Билет № 87

Вопрос 1 Функциональные обязанности, права, критерии оценки и учетно-отчетные формы работы участкового врача-терапевта.

Обязанности:

1) оказание квалиф мед помощи, используя современные методы проф, ds-ки, лечения и реабилитации в пол-ке и на дому;

2) определение тактики ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами- разработка плана обследования с целью получения в min короткие сроки полной и достоверной диагностической инф-ии;

3)на основании анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований постановка ds, при необходимости направ на стац леч;

4) своевременное и качественное оформление мед и иной документации в соответствии с установленными правилами;

5)контроль и руководство работой сред мед персонала, ↑ квалиф и ур их знаний;

6) осуществление сан-гигиенического образования, консультирование по вопросам формирования ЗОЖ;

7) осуществление проф мероприятий по предупреждению и ↓ заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заб, соц значимых бол и факторов риска;

8) изучение потребности обслуживаемого населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатываемых программ проведения этих мероприятий;

9) диспансерное наблюдение;

10) оказание мед помощи пациентам при неотложных состояниях;

11) направление пациентов на консультации к специалистам, в т.ч для стационарного и восстановительного лечения по мед показаниям;

12) организация и проведение противоэпидемических мероприятий и иммунопрофилактик в установленном порядке;

13) проведение экспертиз временной нетрудоспособности в установленном порядке и оформление документа для направления на МСЭ;

14) выдача заключений о необходимости направления пациента по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

15) взаимодействие с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной системой здравоохранения;

16) принципы деонтологии;

17) оповещение рук-ва, центра санэпиднадзора о инф заб, пищ и проф отрав.

Права:

1) устанавливать ds на основании клин наблюдений, данных клинико-лаб методов диагностики, на основании чего выдавать ЛН;

2) проводить диагностику, леч и реабилитацию больных в объемах, оговоренных организационно-распорядительными документами МЗО РФ;

3) принимать участие в совещаниях, семинарах, научно-практических конференциях и съездах;

4) состоять членом профессиональных и иных общественных организаций;

5) вносить предложения по вопросам охраны и укрепления здоровья населения в вышестоящие органы ЗО;

6) участвовать в выполнении научных исследований, использовать для них архивные материалы;

7) посещать предприятия, учреждения и организации с целью изучения условий труда работающих из числа обслуживаемого населения;

8) контролировать работу подчиненных сотрудников;

9) ↑квалификацию на курсах усовершенствования не реже 1 раза в 5 лет;

10) проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответ квалифик категории.

Критерии оценки:

1) общая и первичная заболеваемость по основным классам болезней за год (на 1000 населения); 2)кол-во больных с бол соц характера: а) ГБ (вновь выявленные; ↓ первичной заб-ти ИБС; ↓инвалидизации после ИМ и ОНМК; ↓смертности от ИМ), б)онкобольных (выявление на ранних ст), в)СД(число вновь выявленных, кол-во осложнений, ст), г)инфекционных- tbs(ФЛГ, бактериоскопия, повторные случаи у контакт лиц, запущенные случаи );

3)средние сроки пребывания на листе нетрудоспособности при острых и хр заболеваниях;

4)число экстренных, плановых и повторных госпитализаций на 1 тыс. населения;

5) число больных, пролеченных в дневном стационаре и стационаре на дому;

6) показатели общей и первичной инвалидности, их причины;

7) смертность на участке, их причины;

8) лечебно-оздоровительные мероприятия среди участников ВОВ;

9) полнота охвата профилактическими прививками (дифтерия, гепатит В, краснуха, грипп);

10) частота вызовов БСМП;

11) число посещений населения с проф целью;

12) полнота охвата леч-проф помощью лиц, состоящих на дисп учете;

13) обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг.

Конкретные показатели критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового определяются руководителем учреждения здравоохранения с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей.

Учетно-отчетные формы: паспорт врачебного участка ф.№030/у-тер; мед карта амб бол ф.№025/у-04; контрольная карта диспансерного наблюдения ф.№030/у-04; рецептурный бланк ф.№148-1/у-04, 107/у; журнал учета рецептурных бланков формы №148-1/у-04; карта профилактических флюорографических обследований ф.№052/у; карта проф прививок ф.№063/у; журнал учета профилактических прививок ф.№064/у; талон на прием к врачу ф.№025-4/у-88; книга записи вызовов врача на дом ф.№031/у; справка на получение путевки в санаторно-курортное учреждение ф.№070/у; сан-курортная карта ф.№072/у; мед справка (для выезжающих за границу) ф.№082/у; мед справка (врачебное профессиональное заключение) №086/у; тетр учета работы на дому участ мед сестры ф.№116/у; статистический талон для регистрации заключительных диагнозов ф.№025-2/у; дневник врача поликлиники ф.№039/у; направление на госпитализацию, обследование, консультацию ф.№057/у-04; направление на МСЭК ф.№88/у; выписка из мед карты амбулаторного больного ф.№027/у; кстренное извещение об инф заболевании, пищевом, остром проф отравлении, необычной реакции на прививку ф.№058/у; справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ ф.№095/у; книга регистрации листов нетрудоспособности ф.№036/у; журнал учета сан-просвет работы ф.№038-0/у; врачебное свидетельство о смерти ф.№106/у; направление на анализы Ф.Ф. №№01/у, 202/у, 204/у, 207/у; результаты анализа Ф.Ф.№№ 209/у-246/у; карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина ф.№131/у-ДД.

Вопрос 3 Антифосфолипидный синдром (АФС). «Катастрофический» АФС. АФС в рамках системной красной волчанки. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиника. Лабораторная и иммунологическая диагностика. Дифференциальная диагностика. Общие принципы терапии. Прогноз.

Вопрос 3 Антифосфолипидный синдром (АФС). «Катастрофический» АФС. АФС в рамках системной красной волчанки. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиника. Лабораторная и иммунологическая диагностика. Дифференциальная диагностика. Общие принципы терапии. Прогноз.

Антифосфолипидный синдром – это симптомокомплекс, включающий в себя венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (более двух случаев потери плода), тромбоцитопению, а также другие разнообразные неврологические, сердечно-сосудистые, кожные, гематологические и другие нарушения, серологическим маркером которого являются антитела к фосфолипидам, антитела к кардиолипину (АКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА, бета-2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела (бета-2-ГП1-кофакторзависимые АФЛА).

У некоторых больных АФС может проявляться острой рецидивирующей коагулопатией и васкулопатией, затрагивающей жизненно важные органы и напоминающей синдром ДВС или гемолитико-уремический синдром.Это состояние получило название «катастрофический АФС «. Установлено, что обнаруженный в сыворотках больных системной красной волчанкой (СКВ) циркулирующий ингибитор свертывания крови сопровождается не кровоточивостью, а парадоксальным увеличением частоты тромботических осложнений. Эпидемиология Сведения об истинной распространенности АФС в популяции на сегодня отсутствуют. Антитела к кардиолипину (АКЛ) обнаруживаются в сыворотке здоровых лиц у 2-4% (в высоком титре – менее чем у 0,2% пациентов), чаще – пожилого, чем молодого возраста. Антифосфолипидные антитела (АФЛА) иногда обнаруживаются у больных воспалительными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями (ВИЧ-инфекция, гепатит С и др.), у пациентов со злокачественными новообразованиями, на фоне приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и др.).

Этиология. Причины АФС неизвестны. Увеличение уровня (как правило, транзиторное) АФЛА наблюдается при многих бактериальных и вирусных инфекциях. Однако тромботические осложнения у больных с инфекциями развиваются реже, чем обнаруживается АФС. Это определяется различиями в иммунологических свойствах АФЛА у больных АФС и инфекционными недугами. Тем не менее, предполагают, что развитие тромботических осложнений в рамках АФС может быть связано с латентной инфекцией. Отмечено повышение частоты обнаружения АФЛА в семьях больных АФС, описаны случаи АФС (чаще – первичного) у членов одной семьи и определенная связь между гиперпродукцией АФЛА и носительством некоторых антигенов главного комплекса гистосовместимости, а также генетическими дефектами комплемента. Имеются данные об иммуногенетической предрасположенности к гиперпродукции АФЛА. Патогенез. По современным представлениям, основу АФС составляет своеобразная васкулопатия, обусловленная невоспалительным и/или тромботическим поражением сосудов и заканчивающаяся их окклюзией. АФЛА – гетерогенная популяция антител, реагирующих с широким спектром фосфолипидов и фосфолипидосвязывающих белков. Взаимодействие АФЛА с фосфолипидами представляет собой сложный феномен, в реализации которого важную роль играют так называемые кофакторы. Установлено, что АКЛ связываются с кардиолипином в присутствии «АКЛ кофактора», который был идентифицирован как β₂-гликопротеин I (β₂ГПI). β₂ГПI – гликопротеин, присутствующий в нормальной плазме в концентрации примерно 200 мкг/мл и циркулирующий в ассоциации с липопротеинами (он также обозначается как аполипопротеин Н). Он обладает естественной антикоагулянтной активностью. Антитела, присутствующие в сыворотке больных АФС, на самом деле распознают антигенные детерминанты не анионных фосфолипидов (кардиолипин), а конформационные эпитопы («неоантиген»), формирующиеся в процессе взаимодействия β₂ГПI – с фосфолипидами. АФЛА обладают способностью перекрестно реагировать с компонентами сосудистого эндотелия, включая фосфатидилсерин (анионный фосфолипид) и другие отрицательно заряженные молекулы (сосудистый гепарансульфат протеогликана, хондроитинсульфатный компонент тромбомодулина). АФЛА подавляют синтез простациклина клетками сосудистого эндотелия, стимулируют синтез фактора Виллебранда, индуцируют активность тканевого фактора эндотелиальными клетками (ЭК), стимулируют прокоагулянтную активность, ингибируют гепаринзависимую активацию антитромбина III и гепаринопосредованное образование антитромбин III-тромбинового комплекса, усиливают синтез фактора активации тромбоцитов ЭК. Предполагается, что особенно важную роль в процессе взаимодействия АФЛА и ЭК играет β₂ГПI. β₂ГПI-зависимое связывание АФЛА и ЭК приводит к активации эндотелия (гиперэкспрессии клеточных молекул адгезии, увеличению прилипания моноцитов к поверхности эндотелия), индуцирует апоптоз ЭК, что, в свою очередь, увеличивает прокоагулянтную активность эндотелия. Мишенью для АФЛА могут являться отдельные белки, регулирующие коагуляционный каскад, такие как белок С, белок S и тромбомодулин, экспрессирующиеся на мембране ЭК.