Задача №13/гем

Больная Н., 21 год, поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 39 С, выраженную общую слабость, кровоподтеки на теле без видимых причин. Больна в течение 2-х недель. Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На теле единичные геморрагические пятна. Пальпируются паховые лимфоузлы до 1,5 см, безболезненные, плотно-эластической консистенции. Дыхание везикулярное, 18 в/мин. Тоны сердца ритмичные, 120 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области и правом подреберье. Печень (+)1 см., не увеличена (опущена), край мягко–эластической консистенции, безболезненный -. Селезенка - пальпируется нижний край, плотно-эластической консистенции, безболезненна.

Анализ крови: эр. – 3,36×10¹²/л, Нв – 102 г/л, гематокр. – 0,310 л/л, СЭО – 92,3 фл, ССГЭ – 30,36 пг, СКГЭ – 329,0 г/л, ретикул. – 0,6%, тромбоц. – 47×10⁹ /л, лейкоц. – 16,4×10⁹/л, бластные клетки – 73%, промиелоциты – 1%, нейтр. п/я – 1%, нейтр. с/я – 4%, лимф. – 20%, мон. – 1%, СОЭ – 28 мм/ч, нормобласты 1 на 100 лейкоцитов.

Цитохимические исследования: реакции на пероксидазу, липиды и гликоген в бластных клетках отрицательные.

Миелограмма – 60% бластных клеток. Иммуноферментирование клеток костного мозга: фенотипы опухолевых клеток – СД7(+), СД 33(+), СД117(+), СД34(+/-).

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Лечебная тактика (принципы).

3. Трудовая экспертиза.

4. Ваш прогноз.

Ответ к задаче №13/гем

1. Острый миелобластный недифференцированный лейкоз (Мg-вариант по FAB классификации), первая острая развернутая стадия. Обоснование: большой процент бластных клеток в крови и костном мозге, отсутствие эозинофильно-базофильной ассоциации, и наличие лейкемического «провала» в крови. Отрицательные цитохимические реакции бластных клеток на пероксидазу, липиды и гликоген при СД 33, СД 117 и СД 34 позитивном иммунофенотипе подтверждают Мg-вариант острого миелобластного лейкоза.

2. Полихимиотерапия по программам лечения острых миелобластных лейкозов: цитозар + антрациклиновые антибиотики (рубомицин, митоксантраны и др.) Вспомогательная терапия: антибиотики, колониестимулирующие факторы, компоненты крови (эритроцитная масса, тромбоконцентрат, свежезамороженная плазма), противогрибковые препараты.

3. Нетрудоспособна. Направить для освидетельствования на МСЭК.

4. Прогноз в целом серьезный. При проведении интенсивных программ лечения возможна ремиссия и достижение длительной безрецидивной выживаемости (выздоровление).

Задача №14/гем

Больной В., 29 лет, поступил в гематологическое отделение с жалобами на повышение температуры до 38 С, общую слабость, головокружение, шум и пульсацию в ушах, одышку и сердцебиение при незначительной нагрузке, сонливость, боли в эпигастрии. Заболел 3 месяца назад, отмечает постепенное ухудшение состояния. Беспокоили также обморочные состояния на фоне выраженной общей слабости. На учете у терапевта по поводу хронического гастрита и у эндокринолога с диагнозом: аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Получает L-тироксин 50 мг. Во время службы в армии в связи с травмой удалена селезенка. Аллергия: на аспирин – крапивница. Состояние средней тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, субиктеричные. Отмечается пастозность голеней. Грудная клетка астеническая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, 90 в 1 мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот обычной формы, на передней стенке послеоперационный рубец. Пальпация живота безболезненная. Печень не увеличена.

Анализ крови: эр. – 1,44×10¹²/л, Нв – 58 г/л, гематокр. – 0,167 л/л, СЭО – 116 фл, ССГЭ – 40,3 пг, СКГЭ – 347 г/л, ретикул. – 1,1%, тромб. 92×10⁹/л, лeйкоциты-3,1×10⁹/л, эоз. – 7%, миел. – 7%, метамиел. нейтр. – 2%, нейтр. с/я – 47%, лимф. – 32%, мон. – 5%, нормобласты -2/100 лейкоц., полисегментация ядер нейтрофилов; макроцитоз эритроцитов, тельца Жолли, базофильная пунктация в эритроцитах.

Миелограмма: пунктат костного мозга клеточный, по составу полиморфный. Наблюдается раздражение эритроидного ростка (34,5%). Развитие красной крови идет по нормо- и мегалобластическому (18,0%) пути кроветворения. Наблюдается анизоцитоз среди гранулоцитарных и эритроидных клеток. Лейкоэритробластическое отношение: 1,9:1. В эритроцитах наблюдается базофильная пунктация и тельца Жолли.

Общий билирубин крови – 34,5 мкм/л, прямой – 6,2 мкм/л, непрямого – 28,3 мкм/л.

Уробилин в моче 0-17 мкм/л, гемосидерин и свободный гемоглобин в моче отрицательный.

ФГС: рефлюкс-гастрит с атрофией слизистой желудка и единичными эрозиями (0,1 см) в антральном отделе. Дуоденит. Рефлюкс-эзофагит. Дуодено-гастральный рефлюкс.

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Дифференциальный диагноз.

3. План обследования.

4. Причина развития анемии. Обоснование.

5. Назовите механизм возникновения желтушного синдрома.

6. Выберите правильное лечение из предложенного: преднизолон, цианкобаламин, фолиевая кислота, переливание плазмы, глюкозы, эритроцитов.