Operativnaya_khirurgia / khirurgicheskaya_anatomia_pri_operatsiakh_na_verkhney

144 –

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

На верхней конечности различают ряд областей, в которых находятся важные с практической точки зрения анатомические обра­зования. Нервные стволы отходят от фасцикулов плечевого сплетения.

Срединный нерв отходит от латеральной и медиальной ножек

латерального и медиального фасцикула в подкрыльцовой впадине, идет с плечевой артерией по медиальной двуглавой бороздке. Ветвей на плече не дает.

На предплечье верхней трети срединный нерв лежит между голов­ками круглого пронатора, средней трети - между поверхностными и глубокими сгибателями, а в нижней трети - в одной плоскости с сухо-жилиями поверхностных сгибателей. У медиальных надмыщелков он дает ветви к круглому пронатору, лучевому сгибателю кисти, длинной пальмарной мышце, поверхностному сгибателю пальцев и половине глу­боких сгибателей пальцев со стороны луча. В дистальной части пред-плечья нерв отдает ветви к квадратному пронатору и поверхностной пальмарной ветви, которая направляется к мышцам тенора.

На кисти ветви срединного нерва сходятся. Кожная ветвь па-льмарного нерва и сам срединный нерв, который проходит через кар-

пальный карман.

Симптомы повреждения срединного нерва - это обезьянья кисть в результате утолщения ее, западения мышц тенора, атрофия (эминенция тенор). Это происходит в результате выключения иннервации

противопоставляющей большой палец, отводящей, короткой мыш­цы и короткого сгибателя большого пальца. В результате выключения

мускулюс апонанс невозможно противопоставление большого пальца.

Из-за выключения длинного сгибателя большого пальца отсутствует его сгибание, из-за выключения лучевого сгибателя кисти

- 145 -

сгибание кисти осуществляется в локтевую сторону. Выключение сгиба­теля пальцев приводит к невозможности сгибания в межфаланговых

суставах, а отсутствие иннервации круглого и квадратного пронаторов к невозможности пронации предплечья. При повреждениях срединного нерва на плече также отсутствует чувствительность 3 с половиной пальцев ладони со стороны большого пальца.

Если срединный нерв повреждается в верхней половине пред-плечья ниже надмыщелков, то функция основных сгибателей сохраняет поверхностных общепальцевых сгибателей, лучевого сгибателя кисти, длинной ладонной мышцы и общепальцевых глубоких сгибателей.

Повреждения срединного нерва над поперечной связкой кисти приводит к расстройствам чувствительности 3 с половиной пальцев и уплощению тенора.

Повреждения лучевого нерва не одинаковые в зависимости от их локализации. При повреждении верхней трети плеча наблюдается паралич разгибателей и как следствие свисание кисти. При этом также невоз-но разгибание в локтевом суставе, отсутствует кожная твитель-ть тыла плеча, предплечья и кисти.

Повреждения лучевого нерва в средней трети плеча чаще бывают на кости. Это приводит к свисанию кисти. Разгибание в локтевого суставе сохраняется, ветви к трицепсу не повреждаются.

Повреждения лучевого нерва в нижней трети плеча также

сопровождаются симптомом свисания кисти. Разгибание в локтевом суставе сохраняется. Сохраняется и супинация предплечья, интактными остаются плечелучевая мышца и мышца-супинатор.

Повреждения локтевого нерва сопровождаются симптомом когте-образной кисти. От выключения межкостных мышц преобладает тонус разгибателей. Из-за отсутствия иннервации приводящей мышцы большого пальца невозможно его приведение. Невозможно также сгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах с одновременным разгибанием в межфаланговых. Это объясняется отсутствием иннервации межкостных мышц.

- 146 -

Больной не может свести пальцы, так как выключается из иннервации ладонные межкостные мышцы и не может развести их - в результате

выключения тыльных межкостных мышц. Поскольку локтевой сгибатель кисти выключен, отклонение кисти при сгибании происходит в лучевую сторону. Отсутствует также иннервация 3 с половиной пальцев тыла и 1,5 с ладонных поверхностей. Выключаются кожные ветви.

В результате повреждения срединного и локтевого нервов дается так называемый симптом бумажки. При поражении срединного нерва больной придерживает бумагу приведением большого пальца и не мо­жет держать ее согнутыми локтевыми фалангами. Иннервация мышцы, приводящей большой палец сохранена, а длинного сгибателя большого пальца нарушена. При поражении локтевого нерва действия происходят

наоборот.

Острогнойные воспаления кисти представляют собой практически

важную и еще не решенную главу современной хирургии. Войнаесенецкий писал: "Увечные, скрюченные и высохшие руки отойдут в область придания лишь тогда, когда ... самые ранние операции панариция и флегмон будут производится анатомические сознательно и технически правильно".

Панариций - это остро-гнойное воспаление пальцев рук. Различают поверхностный и глубокий панариций. Поверхностный подразделяется на кожный, подкожный, ногтевой (околоногтевой или паранихия и подногтевой). Глубокий подразделяется на сухожильный (тендовагинит), суставной И КОСТНый .

Анатомические особенности заключаются в том, что в подкожной

клетчатке на ладонной поверхности концевой фаланги соединительно-тканные вертикальные кожно-костные перегородки. Если имеются перегородки, то распространение гноя происходит из поверхностных в глубокие слои до надкостницы и капсулы сустава. Если их нет, распрос­транение гноя происходит вдоль пальцев. Подкожно-поверхностный панариций может перейти в глубокий. Следствиями при сдавлении нервов

- 147 -

является боль, а при сдавлении сосудов - некроз ткани.

При подкожном панариции концевой фаланги делают подковообразный или полулунный разрезы для оттока гноя, пересекая перегородки у кости.

При околоногтевом паранихии производят п-образный разрез у околоногтевого валика с основанием, обращенным в проксимальную сторону. При этом отворачивают кожную складку. Если под ногтем находится гной, его рассекают надвое и отделяют от ложа.

При сухожильном панариции, тендовагините воспаление локали­зуется в сухожилии и его синовиальном влагалище. Синовиальные влага­лища это слепые мешки, которые покрывают пальцы лишь частично. Начинаются они у основания концевых фаланг, а заканчиваются по-раз­ному. Синовиальные влагалища 2-4 пальцев заканчиваются у головок пястных костей, а 1-5 доходят до нижних отделов предплечья.

В запястном канале находится расширенной влагалище 5 пальца, которое охватывает сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей

2 и 4. Здесь синовиальное влагалище представляет собой логтевой синовиальный мешок. Имеются 3 слепых выворота: I) пространство между сухожилиями поверхностных сгибателей и передней стенкой мешка;2) между сухожилиями поверхностных сгибателей и сухожилиями глубоких сгибателей; 3) между сухожилиями глубоких сгибателей и задней стенкой синовиального мешка. Какой выворот прорвет гной, туда и пойдет он на предплечье.

Лучевой синовиальный мешок состоит из синовиального влагалища I пальца с одним сухожилием.

Синовиальные влагалища имеют 2 оболочки – висцеральную на

сухожилии и париетальную, которая выстилает изнутри фиброзное сухожильное влагалище. Иногда имеется переходная складка - брыжейка - мезотенум с сосудами. Б передне-заднем направлении промежутков нет. По бокам имеются пазухи, в которых может локализоваться гной. Опаснос-

- 148 -

ти заключаются в том, что гной может сдавить мезотенум и вызвать некроз сухожилия. При межмышечных флегмонах могут также быть гнойные затеки.

Оперативные вмешательства проводят доступом по боковым поверхностям пальца с двух сторон в области пазух на нерабочих поверхностях. Разрезы производят на протяжении всего влагалища. Они могут быть прерывистыми не пересекая связки фиброзного влагалища в области суставов. На концевых фалангах разрезы не делаются, так как там нет вла­галищ. Производят дренирование при воспалительных процессах I и 5 пальцев предплечья, пространства Пирогова, а 2-4 на ладонной поверхности кисти в области головок пястных костей.

При суставном панариции производят артротомию и резекцию суста-

ва.

При костном панариции широко вскрывают и удаляют омертвевшие ткани, удаляют свободные секвестры. При хроническом остеомиелите секвестроэктомию производят со щажением костной ткани.

На кисти различают 4 собственные фасции - ладонная, ладонная межкостная, тыльная, тыльная межкостная. Ладонная фасция подразделяет-

ся на внутреннюю, наружную и срединную₀ Срединная состоит из ладонного апоневроза треугольной формы. В дистальном отделе находят 4 пучка идущих к основанию 2-5 пальцев. В промежутках между пучками имеются коммисуральные отверстия.

При поверхностных валярных флегмонах гной локализуется над ладонным апоневрозом. При глубоких - под апоневрозом в медиально срединном или латеральном фасциальных ложах. При коммисуральных

флегмонахах производят вертикальный разрез от межпальцевой складки проксимальной ладонной складке.

При флегмонах наружного фасциального ложа обычно проводят

дугообразный разрез по внутреннему краю мышц большого пальца. Если флегмона располагается глубоко, то разрез проводят по межпальцевой

- 149 -

складке 1-2 пальца.

При флегмонах среднего фасциального ложа разрез ведут от основа­ния 2 пальца к месту схождения гипотенора и тенора. Если его продол­жают слишком проксимально, то можно повредить ветви срединного нерва, иннервирующие тенор.

При флегмонах медиального фасциального ложа дугообразным раз­рез ведут по наружному краю гипотенора, а при подкожных и подфасци-альных флегмонах проводят два разреза вдоль 2 и 5 пястных костей

Первичная хирургическая обработка ран кисти является в нас-

тоящее время достаточно распространеной. Богорас и Гореневский указывали, что повреждение кисти встречается в 40-70٪ всех травм. Кош считает, что они наблюдаются в 40٪ удалении многого в хи­рургической обработке ран кисти жертвуем функцией, а при удалении малого имеется риск возникновения гангрены и инфекции. Общими правилами являются положение о том, что любую рану надо рассматривать как инфицированную. Условиями для ее заживления являются очищение кожи, наложение швов, покой пострадавшей части. Производят тщательный гемостаз, закрывают дефекты и восстанавливают функцию.

При ладонных поверхностных ранах кисти и пальцев экономно иссекают кожные края, удаляют разможженные ткани, осуществляют гемостаз из под апоневротических сосудов путем перевязки сосудов в ране. Послойно ушивают кетгутом апоневроз, собственные фасции и мышцы, а шелком - кожу с подкожной клетчаткой.

При глубоких ранениях крайне экономно иссекают края кожи и подкожной клетчатки, чтобы не было рубца и конрактуры. Накладывают, либо первичный шов без натяжения, либо осуществляют первичные закры­тия дефекта кожным лоскутом. Из раны удаляют сгустки крови и перевязывают сосуды , помня о том, что гематома может трансформироваться в рубец.

Далее приступают в восстановлению сухожилий. Иссекают разможженные участки, восстанавливают синовиальные влагалища, накладывают

- 150 -

а травматичный шов.

Первичнкй шов накладывают до 6 часов, а при использовании антибиотиков - до 24 часов. Противопоказанием его наложения является разможженные ткани. Ранний вторичный шов накладывается в первые

2 месяца, а поздний вторичый в срок более 2-х месяцев.

Отыскивают сухожилия, для чего делают дополнительные разрезы, накла­дывают держалки. Швы накладывают круглыми двумя иглами, капроновыми нитями №000 или танталовой проволокой. Плоские сухожилия сшивают т-образными швами Лянге, круглые - 8-образными швами Кюнео накладывают узловые швы, на проксимальные отрезки – временную съемную нить прямыми иглами. Иммобилизацию производят с минимальным натяжением. Накладывают давящую повязку и придают кисти возвышенное положение. Шов находится внутри и это позволяет сохранить скольжение сухожилия. Через окошечки Бенелла извлекают сокращенные с мышцей сухожилия.

При хирургической обработке ран, также при локализации различ­ных патологических процессов кисти, травмах, флегмонах производится невролиз - освобождение нерва от сдавления его рубцовыми спайками. Нарушение непрерывности нервных волокон не всегда видимо на глаз эндоневрома. Различают наружный и внутренний невролиз. При внутреннем невролизе нерв освобождают от рубца.

Нейророфия сопровождается адаптацией отрезков нерва. Мобили­зация осуществляется путем сгибания конечностей в суставах. Таким образом, можно сшить срединный или седалищный нерв при диастазе до 3-4 см. В сочетании со сгибанием можно также перемещать центральные, и периферические концы локтевого нерва на переднюю поверхность. Борхарт предлагает вытягивать отрезки нервов, но это сопровождается болью и может привести к дегенерации нерва и инфицированию ран. Применяют также иногда и резекцию кости, укорочение кости на 5-6см

- 151 -

Пластику осуществляют консервированными отрезками от трупа (Нажотт, 1916), лиофилизированными гомотрансплантатами (Голованов, 1964). Используется также аутопластика донорскими нервами. Срединный нерв предплечья, поверхностная ветвь лучевого нерва, поверхностный пиронеальный нерв, подкожный, нерв трансплантируют в виде пучков. Крупные двигательные нервы также пересаживают.

Подмышечный нерв трансплантируют вместо лучевого, нижний ягодичный -

седалищный. Производят также тубулизацию нервов - вены из сыворот­ки крови больного.

Для профилактики спаек Филатов предложил опутывать нерв

фибриновой пленкой. Используется также амиотическая консервирован-ная оболочка, в неповрежденной ткани тубаш нерва.

До нейророфии острым путем невромы или освежают края нервов.

Затем накладывают 3-6 субэпиневральных швов.Швы накла­дывают не слишком плотно, так как при сгибании нервов возможны невромы. Можно использовать механический сшиватель. Выключение нерва производится путем блокады, рассечения его или раздавливания.

Первичный шов нерва накладывается до 8-10 часов после ранения. Поздний через 13-15 дней после разможжения. Накладывают поперечный шов Нажотта, продольный - Лемана или чрезэпиневральный Рихтера.

При повреждениях лучевого нерва производят миотенопластику. Пересаживают сухожилия сгибателей кисти (лучевого, локтевого) на

разгибатели. Лучевой сгибатель на разгибатели большого пальца, локтевой - на разгибатели остальных пальцев.

Пертес предложил дополнительно производить тенодез - рассекать короткий разгибатель I пальца и протягивать через отверстие в лучевой кости его, дополнительно фиксируя петлей.

Дженелидзе и Струков предложили сухожилия лучевого и локтевого сгибателей кисти пересаживать на тыльную поверхность ее, прикреплять их к сухожилиям разгибателей пальцев и длинней отводящей мышце большого пальца. При этом трансоссального гемодеза нет. При каузалгиях произво­дят предганглионарную симпатэктомию

152 –

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Ампутацией в широком смысле слова является отсечение органа -конечности, молочной железы, прямой кишки. В узком смысле - это отсечение ее части на протяжении кости - голени, бедра и т.д. Обязателым условием является поперечный или косой распил кости . Резертикуляция - это вычленение конечности или нижней челюсти, кости в суставе. Другими словами усечение на уровне сустава.

Неодинаково относятся хирурги и больные к ампутации. Больной считает,' что лучше плохая нога, но своя, а некоторые хирурги, напри­мер, французский хирург Клавелен, говорил в период первой мировой войны, что лучше пусть раненый потеряет одну конечность, чем умрет с пятью (голова).

Ампутация. Калечащая операция или восстановительная? Калечащей операцией ее называть, по нашему мнению нельзя. Если, например, исходить из того, по какому поводу она производится - при заболева­ниях или при травме -, то здесь имеются некоторые отличия. При повреж­дениях седалищного нерва и незаживающих трофических язвах подошвы ампутация приводит к восстановлению работоспособности. Значит это операция восстановительная. При остеомиелите голени больной пользуется костылями, переносит много операций и ему реально угрожает опасность амиелоидоза внутренних органов. Ампутация устраняет опасность амиелоидоза восстановительная операция.

При травмах ампутация является калечащей операцией, но это связано с повреждением, а не в результате производства самой операции, Вопрос об экономии тканей при ампутации зависит от патологи- ческих процессов, которые являются поводом к ампутации. Экономия не допустима при газовой инфекции, прогрессировании гангрены при эндартериите, я наоборот, является обязательной при других паталогических состояниях, например, мы выполняли эмболэктомию у больной , пытаясь спасти нижнюю конечность. Полностью эмболы извлечь не удалось, однако,

• 153 –

уровень ампутации сместился значительно дистальнее.

Еще Н.И.Пирогов писал, что никакая другая операция не тре­бует от врача столько сообразительности и здравого смысла, как выработка показаний к операции - ампутации. Имеется ряд хирургических ошибок, которые иногда приводят к трагедиям при выборе пока­заний к ампутациям. Г. Е.Остро верхов был свидетелем того, как врачи настойчиво предлагали больному ампутацию при двустороннем открытом модифицированном отслойчатом переломе бедер в средней трети развития сепсиса. Больной от ампутации отказался, выжил, сохранив свои ноги.

В Ростове-на-Дону несколько лет тому назад был трагический случай, когда мальчику удалили верхнюю конечность в связи с яко-бы саркомой. При дополнительном морфологическом исследовании диагноз не под­твердился. На ХХХУП Всесоюзном съезде хирургов в 1965 году не случайно было решено, что показания к ампутации устанавливают не менее 3 специалистов.

Показания к ампутации можно подразделить на абсолютные и относительные. Примем в настоящее время в связи с прогрессом науки ряд абсолютных с показаний становился особенно в крупных научных центрах относительными, а относительные показания трансформируются в противопоказания. Кроме научного прогресса при этом имеет значение быстрое внедрение научных достижений в практику по всей стране. Отрывы конеч­ностей еще недавно были абсолютными показаниями, сейчас они уже относительные, так как возможно реплантация конечностей. Открыв повреждения конечностей с раздроблением костей, большим разгможжением мышц, разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков остается пока­заниями к ампутации. То же касается и тяжелых инфекций, гангрены конечностей при облитурирующих эндоартериитах, тромбозах, эмболиях, диабете, отморожениях, электротравме, ожогах.

При злокачественных новообразованиях в настоящее время ампута­ции как правило выполняются, однако имеются отдельные клинические наблюдения, когда в этих случаях производились удаление опухоли с

- 154 -

с резекцией кости и выращиванием сосудов и нервов. Удлинение кости производилось по методу Елизарова .

Следующим показанием к ампутации являются , трофические язвы, хронические, не поддающиеся лечению. Ампутации также выполняют при туберкулезном поражении суставов, не поправимых деформациях конечностей (посттравматических, паралитических и пр.). Они также производятся при хроническом остеомиелите с угрозой амилоидоза внутренних органов. Раньше ампутации проводились при больших дефектах костей. Сейчас подобные состояния уже не являются показанием к ампу­тации, так как возможно удлинение костей. То же касается и врожденных недоразвитии конечности.

Существуют различные классификации ампутаций. По клинической классификации они подразделяются на первичные – выполняются сразу после травмы; поздние; вторичные и реампутации. При поздних ампута­циях или отсроченных операции, выполняются при септическом состоянии больного, остеомиелите с амилоидным перерождением паренхиматозных органов, при хронических свищах. Вторичные ампутации, как правило, проводятся после консервативных мероприятий, направленных на спасение конечностей, при угрозе сепсиса. Реампутация - это. усечение конечности, осуществляемое повторно.

По анатомической классификации ампутации подразделяются на круговые, лоскутные, овальные или эллипсоидные и костно-лластические. Круговые, в свою очередь, делятся на гильотинные, одномоментные, двухмоментные, трехмоментные. При гильотинных ампутациях усечение конечности производят на одном уровне с костью. Недостатком такой ампутации является образование порочной, неопорной культи. Поэте, требуется реампутация. Гильотинная ампутация проводится при угрозе жизни на войне.

При одномоментной круговой ампутации кость перепиливается выше после оттягивания мягких тканей. Двухмоментная ампутациях с

- 155 -манжеткой может производиться на предплечье и голени. Первый уровень ампутации - это кожно-жировой-фасциальный слой; второй - мышцы после оттягивания кожи. Затем перепиливают кость.

При трехмоментной ампутации по Пирогову вначале рассекают кожу, жировую клетчатку и фасции. Далее рассекают мышцы по краю сократившейся кожи. Затем производят рассечение мышечного конуса после дальнейшего оттягивания мягких тканей кверху.

Вторая группа ампутации - это лоскутные ампутации. Они подраз­деляются на одно- и двулоскутные. Чаще используют двулоскутные ам­путации с неодинаковыми по размерам лоскутами. Операцию проводят по закрытому или открытому методу. При закрытом методе кожа ушивает наглухо и оставляются дренажи. Открытый метод используется при первичной ампутации в военных условиях или экстренных условиях в мирное время. На мышцу и кожу швы не накладывают.

Овальные или эллипсоидные ампутации используют редко. Это нечто среднее между циркулярными и лоскутными ампутациями.

Пластические ампутации представляют собой четвертую группу ампутаций. В этой группе дифференцируют фасцио-пластические, тендо-пластические и коетно-пластические ампутации. Суть этих операций заключается в прикрытии этими анатомическими образованиями опилок кости.

В качестве инструментов для ампутаций используют ампутационные и резекционные ножи, распаторы, пилы (дуговая, листовая, проволочная), напильники для сглаживания кости, костедержатели, общехирургический инструментарий.

Положение больного на спине с отведенной больной конечностью . Удаляемая часть находится справа от хирурга. Обезболивание - наркоз, перидуральная анестезия, футлярная анестезия по А.В. Вишневскому.

Уровень ампутации устанавливают на основании клинической пробы. Больную конечность поднимают вертикально вверх на 2 минуты для обес-

- 156 -

кровливания. На основание конечности накладывают Эсмарховский жгут на 1-2 минуты, и после снятия жгута определяют границы гиперемии на коже. По этой границе следует производить ампутацию. В настоящее время в связи с успехами протезирования и общим научным прогрессом берегут каждый сантиметр конечности. Схема ценности участков кости (Цур-Верта, Янкевича) не применяются.

Ампутацию производят как правило под прижатием магист­ральных сосудов или их перевязкой.

Обработка различных элементов при ампутациях имеет свои осо­бенности. Обрабатывая сосуды, многие хирурги кетгут не применяют, т.к. он является белковым веществом, могут образоваться в послеоперационном периоде серомы. К недостаткам этого материала также относится возможность развития анафилаксии, особенно у больных предва­рительно сенсобилизированных противостолбнячной сывороткой. Однако кетгут имеет и свои достоинства. Основным из которых является отсутствие лигатурных свищей при его применении.

Сосуды обрабатывают при ампутациях изолированно и на уровне сечения конечностей, а не выше. Сосуд сам оттягивается проксимально. На артерии накладывается двойная лигатура, дистальная - с прошиванием обрабатываются также как и артерии.

Существуют различные способы обработки нервов. При способе Де-Мартеля после пересечения нерва в его культю вводится новокаин как в момент обработки, так и в послеоперационном периоде. Далее его раздавливают, тем самым нарушают проводимость аксонов. Для профилактики терминальной гематомы нерв лигируют вместе с сопровождающей его ар­терией.

По способу Брайцера обработка нерва такая же за исключена раздавливания. При способе Бурденко перевязывается сопровождающая нерв, артерия, для чего разволакливают дистальный конец нерва и отпускают жгут.

- 157 -Обработка нервов должна выполняться тщательно, так как при неправильной обработке возможны фантомные боли световая реакция коры. Это осложнение возникает из-за раздражения нервной системы при травме, при грубой обработке раны, при ампутации Всвязи с этим производят реампутацию. Так, Лериш оперировал одного больного 43 раза, а на 44 он выбросился этажа.

Обработка кости и надкостницы может производиться различными способами. При апериостальном методе Бунга надкостницу удаляют на несколько см проксимальнее от опилок кости, производят денудацию эндост и костный мозг удаляют ложечкой Фолькмана. Недостатком этого способа является развивающий послеоперационном периоде остеопароз, в связи с отсутствием питания дистального отдела кости.

При субпериостальном способе выкраивают п-образный надкостничный лоскут у основания которого перепиливают кость, л затем этим надкостничным лоскутом укрывают опил кости. Питание здесь сохраняется, остеопароза нет, зато развиваются костные выросты, остеофиты.

В настоящее время применяется транспериостальный способ обра-

ботки кости и надкостницы. Кость перепиливается либо на одном уровне надкостницей, либо надкостница сдвигается от опилок кости на О,5 см.

Костный мозг при этом не вычерпывают. Кость сглаживают напильником.

При обработке мышц и фасций пересеченные мышцы не сшиваются для лучшего срастания их. Антагонисты сшивают только в сухожильной их части. Фасции сшивают надмышечной культей в поперечном направлении без натяжения с сохранением подвижности.