озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

670■ Глава 17

Коррекция гипогликемии.

Нормализация температуры тела (согревание больного или введение антипиретических ЛС).

Госпитализация в реанимационное отделение.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия гипергликемической кетоацидотической диабетической комы представлена в табл. 17-15.

Таблица 17-15. Лекарственные средства, применяемые при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме

Характер мероприятий	Лекарственное средство, доза, способ применения
Регидратация	0,9% р-р натрия хлорида в/в в дозе 20 мл/кг
	массы тела с добавлением 50–200 мг
	кокарбоксилазы, 250 мг аскорбиновой кислоты
Инсулинотерапия	Инсулин растворимый короткого действия в/в
	струйно в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела
Коррекция дефицита калия	Калия хлорид в/в капельно в дозе 2 ммоль/кг
	массы тела
Коррекция метаболического	Клизма с теплыми 200–300 мл 4% р-ра натрия
ацидоза	гидрокарбоната
	При уровне рН крови ниже 7,0 4% р-р натрия
	гидрокарбоната в/в капельно в дозе 2,5–4 мл/кг
	массы тела

Лекарственная терапия гиперосмолярной некетоацидотической диабетической комы представлена в табл. 17-16.

Таблица 17-16. Лекарственные средства, применяемые при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме

Характер мероприятий	Лекарственное средство, доза, способ применения
Регидратация	0,45% р-р натрия хлорида и 2,5% р-р декстрозы
Профилактика тромбозов	Гепарин натрия в дозе 200–300 ЕД/кг массы тела
	в сутки в 3–4 приёма
Коррекция дефицита калия	Калия хлорид в/в капельно в дозе 3–4 ммоль/кг
	массы тела в сутки
Коррекция метаболического	4% р-р натрия гидрокарбоната при рН ниже 7,0
ацидоза

Лекарственная терапия гипогликемической комы представлена в табл. 17-17.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома

При регидратации 0,9% р-р натрия хлорида в дозе 20 мл/кг вводят в течение 1 ч. В последующие 24 ч продолжают инфузионную тера-

Неотложные состояния в педиатрии ■ 671

Таблица 17-17. Лекарственные средства, применяемые при гипогликемической коме

Характер мероприятий	Лекарственное средство, доза, способ применения
Коррекция гипогликемии	Дают сладкий чай
	При внезапной потере сознания 20–40% р-р
	декстрозы в/в струйно в дозе 2 мл/кг массы тела
Противосудорожная терапия	Диазепам в дозе 0,25–0,5 мг/кг массы тела в/м
	или в/в
Лечение отёка мозга	Маннитол дозе 1 г/кг массы тела в/в капельно
	Дексаметазон в дозе 0,5–1 мг/кг массы тела в/в
	Фуросемид 1–2 мг/кг массы тела в/в или в/м
	Оксигенотерапия

пию из расчёта 50–150 мл/кг массы тела. Суточный объём у детей до 1 года составляет 1000 мл, в возрасте 1–5 лет — 1500 мл, 5–10 лет — 2000 мл, 10–18 лет — 2000–2500 мл. За первые 6 ч вводят 50% этого объёма жидкости, в последующие 6 и 12 ч — по 25%. Введение 0,9% р-ра натрия хлорида продолжают до снижения концентрации сахара в крови 14 ммоль/л, а затем добавляют к терапии 5% р-р глюкозы (в равных объёмах с 0,9% р-ром хлорида натрия). При гиперосмолярности (более 297 мОсм/л) 0,9% р-р хлорида натрия заменяют на 0,45%.

Последующие дозы инсулина назначают в/м в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час под контролем концентрации глюкозы крови (она не должна снижаться более чем на 2,8 ммоль/ч). При снижении уровня гликемии до 12–14 ммоль/л следует перейти на введение инсулина каждые 4 часа по 0,1 ЕД/кг массы тела.

При отсутствии данных о концентрации калия в крови 1% р-р хлорида калия вводят со скоростью 1,5 г/ч. 100 мл 1% р-ра содержит 1 г (13,4 ммоль) хлорида калия, 1 мл 7,5% р-ра — 1 ммоль хлорида калия. При уровне калия в крови до 3 ммоль/л скорость введения 1% р-ра составляет 3 г/ч, 3–4 ммоль/л — 2 г/ч, 4–5 ммоль/л — 1,5 г/ч, а при концентрации калия в крови равной 6 ммоль/л и более инфузию следует прекратить.

Гидрокарбонат натрия вводят в течение 1–3 ч со скоростью 50 ммоль/ч (1 г гидрокарбоната равен 11 ммолям), до уровня рН 7,1–7,2.

■Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома

Регидратацию гипотоническими растворами (0,45% р-ром хлорида натрия и 2,5% р-ром глюкозы) проводят по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме.

Профилактику тромбозов гепарином осуществляют под контролем показателей гемостаза.

■Гипогликемическая кома

При отсутствии эффекта в/в струйного введения 20–40% р-ра глюкозы следует начать в/в введение 10% р-ра глюкозы в объёме 100– 200 мл со скоростью 20 капель/мин. В случаях, когда сознание на

672 ■ Глава 17

фоне данного лечения не восстановилось, необходимо назначить глюкагон п/к в дозе 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг детям с массой больше 20 кг в/м (или раствор эпинефрина п/к в дозе 0,1 мл/год жизни) и 3% р-р преднизолона в дозе 1–2 мг/кг массы тела, разведённого в 300–500 мл 10% р-ра глюкозы в/в капельно.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ У ДЕТЕЙ

Статья «Головная боль» находится в разделе 5 «Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы»

В статье «Головная боль у детей» рассмотрены мигрень и головная боль напряжения.

МИГРЕНЬ У ДЕТЕЙ

Мигрень — приступы головных болей, часто с предвестниками.

Критерии мигрени:

■Не менее 5 кризов в анамнезе.

■Длительность 2–48 ч.

■Два из следующих 4 признаков болей: (1) односторонность — гемикрания, (2) пульсирующий характер болей, (3) среднетяжёлая или тяжёлая боль, (4) её усиление при физической нагрузке.

■Минимум один из следующих 4 симптомов: (1) тошнота, (2) рвота,

(3)фотофобия, (4) фонофобия.

Эти признаки, а также боли в животе и облегчение болей после сна позволяют отличить мигрень от головных болей напряжения (см. ниже). У детей до 10 лет мигрень практически не наблюдают.

Этиология и патогенез. Неизвестны, предполагают ведущую роль нарушения тонуса мозговых сосудов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У детей, в отличие от взрослых, боли часто бывают двусторонними, а также в области лба. Положительный семейный анамнез част. Простая мигрень без ауры — наиболее частая у детей. Аура — зрительная, головокружение, парестезии (начинается до и исчезает с развитием головной боли) — наблюдается нечасто, как и мигренозный статус — непрекращающаяся боль.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Варианты мигрени — приступы головокружения и циклическая (ацетонемическая) рвота. Появление во время приступа и после него неврологической симптоматики может указывать на органическую природу болей и требует проведения магнитно-резонансной томографии.

Лечение

■При нетяжёлых приступах эффективны парацетамол или ибупрофен в сочетании с кофеином или метоклопрамидом.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 673

Парацетамол (15–20 мг/кг).

Ибупрофен (10 мг/кг на приём) в сочетании с кофеином (0,03–0,1 г); при рвоте — с метоклопрамидом (например, церукал♥) — 0,15– 0,3 мг/кг, при необходимости повторно через 30 мин (максимально

1 мг/кг/сут).

■При отсутствии эффекта применяют препараты спорыньи и агонисты серотониновых рецепторов (суматриптан).

Препараты спорыньи вводят как можно раньше (лучше в продроме приступа).

Эрготамин (эрготамина тартрат♥) 1–2 мг на приём детям старше 10 лет, повторно через 30 мин (но не более 3 мг/сут или 10 мг/нед).

Кофетамин♥ [(МНН: кофеин + эрготамин) 0,1 г кофеина + 0,001 г эрготамина] детям старше 10 лет двукратно с интервалом 30 мин.

Суматриптан (например, имигран♥) — селективный агонист серотониновых рецепторов типа 1 — апробирован у взрослых и подростков, используется при неэффективности указанных выше средств внутрь (25 мг, макс. 100 мг/сут), п/к (6 мг, макс. 12 мг/сут) или интраназально (5 мг, макс. 24 мг/сут); повторная доза не ранее, чем через 2 ч. Не применять, если в течение 2 нед до этого вводили препараты спорыньи или другие сосудосуживающие.

При «мигренозном статусе» вводят вальпроевую кислотуту в/в в дозе 20–40 мг/кг/сут.

■Профилактическое лечение показано при частых (более 3 в месяц) и тяжёлых приступах (в том числе с гемиплегией) после тщательного анализа дневника болезни, который должен вести ребёнок.

Стандартным считается применение антисеротониновых ЛС пароксетина и сертралина, а также ацетилсалициловой кислоты. Пароксетин (например, паксил♥) 10 мг/сут.

Сертралин (например, золофт♥). Начальная доза в 6–12 лет 25 мг/сут,

старше 12 лет — 50 мг/сут, повышая 1 раз в неделю до макс. 200 мг/сут).

Ацетилсалициловая кислота в малых дозах (100 мг/сут).

При неэффективности применяют блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокатор (например, анаприлин♥), фенобарбитал. β-Адреноблокаторы — пропранолол♥ (по 2–4 мг/кг/сут) или анапри-

лин♥ (по 0,5–1 мг/кг/сут). Фенобарбитал в дозе 3–6 мг/кг/сут.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ У ДЕТЕЙ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Жалобы на головную боль — частый симптом многих инфекционных заболеваний (ОРЗ, менингит), внутричерепной патологии, неврита тройничного нерва и подобных явлений, а также неврозов, исключение которых требует обследования.

В отсутствие этих причин головные боли напряжения связывают с раздражением болевых рецепторов при большой пульсовой амплитуде артерий и переполнением вен при нарушении их тонуса, что подтверждается рео-

674 ■ Глава 17

логическим исследованием. У детей головные боли напряжения обычно локализуются во лбу, реже в затылке.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Критерии головной боли напряжения, отличающие её от мигрени:

■Не менее 10 кризов.

Боли длительностью от 30 мин до 7 дней.

Наличие двух из следующих признаков: боли двусторонние, сдавливающие, но без пульсации, лёгкие или среднетяжёлые, не усиливающиеся при физической нагрузке.

Отсутствие тошноты, рвоты, фотоили фонофобии.

Появление во время приступа головной боли или после него неврологической симптоматики, судорог, нарушений зрения, нарушений поведения, головная боль в ночные и утренние часы, её усиление после нагрузки или возникновение у ребёнка до 5 лет, а также отставание в росте требуют обследования — магнитно-резонансной томографии.

Лечение

Парацетамол по 0,25–0,5 г или комбинированные препараты, включающие спазмолитики; следует предупредить родителей больного, что их длительное применение (особенно с кофеином) вызывает зависимость, для преодоления которой требуется полная отмена ЛС на срок 6 нед.

ИНФЕКЦИОННАЯ ЛИХОРАДКА

Статья «Лихорадка» находится в разделе 11 «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях»

Инфекционная лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма с повышением температуры тела выше 37,2 °С (выше 37,8 °С в прямой кишке) — может быть вызвана вирусами, бактериями, грибами, паразитами и другими агентами

Лихорадка неизвестной этиологии. Выделяют «лихорадку неизвестной этиологии» продолжительностью более 3 нед, с температурой тела выше 38,3 °С и без физикальных данных, указывающих на конкретную патологию. Специального алгоритма лечения на догоспитальном этапе нет, больных госпитализируют в инфекционный стационар.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИХОРАДОК

Лихорадки классифицируют по величине температуры тела, по длительности и по типу (характеру хода температурной кривой).

■По величине:

■субфебрильная (37,2–37,9 °С);

■умеренная фебрильная (38,0–38,9 °С);

■фебрильная (39,0–40,0 °С);

■гипертермическая, или гиперпиретическая (выше 40,0 °С).

■По длительности:

■короткая (менее 2 нед);

Неотложные состояния в педиатрии ■ 675

■длительная (более 2 нед);

■более 3 нед (например, лихорадка неясного генеза).

■По типу:

■постоянная (суточные колебания температуры тела не более 1 °С);

■ремиттирующая, или послабляющая (колебания температуры тела более 1 °С, температура тела не снижается до нормальной);

■интермиттирующая, или перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температуры тела в течение суток);

■извращённая, или обратная (более высокая температура тела в утренние часы);

■истощающая, или гектическая (высокая температура тела с резким снижением и повышением);

■неправильная (без каких-либо закономерностей).

Действия на вызове

Врач бригады СМП должен определить степень тяжести лихорадки, выделить ведущий синдром или заболевание, установить показания для госпитализации и (в случае необходимости) выбрать лечение. Назначают жаропонижающие и антибактериальные лекарственные средства.

■Жаропонижающие. Основное жаропонижающее — парацетамол (15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг). Как ЛС второго выбора применяют НПВС ибупрофен (5–10 мг/кг, суточная доза 20 мг/кг, преимущественно при сочетании повышенной температуры тела с головной и суставными болями). В указанных дозах эти ЛС оказывают одинаковое жаропонижающее действие.

Показания для назначения жаропонижающих детям

–Первые 3 мес жизни — при температуре выше 38 °С;

–Старше 3 мес (ранее здоровым) — при температуре выше 39,0 °С; и/или при мышечной ломоте; и/или при головных болях.

–Всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 38,0–38,5 °С, а также при тяжёлых заболеваниях сердца и лёгких при температуре тела выше 38,5 °С.

Противопоказания для назначения жаропонижающих детям

–Нельзя назначать регулярный (курсовой) приём жаропонижающего ЛС. Его повторную дозу можно применять только после нового повышения температуры до указанных выше уровней.

–Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками, поскольку это может маскировать отсутствие эффекта лечения и задержать смену антибиотика. Исключения: судороги или нарушения теплоотдачи.

–Запрещено использование в качестве жаропонижающего средства ацетилсалициловой кислоты (аспирин♠) в связи с выраженными токсическими эффектами и возможностью развития синдрома Рея.

–Анальгин♠ (МНН: метамизол) внутрь как жаропонижающее также не применяют из-за опасности развития агранулоцитоза и стойкой гипотермии. Допустимо парентеральное введение метамизола в экстренных случаях.

–Из-за гепатотоксичности запрещено использование в качестве жаропонижающего нимесулида (например, найз♠, нимулид♠ и др.), в том числе выпускаемых в детской лекарственной форме.

676 ■ Глава 17

■Основные антибактериальные ЛС — цефтриаксон и амоксициллин с клавулановой кислотой.

Цефтриаксон: 80 мг/кг 1 раз в сутки в/м.

Амоксициллин + клавулановая кислота: 50–100 мг/кг/сут внутрь или парентерально, начальная доза составляет половину суточной.

Диагностика

У детей важно учитывать степень повышения температуры тела и наличие признаков ОРЗ. Субфебрильная температура (ниже 38 °С), как правило, не должна быть поводом для вызова СМП и не требует лечебных манипуляций. При фебрильной лихорадке проводят оценку тяжести состояния ребёнка. Отмечают сопутствующие признаки для выявления этиологии лихорадки и выбора соответствующего вмешательства.

■Тяжёлый токсикоз: беспокойство или апатия, отказ от питья и пищи, бледность или цианоз кожных покровов.

■Шок: время наполнения капилляров ногтевого ложа более 3 с.

■Общемозговые и менингеальные симптомы: головная боль, нарушение сознания различной степени, сонливость, ригидность затылочных мышц, стойкий красный дермографизм, судороги.

■Расстройства дыхания: цианоз носогубного треугольника, стонущее, кряхтящее или затруднённое дыхание.

■Бронхообструктивный синдром: одышка с затруднением выдоха, свистящее дыхание (слышно на расстоянии или только при аускультации), обилие сухих свистящих хрипов, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

■Сыпи: папулёзная при кори и краснухе; везикулёзная при ветряной оспе; геморрагическая при менингококцемии.

■Острое респираторное заболевание (ОРЗ): насморк, гиперемия и/или зернистость задней стенки глотки и/или дужек и нёбных миндалин, слизь или гной на задней стенке глотки, кашель, першение или боль в горле; признаки пневмонии.

■Отит: спонтанная или при глотании боль в ухе, у грудных детей — плач при сосании, болезненность при надавливании на козелок и потягивании за ушную раковину, гиперемия и/или выбухание барабанной перепонки при отоскопии, гноетечение из уха при перфорации барабанной перепонки.

■Ангина: гиперемия миндалин, фолликулы и/или жидкий гной на поверхности нёбных миндалин, гипертрофия поднижнечелюстных лимфатических узлов, спонтанная боль в горле и болезненность при глотании, у детей раннего возраста — слюнотечение, тризм.

■Обезвоживание 3-й степени — обычно у ребёнка с диареей или частой рвотой.

Показания к госпитализации и необходимость лечения при фебрильной лихорадке определяются тяжестью основного заболевания или ведущего клинического синдрома.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ФЕБРИЛЬНОЙ ЛИХОРАДКОЙ

До назначения жаропонижающего средства ребёнка с фебрильной температурой следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 677

■Злокачественная гипертермия (с холодными конечностями и бледной кожей). Требуются: растирание кожи, жаропонижающие ЛС (лучше парентерально) и госпитализация.

■Фебрильные судороги. Назначают жаропонижающие, а при продолжающихся судорогах показан диазепам (например, реланиум♠) парентерально (0,5% р-р по 0,1–0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг за 8 ч), необходима госпитализация.

■Фебрильная лихорадка с признаками менингита. Вводят дексаметазон (0,6 мг/кг), а через 15 мин цефтриаксон в/м. Больного госпитализируют.

■Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением детских инфекций (корь, краснуха или ветряная оспа), а в случае геморрагической сыпи — менингококцемии. При детских инфекциях в продромальном периоде обычны признаки ОРЗ.

Корь. Сыпь появляется с 3–5-го дня болезни, пятнисто-папулёзная, несливная, с этапностью высыпаний. Иногда бывают пятна Копли- ка–Филатова–Бельского, сопутствующий конъюнктивит.

Краснуха. Сыпь пятнистая, увеличены затылочные, реже заднешейные, заушные и другие группы лимфатических узлов. Сыпь возникает не с начала болезни, но обычно является поводом для обращения к врачу.

Ветряная оспа. Элементы сыпи разные: пятно, папула, пузырёк, корочка. В первые 1–2 дня вся сыпь может иметь вид пятен. Аналогичные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве.

Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэнцефалит и энцефалит, а при кори — пневмония. Больного госпитализируют по эпидемиологическим показаниям и при осложнениях. Во всех остальных случаях назначают жаропонижающие ЛС и передают пациента под наблюдение участкового педиатра. При ветряной оспе не вводят ни ацетилсалициловую кислоту, ни ибупрофен.

Скарлатина. Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особенно в складках (остаётся чистым носогубный треугольник — патогномоничный признак).

–Среди осложнений скарлатины может быть паратонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин (выбухание с одной стороны) и затруднением глотания. Возможен и гнойный лимфаденит с выраженным увеличением поднижнечелюстных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи (не обязательно) и резкой болезненностью при пальпации.

–При обеспечении ухода и изоляции больного его можно оставить дома. Госпитализация показана только при подозрении на абсцесс. Лекарственную терапию проводят амоксициллином (100–150 мг/ кг/сут внутрь).

Менингококцемия. Наблюдают выраженный токсикоз, звёздчатую геморрагическую сыпь по всему телу. Быстро наступают признаки надпочечниковой недостаточности: падение АД, коллапс. Больных

678 ■ Глава 17

госпитализируют, вводят цефтриаксон в/в, также преднизолон♠ в/в или в/м (5 мг/кг).

■Фебрильная лихорадка с признаками ОРЗ.

■Фебрильная лихорадка без локальных симптомов у ребёнка до 3 мес без признаков ОРЗ (но с токсикозом) требует однократного введения цефтриаксона. Ребёнка госпитализируют или передают под наблюдение участкового педиатра. Детям старше 3 мес в нетяжёлом состоянии достаточно провести терапию жаропонижающими препаратами и передать под наблюдение участкового педиатра.

■При фебрильной лихорадке с признаками инфекции мочевых путей в клинической картине у ребёнка до 2 лет часто бывают неспецифические признаки: лихорадка, рвота, отказ от еды и питья, выраженное беспокойство, может быть плач при мочеиспускании. У детей старше 2 лет отмечают: боль в животе, болезненность при мочеиспускании, увеличение частоты мочеиспусканий, недержание мочи (у ребёнка, ранее не страдавшего энурезом). При тяжёлом состоянии ребёнка госпитализируют, назначают антибиотики (амоксициллин + клавулановая кислота).

■Фебрильная лихорадка с обезвоживанием 2–3-й степени и водянистой диареей чаще бывает при ротавирусной инфекции. Госпитализации подлежат дети с токсикозом и крайней степенью обезвоживания. При наличии условий остальные дети могут быть оставлены дома после разъяснения родителям методики пероральной регидратации (см. статью «Острые кишечные инфекции у детей»). Антибиотики при водянистой диарее не показаны.

ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ

Статья «Пневмония» находится в разделе 4 «Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания»

Пневмония у детей — острое инфекционное заболевание лёгочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или по физикальным данным, а также по инфильтративным или очаговым изменениям на рентгенограмме.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■По условиям инфицирования пневмонии подразделяют на внебольничные и внутрибольничные. К внутрибольничным относят также пневмонии, развившиеся в течение 3 дней после выписки из стационара. Выделяют также пневмонии новорождённых, пневмонии у детей на ИВЛ, пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

■По клинико-рентгенологическим данным выделяют очаговую, очаговосливную, долевую (крупозную), сегментарную, интерстициальную пневмонии. Практически важно различать типичные формы: с чётким гомогенного вида очагом или инфильтратом на рентгенограмме, и атипичные: с не имеющими чётких границ изменениями на рентгенограмме.

■По течению выделяют нетяжёлые и тяжёлые пневмонии. Тяжесть пневмонии обусловливают лёгочно-сердечная недостаточность, токсикоз и

Неотложные состояния в педиатрии ■ 679

наличие осложнений [ плеврит; лёгочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс); инфекционно-токсический шок].

■Затяжное течение диагностируют при отсутствии обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Диагностика

Возбудители пневмонии. Этиологический диагноз пневмонии при первом контакте обычно невозможен.

Клиническая диагностика пневмонии часто затруднена сходством симптоматики с другими респираторными заболеваниями, а характерные физикальные симптомы (укорочение перкуторного звука, локальные хрипы и изменения дыхания) выявляют менее чем у половины больных пневмонией детей. Надёжен рентгенологический диагноз, но проведение рентгенографии всем детям с ОРЗ не оправдано. Это послужило основанием для выработки алгоритма (рис. 17-1), резко повышающего вероятность выявления пневмонии у детей с признаками ОРЗ (кашель и др.). К настораживающим

ихарактерным для пневмонии симптомам относятся:

■Температура тела выше 38 °С в течение 3 сут и более.

Температура тела ниже 38 °С позволяет снять диагноз (кроме детей первого полугодия жизни с хламидийной и пневмоцистной пневмонией, где основной симптом — резкая одышка и кашель).

Многие родители обращаются по поводу высокой температуры тела у ребёнка длительностью 1–2 дня. У таких детей пневмония вероятна при отсутствии обструктивного синдрома, одышки и физикальных симптомов, но при наличии токсикоза.

■Одышка в покое: >60 в минуту у детей до 2 мес; >50 — от 2 мес до года; >40 — от года до 5 лет).

■Втяжения уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной обструкции).

Бронхиальная обструкция с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается лишь изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении.

■Стонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной обструкции).

■Цианоз носогубного треугольника.

■Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость,

нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).

Стонущее дыхание, втяжение межреберий, цианоз, массивное укорочение перкуторного звука, как и выраженные признаки токсикоза, свидетельствуют о тяжести пневмонии.

Алгоритм диагностики пневмонии см. на рис. 17-1. Хотя бы один из трёх симптомов, определяемых на первом этапе, выявляют у 75% больных пневмонией детей и лишь у 10–15% больных ОРЗ без пневмонии детей. Учёт локальной симптоматики и асимметрии хрипов повышает выявляемость пневмонии до 95%. Применение данного алгоритма в амбулаторных условиях позволяет резко снизить гипердиагностику пневмонии, а также излишнюю госпитализацию и число рентгеновских снимков у детей с ОРЗ.