Вопрос 3 Хроническая почечная недостаточность. Этиология. Патогенез. Классификация клиники е. М. Тареева. Клинические синдромы. Диагностика.

клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся в результате поражения почечной ткани и гибели большей части нефронов. 

Основные причины развития хронической почечной недостаточности

1)  Гломерулонефрит (подострый, хронический) — как первичное заболевание почек или как проявление системных заболеваний соединительной ткани, протекающих с поражением почек (системная красная волчанка, узелковый периартериит, геморрагический васкулит и др.).  2) Хронический интерстициальный нефрит (пиелонефрит); обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы).  3)  Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, аномалии развития обеих почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта и др.  4)  Болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз и др.  5) Артериальные гипертензии (особенно со злокачественным течением): гипертоническая болезнь, вторичные артериальные гипертензии.  6) Заболевания сосудов почек: врожденный стеноз почечных артерий, фиброзно-мышечная дисплазия, атеросклеротическая окклюзия.

Патогенез: В развитии хронической почечной недостаточности играют роль заболевания различных органов и систем организма Основные проявления хронической почечной недостаточности проявляются лишь при гибели более 75 % нефронов. По мере развития этого патологического состояния нарастает тяжесть состояния больного. Это обусловлено нарушением функции почек при выделении азотистых шлаков и воды. В крови увеличивается содержание белковых шлаков, некоторых электролитов (калия) и других веществ (мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др.). По мере развития хронической почечной недостаточности развиваются терминальная стадия заболевания и уремия. Появление или усугубление артериальной гипертензии приводят к хронической уремии. Главным показателем, отражающим количество действующих нефронов, является показатель клубочковой фильтрации. Основными нарушениями, которые отражает клубочковая фильтрация, являются изменения, происходящие в проксимальных канальцах (нарушения обратного всасывания электролитов, аминокислот, сахаров и иных веществ). За счет того что с мочой происходит потеря аминокислот, нарушается нормальный синтез белка, появляется склонность к ацидозу. При накоплении в крови фосфатов наблюдаются тяжелые изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, а также со стороны щитовидной и паращитовидных желез. При накоплении в крови урохрома появляется специфический для людей с хронической почечной недостаточностью землистый цвет кожи. Так как при поражении почек снижается синтез эритропоэтина, заболевания часто сопровождаются анемией.

Классификация ХПН по Е.М. Тарееву основана на степени снижения СКФ:

1         Лёгкая – СКФ 30-50 мл/мин

2         Умеренная – СКФ 10-30 мл/мин

3         Тяжёлая – СКФ 5-10 мл/мин

4         Терминальная – СКФ менее 5 мл/мин.

Тареевым Е.М. выделены также две стадии ХПН:

1         Консервативная (СКФ снижена примерно до 40 мл/мин – проводится консервативная терапия)

2         Терминальная (проводится почечнозаместительная терапия).

Клинические симптомы:

• Симптомы, сопровождающие астенический синдром, включают в себя общую слабость, утомляемость и сонливость, снижение остроты слуха и извращение вкусовых ощущений.

• Симптомы, сопровождающие дистрофический синдром: мучительный зуд и сухость кожных покровов, включая следы расчесов на коже, снижение веса (похудение), атрофия мышц, также не исключена настоящая кахексия.

• Желудочно-кишечный синдром сопровождается такими проявлениями, как сухость, горечь и появление неприятного металлического привкуса во рту, отсутствие аппетита, появляющиеся после принятия пищи тяжесть и боли в подложечной области, понос, не исключается повышение кислотности желудочного сока, в поздних стадиях возможно появление желудочно-кишечных кровотечений. Так же наблюдается стоматит, паротит, энтероколит, панкреатит и нарушение функций печени.

• Сердечно сосудистый синдром проявляется в появлении одышки, болях миокарда и в области левого желудочка. В тяжелых случаях появляются приступы сердечной астмы и отека легких. В случаях далеко зашедшей почечной недостаточности проявляется сухой или экссудативный перикардит.

• Анемическо-геморрагический синдром выражается в бледности кожных покровов, носовых и кишечных кровотечениях, кожных геморрагиях и анемии.

• Проявления костно-суставного синдрома включают в себя боли в костях, суставах и позвоночнике, как следствие остеопороза.

• Различные поражения нервной системы, такие как: уремическая энцефалопатия, проявляющаяся в виде появления головных болей, снижении памяти, различных психозах с навязчивыми страхами, галлюцинациями и судорожными приступами; полинейропатия (парастезии, зуд, снижение рефлексов, а также чувство жжения и слабость в руках и ногах).

• Мочевой синдром включает в себя изогипостенурию, протеинурию, цилиндрурию и микрогематурию, а также раннюю никтурию.

Диагностика:

Обязательные лабораторные исследования

• ОАК (не реже 1 р/2мес)

• ОАМ (не реже 1 р/мес)

• Анализ мочи по Нечипоренко (не реже 1 р/мес)

• Гематокрит (не реже 1 р/3 мес)

• Проба Зимницкого (при ХПН IА, IБ ст 1р/6 мес)

• Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (не реже 1 р/2 мес)

• Биохимическое исследование крови: креатинин, мочевина, о. белок, о. билирубин, калий, натрий, кальций, фосфор (не реже 1 р/2 мес)

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ брюшной полости, почек, мочевого пузыря (при первичном обследовании, далее УЗИ почек не реже 1 р/6 мес)

• Радиоизотопная реносцинтиграфия (при сохранной азотвыделительной функции почек)

• ФЭГДС (при первичном обследовании при ХПН IIА-IIIБ ст, далее по необходимости, но не реже 1р/год)

• Обзорная рентгенография органов грудной клетки (не реже 1 р/год)

• ЭКГ (не реже 2 р/год)

• ЭХОКС (не реже 1 р/год)