Алиментарный фактор

Известно, что обильный прием пищи, особенно жирной, ост-

рой, жареной провоцирует обострение ХП. Наряду с этим значи-

тельное снижение содержания белка в рационе способствует сни-

жению секреторной функции поджелудочной железы и развитию

Болезни органов пищеварения

'-, !. Подтверждением большой роли белкового дефицита в разви-

тии ХП являются фиброз и атрофия поджелудочной железы и ее

выраженная секреторная недостаточность при циррозе печени,

синдроме мальабсорбции. Способствует развитию ХП также по-

лигиповитаминоз. В частности, установлено, что гиповитаминоз А

сопровождается метаплазией и десквамацией эпителия поджелу-

дочной железы, обструкцией протоков и развитием хронического

воспаления.

При дефиците белка и витаминов поджелудочная железа ста-

новится значительно более чувствительной к воздействию и других

этиологических факторов.

Генетически обусловленные нарушения белкового обмена

Возможно развитие ХП, связанного с генетическими наруше-

ниями белкового обмена, из-за избыточного выделения с мочой

отдельных аминокислот — цистеина, лизина, аргинина, орнитина.

Влияние лекарственных препаратов

В ряде случаев ХП может быть обусловлен приемом (особенно

длительным) некоторых лекарственных средств: цитостатиков,

эстрогенов, глюкокортикоидов и др. Наиболее часто регистрирует-

ся связь рецидивирующего панкреатита с лечением глюкокорти-

коидными препаратами. Механизм развития ХП при длительном

лечении глюкокортикоидами точно не известен. Предполагается

роль значительного повышения вязкости панкреатического секре-

та, гиперлипидемии, внутрисосудистого свертывания крови в со-

судах поджелудочной железы. Описаны случаи развития ХП на

фоне лечения сульфаниламидами, нестероидными противовоспа-

лительными средствами, тиазидными диуретиками, ингибиторами

холинэстеразы.

Вирусная инфекция

Установлено, что некоторые вирусы могут быть причиной раз-

вития как острого, так и хронического панкреатита. Допускается

роль вируса гепатита В (он способен реплицироваться в клетках

поджелудочнойжелезы), вируса Коксаки подгруппы В.

Е. И. Ткаченко, С. С. Бацков (1993) показали наличие антител

к антигену вируса Коксаки В у '/з больных хроническим панкреа-

титом, причем чаще у лиц с антигенами HLA CW2. Убедительным

доказательством роли вирусов в развитии ХП является обнаруже-

ние у 20% больных антител к РНК, что связано с репликацией

РНК-содержащих вирусов.

Нарушение кровообращения в поджелудочной железе

Изменения сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу

(выраженные атеросклеротические изменения, тромбоз, эмболия,

воспалительные изменения при системных васкулитах), могут вы-

зывать развитие ХП. В патогенезе так называемого ишемического

Хронический панкреатит 555

панкреатита имеют значение ишемия поджелудочной железы,

ацидоз, активация лизосомальных ферментов, избыточное накоп-

ление в клетках ионов кальция, увеличение интенсивности про-

цессов свободнорадикального окисления и накопление перекис-

ных соединений и свободных радикалов, активация ферментов

протеолиза.

Гиперлнпопротеинемия

Гиперлипопротеинемии любого генеза (как первичные, так и

вторичные) могут приводить к развитию ХП. При наследственной

гиперлипидемии симптомы панкреатита появляются уже с детства.

Наиболее часто ХП развивается у пациентов с гиперхиломикрон-

емией (I и V типы Гиперлипопротеинемии по Фредриксену). В

патогенезе гиперлипидемических панкреатитов имеют значение

обструкция сосудов железы жировыми частицами, жировая ин-

фильтрация ацинозных клеток, появление большого количества

цитотоксичных свободных жирных кислот, образовавшихся в ре-

зультате интенсивного гидролиза триглицеридов под влиянием

избыточно выделяющейся липазы.

Гиперпаратиреоз

Согласно современным данным, ХП встречается при гиперпа-

ратиреозе в 10-19% случаев и его развитие обусловлено избыточ-

ной секрецией паратгормона и гиперкальциемией. Увеличение

содержания свободного Са2+ в ацинарных клетках стимулирует

секрецию ферментов; высокий уровень кальция в панкреатиче-

ском секрете способствует активизации трипсиногена и панкреа-

тической липазы и, следовательно, аутолизу поджелудочной желе-

зы. При этом кальций осаждается в щелочной среде в виде каль-

ция фосфата, образуются камни протоков, и развивается кальци-

фикация железы.

Перенесенный острый панкреатит

М. И. Кузин и соавт. (1985) указывают, что ХП оказывается

часто не самостоятельным заболеванием, а лишь фазовым состоя-

нием, продолжением и исходом острого панкреатита. По данным

Г. М. Маждракова, переход острого панкреатита в хронический

наблюдается у 10% больных.

Генетическая предрасположенность

Существуют данные, подтверждающие участие генетических

факторов в развитии ХП. Так, установлено, что у больных ХП

чаще по сравнению со здоровыми выявляются антигены системы

HLA А1, В8, В27, CW1 и значительно реже — CW4 и А2. У боль-

ных, имеющих выявленные антипанкреатические антитела, чаще

обнаруживается антиген HLA В15.

536 Болезни органов пищеварения

Идиопатический хронический панкреатит

Этиологические факторы ХП удается установить лишь у

60-80% больных. В остальных случаях выявить этиологию заболе-

вания не удается. В этом случае говорят об идиопатическом ХП.

Патогенез

Патогенез различных этиологических вариантов ХП изложен

при их описании. Однако существуют определенные патогенетиче-

ские общности и закономерности развития ХП, несмотря на раз-

личия в этиологии. Такой обобщающей теорией патогенеза ХП

можно считать теорию М. Богера (1984).

При различных заболеваниях органов пищеварения, алкого-

лизме, интоксикациях и под влиянием других этиологических

факторов развиваются дистрофические, а затем атрофические из-

менения слизистой оболочки 12-перстной кишки, снижается ее

регенераторная способность. Дистрофия и атрофия слизистой обо-

лочки 12-перстной кишки ведут к нарушению продукции секрети-

на и холецистокинина-панкреозимина. Секретин регулирует объем

панкреатического сока, количество в нем бикарбонатов, уменьша-

ет дуоденальную моторику, моторику желудка, кишечника, снижа-

ет давление в 12-перстной кишке и панкреатическом протоке,

снимает спазм сфинктера Одди.

Под влиянием дефицита секретина:

• повышается давление в 12-перстной кишке;

• спазмируется сфинктер Одди;

• увеличивается давление в панкреатическом протоке;

• снижается объем панкреатического сока (в основном, за счет

жидкой его части);

• снижается секреция бикарбонатов;

• сгущается панкреатический сок и повышается концентрация в

нем белка;

• увеличивается вязкость панкреатического сока, снижается ско-

рость его оттока, это усугубляется спазмом сфинктера Одди,

повышением давления в панкреатическом протоке.

Замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повы-

шением его вязкости и содержания белка приводит к его преципи-

тации, образуются белковые пробки, которые закупоривают различ-

ные отделы панкреатических протоков.

При значительном периодическом повышении секреторной

деятельности поджелудочной железы (алкоголь, острая пища) пер-

воначально возникает расширение протоков железы; в дальнейшем

при сохранении секреторной деятельности панкреатический сек-

рет выходит в окружающую межуточную ткань, развивается отек

поджелудочной железы.

Хронический панкреатит 537

В условиях отека в результате механического сдавления и на-

рушения трофики происходит атрофия ацинарных желез с заменой

их соединительной тканью (нетриптический вариант хронического

панкреатита).

В некоторых случаях при наличии существенного препятствия

оттоку панкреатического сока и усиленной секреторной деятель-

ности ацинарных желез происходит разрыв базальной мембраны

ацинарных клеток с выходом в окружающую ткань ферментов. В

условиях локального ацидоза (под влиянием различных токсиче-

ских факторов)наблюдается активация протеолитических фермен-

тов и ограниченное самопереваривание железы (триптическая реци-

дивирующая форма по М. Богеру) (рис. 28).

Заболевания I

органов I

пищеварения!

Алкоголизм)

\

Нейро-

циркуляторныа

расстройства '

Изменения 12-перстной I

кишки и атрофия слизистой!

Нарушения

обмена

веществ,

гиперлипид-

емия, гипер-

кальциемия

Дефицит эндогенного

секретина

Снижение

гидро кинетической

функции железы,

сгущение

панкреатического

сока

Дуоденальная

гиперкинезия,

спазм сфинктера .

Одди, повышение

давления в

протоках железы

1 г

Патология

дуоденаль-

ного соска

Нарушения

трофики

желудка

Атрофия ацинусов и за-

мена их

соединительной тканью

Нетриптический вариант

Отек поджелудочной

железы

[ Осаждение белка и закупорка протоков |—> Затруднение оттока

панкреатического сока