Задача № 11/г

Больной Н. 78 лет доставлен СМП в приёмный покой дежурной хирургии с диагнозом острый панкреатит.

Больной предъявляет жалобы на боли в области эпигастрия, левого подреберья, вздутие живота, тошноту, многократную рвоту.

Из анамнеза известно, что боли возникли 2 часа назад после эмоционального потрясения. Более 5 лет назад перенёс инфаркт миокарда. Наблюдается у терапевта по поводу ИБС, стабильной стенокардии напряжения, артериальной гипертонии.

При осмотре врачом отмечены выраженная одышка, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, дыхание жёсткое, хрипов нет, ЧДД 25, тоны сердца приглушены, ритмичные, AD 150/90 мм рт. ст., Ps 110, резкие боли в эпигастрии, живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Боли с иррадиацией в левую верхнюю конечность. Язык влажный, чистый.

Общий анализ крови: Hb – 110г/л, эритроциты 3.5×10×12/л; лейкоциты 12×10×9/л; СОЭ 35мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1012, белок 0г/л; диастаза 64Ед.

1. Предварительный диагноз

2. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза

3. Дальнейшая тактика

4. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?

Ответ к задаче № 11/г

1.Острый инфаркт миокарда

2. ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, тропонины, КФК-МВ, АСТ.

3. Перевод в дежурную кардиологическую службу, предварительно обезболить промедолом, нитроминт под язык, аспирин под язык.

4. Острый панкреатит, прободная язва желудка и 12п кишки, кишечная непроходимость

Задача № 12/г

Больному 35 лет. Жалуется на жгучие боли в нижней трети грудины и в области сердца без иррадиации, возникающие по ночам, при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед. Направлен с предварительным диагнозом: ИБС. Впервые возникшая стенокардия. Считает себя больным в течение месяца. работает грузчиком, наследственность не отягощена.

Объективно: больной астенического телосложения, кожные покровы физиологической окраски, дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, чсс 68 в минуту, А/Д 110/70 мм рт ст, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены.отеков нет.

Больному были назначены нитросорбид, эгилок, тромбо-асс, энам. На фоне проводимой терапии сохранялись вышеописанные симптомы. Проведено обследование:

ЭКГ: ритм синусовый с чсс 68 в минуту, положение электрической оси вертикальное

Полный анализ крови Hb 135 г/л,Er 4,2×10×12/л, Le 6,8×10×9/л, СОЭ 5 мм/ч, АСТ 17ед/л, АЛТ 19ед/л, КФК-МВ 4,5ед/л

Холтеровское мониторирование: ритм синусовый с чсс 62-88 уд в мин., одиночная суправентрикулярная экстрасистолия (всего за сутки 20) ишемических изменений ST-T за время наблюдения не зарегистрировано.

Велоэргометрия: проба отрицательная, толерантность к физической нагрузке средняя, замедлен восстановительный период по ЧСС.

1. Согласны ли Вы с предварительным диагнозом? Какое заболевание можно предполагать?

2. Какие исследования нужно произвести для подтверждения диагноза? какой тест необходимо произвести?

3. Принципы лечения. Ответ к задаче №12/г

1. Нет. Локализация болей в нижней трети грудины, отсутствие типичной иррадиации боли, молодой возраст, отсутствие изменений в анализах крови,нормальные показатели ЭКГ, велоэргометрии, холтеровского мониторирования ,отсутствие эффекта от проводимой терапии позволяют усомниться в диагнозе и заподозрить у пациента гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

2. ЭФГДС, 24-часовое интраэзофагеальное рН- мониторирование, кал на скрытую кровь, сывороточное железо, рентгеноскопия пищевода и желудка.

Тест с омепразолом (40-80мг/сутки в течение недели).

3. Исключение строго горизонтального положения во время сна(поднять головной конец кровати на 15 см)

Исключение поднятия тяжестей

Отказ от курения, злоупотребления алкоголем

Исключить жирные, жареные блюда, продукты, содержащие кофеин, газированные напитки, рекомендуется пища с повышенным содержанием белка, последний приём пищи за 3 часа до сна

Ингибиторы протонной помпы (омез по 20 мг утром или по 20 мг 2 раза в день) длительно (не менее 1 месяца)

Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов (мотилиум, цизаприд по 10 мг 4 раза в день)

Антациды жидкие (альмагель, фосфалюгель, маалокс)

По показаниям- хирургическое лечение