Методы визуализации

• традиционное Rº обследования;

• R º компьютерная томография (КТ);

• магнитно-резонансная томография (МРТ );

• ультразвуковое обследование;

• радионуклидные обследования;

• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Клиническое применение рентгенографии легких. В настоящее время обзорная рентгенография легких является основной методикой первичного выявления и динамического наблюдения при патологии органов дыхания. Несмотря на противоречивые представления об эффективности этой методики у пациентов с отсутствием клинической симптоматики заболевания органов дыхания, рентгенография легких в нашей стране остается обязательным диагностическим тестом при большинстве заболеваний бронхолегочной системы. В частности при поступлении пациента в стационар, перед хирургическим вмешательством, при динамическом наблюдении за пациентами, перенесшими туберкулез органов дыхания, имеющих в анамнезе злокачественное новообразование и в некоторых других клинических ситуациях.

У больных с наличием клинических симптомов рентгенография легких обычно является первоочередным диагностическим тестом.

Показанием к выполнению рентгенографии легких являются:

• клиника острого воспалительного процесса при подозрении на возникновение пневмонии;

• травма груди, сочетанные травмы нескольких анатомических областей с привлечением грудной клетки;

• одышка при ее возникновении или немотивированном усилении;

• хронический кашель для определения причины клинической симптоматики;

• чрезмерное выделение мокроты при подозрении на бронхоэктазы.

В целом, можно констатировать, что любае клиническое подозрение на наличие патологических изменений в легких, средостении, плевре или грудной клетки является обоснованным показанием для проведения рентгенографии легких.

Применение технологии томографических.

Одиночные очаги в легких.

Несмотря на многообразие проявлений при лучевом исследовании, периферический рак обычно изображается на снимках как патологическое образование округлой или близкой к ней формы. В связи с этим проблемы дифференциальной диагностики этой формы рака обычно рассматривают в контексте распознавания одиночных округлых образований. В литературе предложены многочисленные схемы и алгоритмы диагностики этого рентгеновского синдрома, которые постепенно меняются в связи с накоплением знаний в этой области, появлением новых технологий диагностики и патоморфоза самого рака легкого. Рациональный подход к дифференциальной диагностики должен учитывать ряд важных обстоятельств:

• среди всех впервые выявленных округлых образований в легких злокачественные опухоли составляют не более 50%, причем эта цифра включает и метастатические изменения;

• около половины округлых образований является доброкачественной и значительная часть из них не требуют хирургического лечения;

• среди патологических образований размером более 3 см частота рака легкого достигает 70-90%, при этом лучистые контуры такого образования увеличивают вероятность до 85-95%;

• патологические образования, размером менее 1 см в 80% являются доброкачественными. Для их оценки должны использоваться алгоритмы, предложенные в программах скрининга рака легкого с использованием низкодозовой КТ;

• патогномоничных лучевых признаков рака легкого, отдельных или их сочетаний, не существует.

Например, более 20% периферических опухолей имеют ровные четкие контуры, в 5-7% новообразований содержатся включения кальция, до 5% новообразований имеют срок удвоения более 720 суток. Поэтому вывод о наличии или отсутствии злокачественной опухоли по данным лучевого исследования имеет вероятностный характер.

Основной задачей лучевого исследования является поиск признаков доброкачественного процесса. При отсутствии таких образований следует расценивать как потенциально злокачественное.

Лучевыми признаками, характерными для доброкачественных образований, являются:

• отсутствие динамики процесса в течение 2 и более лет по данным ретроспективного анализа предыдущих рентгеновских снимков, флюорограмм или компьютерных томограмм;

• наличие «доброкачественных» обызвествлений в структуре патологического образования - диффузных, очаговых, кольцеобразных , а также включений жира или жидкости (киста).

Известно, что структура патологического образования в легочной ткани точно оценивается при высокоразрешимой (тонкослойной) КТ. Эта технология имеет существенные преимущества по сравнению с традиционным исследованием рентгено-томографии в выявлении обызвествлений.

Включение жира и кистоподобную структуру образования можно установить и при МРТ, а также при УЗИ в случае пристеночного его расположения. Кроме того, КТВР является оптимальным методом для характеристики контуров образования и его формы. Последнее имеет значение при наличии ретенционной кисты, заполненной жидкостью, артериовенозной мальформации, секвестрации и других редких заболеваний.

В настоящее время наиболее распространенным является следующий алгоритм дифференциальной диагностики одиночных округлых образований в легких , выявленных при флюорографии, рентгенографии или КТ:

1. Размеры более 3 см, нечеткие контуры → КТ (линейная томография) + верификация (оптимальный вид биопсии).

2. Размеры менее 1 см → архив рентгеновских снимков + наблюдения по КТ

3. Размеры от 1 см до 3 см → архив рентгеновских снимков + КТВР.

a) Лучистые контуры, тканевая плотность образования → верификация (оптимальный вид биопсии).

b) Любые контуры, включения кальция (доброкачественные обызвествление), жира или признаки жидкостной кисты, мальформации и т.п. Наблюдения (3,6,12 мес).

c) Четкие контуры, нет включений → промежуточный очаг:

d) Верификация (оптимальный вид биопсии).

e) Динамическая КТ.

f) ПЭТ.

Представленный алгоритм не является абсолютным, поскольку не учитывает диагностические возможности лечебного учреждения, доступность технологии, клиническую ситуацию, личностные особенности пациента и многое другое. Однако такая тактика позволяет избежать большинства диагностических ошибок, возникающих в процессе дифференциальной диагностики и, с другой стороны, уменьшить риск ненужных торакотомий при обнаружении доброкачественных образований.

Множественные очаги в легких.

Множественные очаги в легких является частью рентгеновского синдрома диссеминации. Наиболее частой причиной возникновения множественных очагов в легких является гематогенные метастазы в легкие. Известно, что чувствительность КТ в выявлении очагов в легочной ткани существенно выше, чем обзорной рентгенографии. Применение КТ позволяет выявить очаги, невидимые на обычных рентгенограммах не менее чем у 30% больных с внелегочной локализацией первичной опухоли. При этом большая часть выявленных при КТ очагов оказывается метастазами. Вторым аспектом этой проблемы является тот факт, что при наличии одинокого по данным рентгенографии, образования в легкие, дополнительное применение КТ позволяет выявить дополнительные очаги почти у 25% больных. Однако необходимость применения КТ как основной тест для всех онкологических пациентов до сих пор обсуждается из-за высокой стоимости исследования. У больных с выявленными множественными очаговыми изменениями использования КТ направлено на решение задачи дифференциальной диагностики. Множественные очаги, в том числе и у онкологических больных, могут быть обусловлены не только метастатическим поражением легких , но и целым рядом инфекционных заболеваний и интерстициальных процессов. К наиболее распространенным следует отнести множественный диссеминированный туберкулез, септические эмболии в легких, паразитарные инфекции, саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит.

Фибробронхоскопия.

Показаний к проведению:

• кашель более 4-6 недель;

• одышка без причины;

• изменения на рентгенограмме и КТ (опухоль легкого, инфильтраты легочной ткани и ателектазы, полостные образования, интерстициальные заболевания, увеличение бронхолегочных лимфатических узлов, опухоли пищевода и средостения, стеноз трахеи и крупных бронхов);

• плеврит неясной этиологии;

• бронхо-плевральный свищ.

Противопоказания:

• нестабильная стенокардия;

• острый инфаркт миокарда;

• острый инсульт;

• легочная, сердечная недостаточность III ст.;

• тяжелая аритмия;

• тяжелая гипоксемия;

• при отсутствии контакта врача с пациентом.

Торакоскопия проводиться при подозрении на лимфо-пролиферативное заболевание или рак легких. При торакоскопии используется несколько ключевых устройств. Прежде всего, это устройства воспринимают и передают изображение. Основной оптической частью торакоскопической стойки есть ригидный торакоскоп. Торакоскопы могут иметь различный диаметр от 3 до 12 мм, а также разный угол обзора. Хирург может осматривать плевральную полость, непосредственно глядя в окуляр. Однако чаще всего используется видеосистема. Видеосистема состоит из видеокамеры, головки видеокамеры, монитора. Для создания нормального освещения при торакоскопии используется специальный ксенонний или галогеновый источник света и световодов. Для выполнения манипуляции с минимальной кровопотерей при торакоскопии используется хирургический комплекс, позволяющий проводить электрокоагуляцию кровоточащих сосудов, резку тканей с помощью тока и биполярную коагуляцию.

Кроме того, можно использовать устройство для ирригации плевральной полости и одновременной аспирации образовавшегося экссудата или промывочной жидкости. Для манипуляции внутри грудной полости используются специальные эндоскопические инструменты. Их можно разделить по назначению. Прежде всего, это инструменты для создания доступа в плевральную полость: торакопорты - это металлические гильзы диаметром от 3 до 12 мм, имеющие специальное резьбы на поверхности для фиксации межреберий. В результате введения торакопортов в плевральную полость хирург может вводить через них любые необходимые инструменты. В торакоскопии, как и при открытых операциях, используются специальные зажимы для захвата тканей и кровоточащих сосудов, дисекторы для выделения сосудов, образований, эндоскопические ножницы, ретракторы, иглодержатели, крючки - коагуляторы.

Для выполнения резекции легкого используются специальные эндоскопические сшивающие аппараты, с помощью которых одновременно накладывается несколько рядов скрепок и вскрывается тот участок, который подвергается резекции. Кроме того, используется специальное устройство для извлечения резецированних препаратов из плевральной полости (эндоскопические контейнеры).