- •Раздел IV
- •1. Частота сердечных сокращений
- •2. Ударный объем
- •1. Функциональные кривыeжелудочка
- •2. Оценка систолической функции
- •3. Оценка диастол ической функции
- •2. Факторы, определяющие величину коронарного кровотока
- •2. Выбор анестетиков и вспомогательных средств:
- •1. Общие принципы
- •2. Премедикация
- •1. Митральный стеноз Общие сведения
- •2. Митральная недостаточность Общие сведения
- •3. Пролапс митрального клапана Общие сведения
- •4. Аортальный стеноз Общие сведения
- •5. Гипертрофическая кардиомиопатия Общие сведения
- •6. Аортальная недостаточность Общие сведения
- •7.Трикуспидалвная недостаточность Общие сведения
- •1. Обструктивные поражения
- •2. Простые шунты
- •3. Сложные шунты
- •1 Частота импульсов автоматически изменяется в зависимости от потребности в сердечном выбросе.— Примеч. Пер.
- •21Анестезия в сердечнососудистой хирургии
- •1. Преиндукционный период Премедикация
- •2. Индукция анестезии
- •3. Предперфузионный период
- •4. Перфузионный период Начало ик
- •5. Завершение ик
- •6. Постперфузионный период
- •7. Послеоперационный период
- •1. Тампонада сердца Общие сведения
- •2. Констриктивный перикардит Общие сведения
- •22Физиология дыхания и анестезия
- •1. Аэробный метаболизм
- •2. Анаэробный метаболизм
- •3. Влияние анестезии на клеточный метаболизм
- •1. Грудная клетка и дыхательная мускулатура
- •2. Трахеобронхиальное дерево
- •3. Кровообращение и лимфоток в легких
- •4. Иннервация
- •3. Неэластическое сопротивление
- •4. Работа дыхания
- •5. Влияние анестезии на механику дыхания
- •1. Вентиляция
- •2. Легочный kpobotok
- •3. Шунты
- •4. Влияние анестезии на газообмен
- •1. Кислород
- •2. Углекислый газ
- •1. Кислород
- •2. Углекислый газ
- •2. Центральные рецепторы
- •3. Периферические рецепторы Периферические хеморецепторы
- •4. Влияние анестезии на регуляцию дыхания
- •23Анестезия при сопутствующих заболеваниях легких
- •24Анестезия
- •1. Опухоли
- •2. Легочные инфекции
- •3. Бронхоэктазы
- •1. Предоперационный период
- •2. Интраоперационный период Подготовка
- •3. Послеоперационный период Общие принципы
- •1. Предоперационный период
- •2. Интраоперационный период Мониторинг
- •3. Послеоперационный период
- •25Нейрофизиология и анестезия
- •1. Церебральное перфузионное давление
- •2. Ауторегуляция мозгового кровообращения
- •3. Внешние факторы
- •1. Испаряемые анестетики Метаболизм мозга
- •2. Закись азота
- •1.Для индукции анестезии
- •2. Вспомогательные средства
- •4. Вазодилататоры
- •5. Миорелаксанты
- •26Анестезия в нейрохирургии
- •28Нарушения водно-электролитного обмена
- •2. Предсердный натрийуретический пептид
- •29Инфузионно-трансфузионная терапия
- •1.Гемолитические реакции
- •2. Негемолитические иммунные реакции
- •30Кислотно-основное состояние
- •31Физиология почки и анестезия
- •1. Антагонисты альдостерона (Спиронолактон)
- •2. Неконкурентные
- •32Анестезия при сопутствующих заболеваниях почек
- •33Анестезия
- •199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12
1. Опухоли
Опухоли легких могут быть доброкачественными, злокачественными или занимать промежуточное положение. Лишь в редких случаях удается составить мнение о характере опухоли до операции. На гамартомы приходится 90 % доброкачественных опухолей легких. Они располагаются в периферических отделах легкого и образованы дезорганизованной нормальной легочной тканью. Аденомы чаще возникают в крупных бронхах, носят, как правило, доброкачественный характер,
но иногда способны к локальному инвазивному росту, а в редких случаях даже метастазируют. Аденомы бронхов включают карциноидные опухоли, цилиндромы и мукоэпидермоидные аденомы. Они часто обтурируют просвет бронха и вызывают рецидивирующую пневмонию дистальнее места обструкции. Карциноидные опухоли образуется из клеток APUD-системы и могут секретировать различные гормоны, включая АКТГ и аргинин-ва-зопрессин; клинические проявления карциноид-ного синдрома наблюдаются редко и чаще всего возникают при метастазах в печень (гл. 36).
Злокачественные опухоли легких подразделяют на две большие группы: мелкоклеточный рак (синоним — овсяноклеточный рак) и немелкокле-точный рак. Немелкоклеточный рак включает плоскоклеточный рак, аденокарциному и крупноклеточный рак (синоним — анапластическая карцинома). Все виды рака легкого чаще всего отмечаются у курильщиков, но аденокарцинома встречается и у некурящих. Плоско- и мелкоклеточный рак чаще поражает крупные бронхи, тогда как аденокарцинома и крупноклеточный рак — периферические отделы легкого с распространением на плевру.
Клиническая картина
Симптомы: кашель, кровохарканье, одышка, свистящее дыхание, потеря веса, лихорадка и отхожде-ние мокроты. Последние два симптома обусловлены пневмонией в результате обструкции бронха. Плевритическая боль в груди и плевральный выпот указывают на поражение плевры. О поражении средостения свидетельствует ряд симптомов: охриплость голоса из-за сдавления возвратного гортанного нерва, симптом Горнера при вовлечении симпатического ствола (гл. 18), высокое стояние купола диафрагмы при сдавлении диаф-рагмального нерва, дисфагия при сдавлении пищевода, синдром верхней полой вены. При поражении сердца развиваются выпотной перикардит и кардиомегалия. При опухолях верхушки легкого (верхней борозды) с распространением на корешки C7-T2 появляются боли в надплечье и руке (синдром Пенкоста). Отдаленные метастазы поражают головной мозг, кости, печень и надпочечники.
Опухоли легких, особенно мелкоклеточный рак, могут вызывать симптоматику, не связанную с их анатомической локализацией,— так называемые паранеопластические синдромы. Механизмы этого явления включают эктопическую выработку гормонов и перекрестные иммунологические реакции между опухолью и нормальной тканью. У пациентов могут наблюдаться синдром Кушинга, гипо-
натриемия и гиперкальциемия, которые обусловлены секрецией АКТГ, аргинин-вазопрессина и па-ратгормона соответственно (гл. 36). Синдром Итона-Ламберта — разновидность миастении — характеризуется миопатией проксимальных групп мышц, причем сила мышц возрастает при повторных попытках сокращения (что не свойственно ту asthenia gravis; гл. 37). К прочим паранеопласти-ческим синдромам относятся гипертрофическая остеоартропатия, дегенерация мозжечка, периферическая нейропатия, полимиозит, мигрирующий тромбофлебит и асептический эндокардит.
Лечение
Лучший метод лечения курабельных случаев рака легкого — хирургическое вмешательство. Резекция показана при немелкоклеточном раке в отсутствие выраженного поражения лимфоузлов, вовлечения средостения и отдаленных метастазов. При мелкоклеточном раке легкого хирургическое лечение неэффективно, потому что к моменту установления диагноза опухоль практически всегда метастазирует; лечение состоит в проведении химиотерапии и лучевой терапии.
Резектабельность и операбельность. Резекта-бельность определяется стадией опухоли, а операбельность зависит от объема операции и общего состояния пациента. Определение стадии опухоли включает рентгенографию грудной клетки, KT, бронхоскопию и медиастиноскопию. При метастазах в ипсилатеральные бронхиальные лимфоузлы и ипсилатеральные лимфоузлы ворот легкого опухоль считается резектабельной. При метастазах в ипсилатеральные медиастинальные или ипсилатеральные нижние трахеобронхиальные узлы опухоль можно удалить уже не всегда. При метастазах в лестничные, надключичные, контралатеральные медиастинальные лимфоузлы или контралатеральные лимфоузлы ворот легкого опухоль нерезекта-бельна. При опухолях, поражающих грудную стенку, в отсутствие медиастинальных метастазов в некоторых клиниках выполняют резекцию uen block"; сходную операцию проводят после лучевой терапии при опухоли верхушки легкого в отсутствие метастазов в медиастинальные лимфоузлы.
Анатомические границы резекции должны быть достаточно велики для адекватной эрадика-ции опухоли, а объема оставшейся паренхимы должно хватить для полноценной легочной функции в послеоперационном периоде. Лобэктомия, выполненная через задний доступ в 5-м или 6-м меж-реберье,— это операция выбора при большинстве опухолей легкого. Сегментарные или клиновидные резекции показаны при небольших перифери-
ческих опухолях, а также при значительно сниженном функциональном легочном резерве. Пульмонэктомия показана при поражении левого или правого главного бронха, а также при распространении опухоли до ворот легкого. Функциональные критерии пульмонэктомии рассматриваются ниже. При поражении проксимальных участков бронхов на фоне сниженного функционального легочного резерва альтернативой пульмонэктомии является циркулярная резекция; при этом удаляют пораженный долевой бронх вместе с частью правого или левого главного бронха, после чего накладывают анастомоз между дистальным отрезком главного бронха и проксимальным отрезком или трахеей. При опухолях трахеи возможна циркулярная пульмонэктомия. Летальность после пульмонэктомии составляет 5-6 %, после лобэкто-мии — 2-3%. При пульмонэктомии правого легкого летальность выше, возможно из-за потери большего объема ткани (по сравнению с левосторонней пульмонэктомией). Послеоперационная летальность преимущественно обусловлена сердечно-сосудистыми осложнениями.
Функциональные критерии пульмонэктомии
Мнение об операбельное™ составляют на основе клинической оценки, однако исследование функции легких позволяет получить очень важную информацию. Выраженность дисфункции легких прямо пропорциональна риску операции. Стандартные критерии операбельности легких представлены в табл. 24-4. Если показатели пациента не соот-
ТАБЛИЦА 24-4. Исследование функции дыхания перед пульмонэктомией: критерии операбельности
Тест
|
Результат, соответствующий высокому риску осложнений
|
Газы артериаль-
|
PaCO2 > 45 мм рт. ст. (при дыхании
|
ной крови
|
атмосферным воздухом)
|
0OB1
|
<2л
|
ОФВ,/ФЖЕЛ
|
< 50 % от должной величины
|
Максимальная
|
< 50 % от должной величины
|
дыхательная
|
|
емкость
|
|
ОО/ОЕЛ
|
> 50 % от должной величины
|
Максимальное
|
< 10 мл/кг/мин
|
потребление
|
|
кислорода (VO2)
|
|
DUo (диффузион-
|
< 40 % от должной величины
|
ная способность
|
|
легких по СО)
|
|
ветствуют любому из этих критериев, проводят раздельное исследование функции каждого легкого. Считается, что опухоль операбельна, если предсказанный послеоперационный 00B1 > 800 мл. Удельный вклад каждого легкого в общий QOB1 пропорционален проценту общего легочного кро-вотока, который получает это легкое. Легочный кровоток измеряют при радиоизотопном сканировании (133Xe или 99Tc).
Послеоперационный QOB1 =
= % легочного кровотока х общий 00B1.
Удаление значительно пораженного легкого (вентиляция отсутствует, но перфузия сохранена) не оказывает неблагоприятного влияния на легочную функцию и даже может улучшить оксигена-цию. Если предсказанный послеоперационный GOB1 < 800 мл, но пульмонэктомия по-прежнему необходима, то нужно проверить способность сосудов здорового легкого приспособиться к объему общего легочного кровотока. Для этого выполняют ангиопульмонографию: главную легочную артерию пораженного легкого перекрывают с помощью баллона-катетера: при ДЛАср > 40 мм рт. ст. или PaO2 < 45 мм рт. ст., пациент не перенесет пульмон-эктомию.
Максимальное потребление кислорода (VO2) — важный прогностический фактор осложнений и летальности в послеоперационном периоде. Если VO2 > 20 мл/кг/мин, то риск осложнений низок. Если VO2 < 10 мл/кг/мин, то риск осложнений неприемлемо высок.