучшиться, однако уже через 2 сут развивается поражение печени (иногда очень серьёзное).

–При отравлении ацетилсалициловой кислотой возможна передозировка, но чаще развивается (при гриппе, ОРВИ, ветрянке) синдром Рея. Он также начинается со рвоты, но лишь через 5–7-е сутки после приёма ЛС.

–Тошноту и рвоту может вызвать передозировка ибупрофена, характерна рвота кровью или «кофейной гущей».

–Часто рвоту (и боли в животе) вызывает эуфиллин♠, который применяют при обструктивном бронхите и бронхиальной астме.

Рвота возникает у детей, выпивших керосин, растворители, кислоты

и щелочи. В этих случаях рвотные массы часто имеют соответствующий запах.

■Рвота при пищевых отравлениях — первый признак заболевания, часто группового. Рвота сопровождается тошнотой, болями в животе, температурой, поносом, интоксикацией. При ботулизме первый признак не рвота, а интоксикация, двоение в глазах, мышечная слабость и параличи. О тяжести состояния свидетельствуют следующие признаки.

Неукротимая рвота.

Присоединение поноса.

Признаки обезвоживания.

Нарушения сознания.

■Рвота при общих заболеваниях

При рвоте и головных болях, сопровождающихся повышенной температурой тела пациента и развивающихся внезапно, следует подозревать менингит или тяжёлую форму гриппа.

Рвота, сопровождающаяся температурой и поносом, особенно в зимнее время, позволяет заподозрить ротавирусную инфекцию.

Рвотой сопровождаются многие патологические процессы (например, объёмные образования) в головном мозгу, вызывающие повышение давления ликвора, мигрень.

■Циклическую (ацетонемическую) рвоту чаще наблюдают у детей в возрасте 2–7 лет, она бывает основным и обычно единственным симптомом заболевания неизвестной этиологии. Начавшись на фоне острого респираторного заболевания или пищевой погрешности, рвота повторяется часто (до 10 и более раз в сутки). Она провоцируется попыткой накормить или напоить ребёнка, продолжается до тех пор, пока желудок полностью не опорожнится, возникая вновь после накопления в нём желудочного сока. Во время приступа рвоты ребёнок остаётся в сознании и других жалоб обычно не предъявляет. Однако у маленьких детей рвота может привести к обезвоживанию, создавая угрозу его здоровью. Весь эпизод продолжается 1–4 сут, после чего рвота проходит,

Неотложные состояния в педиатрии ■ 697

и ребёнок начинает есть, пить и вести себя как обычно. Характерным признаком для этого заболевания служит накопление в организме ацетона (ацетонемия), запах которого можно выявить в выдыхаемом больным воздухе. Ацетон лёгко обнаружить в моче с помощью индикатора.

■При хирургических болезнях рвота не связана с употреблением недоброкачественной пищи или отравлением; она обычно сопровождает острые боли в животе, его вздутие и болезненность. При кишечной непроходимости, инвагинации у маленьких детей рвота возникает не в самом начале болезни, так что при диагностике следует ориентироваться на другие симптомы острого живота. Рвота часто сопровождает аппендицит (особенно у маленьких детей), панкреатит,

почечную колику, но и здесь рвота не бывает главным признаком. С рвотой могут протёкать гепатит, нарушения оттока желчи при болезнях желчного пузыря и желчных путей, которые нередко сопровождаются примесью желчи к рвотным массам, ребёнок жалуется на их горький вкус.

Советы позвонившему. Необходимо следить за тем, чтобы не произошло аспирации рвотными массами.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Обязательные вопросы. Выясняют возможную связь рвоты с отравлением, инфекцией, в том числе кишечной (также у членов семьи).

Осмотр и физикальное обследование. Обращают внимание на состояние органов брюшной полости, зева, исследуют наличие менингеальных симптомов.

Лечение

Показания к госпитализации. Неукротимая рвота.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Неотложные состояния при сахарном диабете возникают при развитии:

■диабетической кетонемической комы;

■диабетической гиперосмолярной комы;

■диабетической лактатацидемической комы;

■гипогликемических состояний.

Особенности течения сахарного диабета у детей:

■сахарный диабет у детей всегда инсулинозависимый;

■течение сахарного диабета у детей носит лабильный характер.

Кгруппе риска развития сахарного диабета относятся дети, родившиеся

смассой тела более 4,5 кг, имеющие родителей или ближайших родственников с нарушениями углеводного обмена.

698 ■ Глава 17

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА

При впервые выявленном сахарном диабете от момента появления «больших симптомов» до развития диабетической кетонемической комы проходит несколько недель.

Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжёлого кетоацидоза, при этом диабетическая кетонемическая кома может развиться в течение одних суток.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■Стадия прекомы:

уровень сознания от оглушения до сопора;

кожа сухая, тёплая;

тургор тканей снижен незначительно;

слизистые суховаты;

дыхание частое;

запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

синусовая тахикардия;

АД чаще нормальное;

возможно появление синдрома «острого живота»;

гликемия обычно более 15 ммоль/л;

полиурия, глюкозурия, кетонурия (не менее +).

■Стадия комы:

больной без сознания (сопор переходит в кому);

кожа сухая, с мраморностью;

конечности холодные;

тургор тканей понижен, кожная складка расправляется плохо;

запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

как правило, шумное дыхание Куссмауля;

синусовая тахикардия;

артериальная гипотензия;

гликемия обычно более 20 ммоль/л;

олигоурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++ и более), при далеко зашедшем патологическом процессе — анурия;

признаки гипокалиемии на ЭКГ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальная диагностика проводится с:

■гипогликемией;

■«острым животом»;

■другими заболеваниями, при которых нарушается сознание (отравления, ЧМТ, нейроинфекции и другие).

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Встречается в 3–5% случаев при сахарном диабете.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 699

Провоцирующие факторы:

■лихорадочные состояния;

■избыточное введение глюкозы;

■применение глюкокортикоидов, диуретиков;

■состояния, сопровождающиеся дегидратацией;

■оперативные вмешательства.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Развитие диабетической гиперосмолярной комы более быстрое, чем кетонемической (несколько дней).

Для диабетической гиперосмолярной комы характерны:

■ранние неврологические расстройства (гипертонус мышц, нистагм, слабоположительные менингеальные знаки), могут быть судороги;

■гипертермия;

■выраженные признаки дегидратации;

■синусовая тахикардия;

■артериальная гипотензия;

■гипергликемия более 40 ммоль/л;

■олигоурия вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом воздухе не харак-

терны.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальную диагностику проводят с диабетической кетонемической комой. Она основана только на отсутствии при диабетической гиперосмолярной коме принаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипергликемии. Наличие неврологической симптоматики может приводить к ошибочному диагнозу органической патологии ЦНС.

ГИПЕРЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Встречается в 5–8% случаев при сахарном диабете. Предрасполагающими факторами являются:

■гипоксия любого генеза (сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, шок, кровотечение, чрезмерная физическая нагрузка, интоксикация);

■приём больших доз бигуанидов;

■тяжёлые сопутствующие заболевания печени, почек, сердца, лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Кома развивается остро, в течение нескольких часов. Наступлению комы предшествует боль в мышцах, загрудинная боль, тошнота, рвота, диарея, тахипноэ. По мере углубления ацидоза нарушается сознание, перед развитием сопора возможно возбуждение. Кожные покровы бледные с мраморностью, холодные, дегидратация не выражена. Развиваются дыхание