8. Лечение гиэ

1. Организация охранительного режима. Необходимое снижение интенсивности звуковых и световых раздражителей; осторожные осмотры, пеленание и выполнение процедур; сведение к минимуму мучительных манипуляций; "температурная защита", что предупреждает охлаждение и перегревание, участие матери в уходе за ребенком, возвышенное положение ребенка.

2. Питание в зависимости от состояния: парентеральное; через постоянный или одноразовый зонд; из бутылочки. Ребенок не должна голодать. При парентеральному питании важно придерживаться режима, не перегружать объемом, не допускать развитию гиповолемии гипотензии обезвоживанию, гипервязкости; не вводить гепарин, так как даже его малые дозы (1-2 Од./кг массы тела за час) увеличивают риск ВЧК.

3. Мониторинговое наблюдение за основными параметрами жизнедеятельности: АД и пульса, частоты дыхания, температуры тела и др.

4. Как можно быстрое восстановление нормальной проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких.

5. При ГИЭ - поддержка адекватной перфузии мозга, коррекция патологического ацидоза и других биохимических показателей (гипогликемии, гипокальциємии и др.); внутривенное введение 10% раствора глюкозы с энергетической целью ( впервые дни жизни до50 мл/кг/).

6. Грудным детям в состоянии комы и при отеке-набухании мозга назначают ИВЛ в режиме гипервентиляции; барбитуратами (фенобарбитал по 3-5 мг/кг каждые 6-8 часов) или седуксен по 0,5 мг/кг каждые 8-12 часов. Барбитураты снижают повышенное внутричерепное давление при отеке-набухании мозга. За исключением внутричерепного кровоизлияния проводят внутривенную дегидратацию плазмой, 10% раствором альбумина, манитолом или лазиксом (при нормальном периферическом АД). При прогрессировании симптомов отека мозга грудным детям при ГИЭ применяют осмодиуретики в соединении с кортикостероидами (дексаметазон в начальной дозе 0,2 мг/кг, потом - 0,1 мг/кг массы с интервалом 6 часов)

8. Препараты, которые улучшают микроциркуляцию: курантил (дипиридамол), трентал, кавинтон, ксантинолу никотинат, инстенон.

9. Антигиоксанты: натрия оксибутират, пирацетам, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, актовегин.

Антиоксиданты, стабилизаторы клеточных мембран: токоферол, токоферола ацетат, селен, унитиол.

11. Ноотропные препараты (пантогам, пирацетам) с целью улучшения трофических процессов в головном мозге. Препараты, которые улучшают трофику и миелинизацию нервных клеток (церебролизин, энцефабол, солкосерил) вводят после стабилизации состояния ребенка, не раньше чем с 14- 20-го дня жизни.

Терапия судорог:

1. Стандартная протисудорожная терапия для экстренного купирования судорог: 100-150 мг/кг 20% раствора оксибутирата натрия внутривенно медленно на 5% растворе глюкозы, при отсутствии эффекта - 0,5 мг/кг 0,5% раствора седуксена внутривено; потом 15-20 мг/кг фенобарбитала внутрь; при неэффективности стандартной терапии - барбитураты (тиопентал натрия - 15 мг/кг в сут . внутривенно струйно медленно) под контролем АД и пульса.

2. При гипогликемических судорогах - 10-20 мл/кг 10-20% раствора глюкозы внутривенно болюсно, поддерживаемая доза - 3-5 мл 10% раствора на 1 кг массы тела за 1 час внутривенно капельно до нормализации уровня гликемии.

3. При гипокальциемических судорогах - 1 мл/кг 10% раствора глюконата кальция внутривенно медленно.

4. При гипомагниемичных судорогах - 0,2 мл/кг 25% раствора магния сульфата единовременно внутримышечное или внутривенное введение..

5. При пиридоксин зависимых судорогах - 2 мл 5% раствора пиридоксина.внутривенно или внутримышечно; поддерживаемая доза пиридоксина - 25 мг/кг в сут.

Гемостатическая терапия:

1. Плазма свежезамороженная 10-15 мл/кг внутривенно 1 раз в сут.

2. Викасол 0,2-0,5 мл (2-5 мг) 1% раствора внутривенно или внутримышечно.

3. Этамзилат-натрия (дицинон) - 1 мл 12,5% раствора одномоментно внутривенно для получения быстрого эффекта. Дальше вводят по 0,3-0,5 мл 3-5 дней.

При ВЧК, кроме того, за показаниями к интенсивной терапии включают:

- субдуральную пункцию;

- нейрохирургическое вмешательство с целью эвакуации крови, которая вылилась;

-люмбальную пункцию для дренирования крови из субарахноидальных пространств с целью предупреждения адгезии и вторичной гидроцефалии.

Осложнения реанимации

Продолжительное проведение ИВЛ в жестком режиме оказывает содействие развитию бронхолегочной дисплазии.

Из отдаленных последствий ИВЛ наиболее частым осложнением является ретинопатия.

Кроме того возможны разные варианты травматических осложнений при проведении реанимационных мероприятий.

Материалы для самоконтроля:

А. Ситуационные задачи.

Задача №1.

Ребенок И., поступила в отделение патологии новорожденных. Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 25 лет, от первой беременности, которая с токсикозом в 1 триместре, анемией (Hb - 98 г/л) во втором триместре, по поводу чего получала препараты железа. В 28 недель была угроза прерывания, лечилась стационарно. Роды в срок. Слабость родовой деятельности. Началась гипоксия плода, стимуляция окситоцином. Первый период родов - 8 часов, второй - 25 минут, безводный промежуток - 10 ч., 20 мин., воды мекониальные. Масса тела при рождении - 3300г, длина тела - 51 см. Оценка за шкалой Апгар - 6-8 баллов. Закричал после отсасывания слизи. После рождения состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики: тремор рук, подбородка. Со стороны внутренних органов патологии не определяется. На 4-те сутки состояние ухудшилось по неврологическому статусу, и ребенок был переведен в стационар.

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз, мраморность. Пупочная ранка сухая. Гиперестезия. Зев бледный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 152/мин. Живот мягкий, печень выступает из-за края реберной дуги на 3 cм, селезенка не пальпируется. Испражнения желтоватые с непереваренными комочками пищи. В неврологическом статусе - плач монотонный, большое темечко 2,0*2,0 см, пульсирует, открытый сагитальный шов. Симптом Греф положительный, непостоянное косоглазие. Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. При напряжении появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было.

Общий анализ крови: Hb – 192г/л, эритроциты – 5,8*10¹²/л, ЦП. – 0,98, лейкоциты – 12,5*10⁹/л, п – 10%,с – 56%, е – 1%, баз. – 1%, л – 29%, г – 3, СОЭ – 6мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 62г/л, билирубин: непрямой - 51мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 3,3ммоль/л, калий - 6 ммоль/л, натрий136ммоль/л, кальций - 1,1ммоль/л, фосфор - 2,32 ммоль/л.

Нейросонограмма в возрасте 8 дней: сглаженный рисунок борозд и извилин. Фронтальные рога расширены до 6 мм. Глубина боковых желудочков на уровне тел (S=D) 7 мм (норма 5 мм). Локальные эрогенные включения в подкорковых ганглиях. Киста сосудистого сплетения около 3 мм. Умеренно повышена эхогенность перивентрикулярных участков.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?

3. Какие факторы указывали на развитие данной патологии у новорожденного?

4. Какие особенности гематоэнцефалического барьера у новорожденных?

5. Какие компенсаторные механизмы развиваются при острой гипоксии у новорожденного?

6. Назовите состав спинномозговой жидкости новорожденного.

7. Требует ли данный больной консультации окулиста? Если так, то какие изменения возможны?

8. Назначьте лечение.

9. Пересчитайте препараты, которые используют для дегидратации при лечении отека головного мозга?

10. Какой прогноз у данного ребенка?

11. В наблюдении каких специалистов нуждается ребенок после выписки из стационара?

12. Назовите основные причины неонатальных судорог.

Б. Тестовые задания

1. У новорожденного наблюдается частота дыхания — 26 за мин., частота сердечных сокращений - 90 за мин., кожа синюшная, мышечный тонус низкий, на отсасывание катетером из полости носа и рта слизи и околоплодных вод ребенок реагирует гримасой. Рефлексы снижены. Аускультативно над легкими ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные. Через 5 минут дыхания ритмичное, 38 за 1 мин., ЧСС - 120 за мин. Какой наиболее возможный диагноз?

A.*Асфиксия.

B.Врожденная недостаточность сердца.

C.Родовая травма.

D.Внутримозговое кровоизлияние.

E.Гемолитическая болезнь.

2. После оказания первичной помощи новорожденный ребенок дышит самостоятельно, частота сердечных сокращений составляет 105 в минуту, но сохраняется общий цианоз кожаных покровов. Какая последовательность дальнейших мероприятий по инициации дыхания?

А.*Провести дополнительную оксигенацию свободным потоком 100% кислорода.

В. Провести тактильную стимуляцию

С.Провести искусственную вентиляцию легких под положительным давлением.

Д. Ввести этимизол

Э. Дополнительные меры относительно инициации дыхания не нужны

3. Отошли интенсивно загрязненные мекониальные околоплодные воды. После рождения головы проведено тщательное отсасывание содержимого рта, глотки и носа. После рождения грудной ребенок немедленно перенесен на реанимационный стол, под источник лучевого тепла. Обращают на себя внимание бледность кожи, мышечная гипотония и отсутствие самостоятельного дыхания. В этот момент нужно:

A.*Интубация трахеи и отсосать содержимое нижних дыхательных путей

B.Немедленно вытереть кожу ребенка

C.Провести тактильную стимуляцию

D.Начать искусственную вентиляцию легких мешком и маской.

E.Начать непрямой массаж сердца

4. У новорожденного с перинатальной асфиксией на протяжении родов отмечались апноэ и брадикардия [ЧСС. 70 ударов за минуту], была немедленно начатая искусственная вентиляция легких

100 % O₂с применением маски и мешка Амбу. Через 30 секунд сердечный ритм не изменился. Каким должен быть следующий шаг реанимационных мероприятий?

A.Непрямой массаж сердца

B.Тактильная стимуляция

C.Продолжить вентиляцию

D.Соды гидрокарбонат внутривенно

EЭпинефрин внутривенно

5. Мальчик двух дней находится в реанимационном отделении с диагнозом СДР(синдром дыхательных расстройств). Состояние ребенка тяжелое. Из анамнеза известно, что мальчик родился от женщины 30 лет. Беременность вторая. Течение беременности осложнено: нефропатией в 2-3 триместрах, ГРЗ в первом и третьем триместре. Роды своевременны на 40-41 недели. Масса ребенка при рождении -2250 г, длина тела 45 см. Оценка за шкалой Апгар 6-7 баллов. Ребенка получит комплексное лечение. Укажите необходимый объем инфузионной терапии (в мл/кг).

A.* 30

B.20

C.10

D.40

E.50

6. У новорожденного ребенка констатирована интранатальная асфиксия. При отсасывании слизи с верхних дыхательных путей в содержимом выявленные примесь мекония. Самостоятельного дыхания нет. Следующие действия неонатолога предусматривают:

А.* Интубацию трахеи, санацию дыхательных путей.

В. Наружный массаж сердца.

С. Применение 100% кислорода.

Д. Введение адреналина.

Э. Тактильную стимуляцию дыхания

7. Ребенок от первой беременности, срочных родов, с массой тела 4000 г, длиной 57 см. При рождении реакции при осмотре отсутствуют. Диффузный цианоз. ЧСС 80 уд. за1 мин. Назначьте объем реанимационных мероприятий.

A.*Начать ИВЛ с помощью маски

B.Дать 100% кислород

C.Интубация трахеи и начать ИВЛ

D.Провести тактильную стимуляцию

E.Ввести налоксон

8. Новорожденный ребенок в сроке гестации 38 недель с массой 3400г, длиной 54см. Общее состояние при рождении средней тяжести, которое обусловлено асфиксией средней степени тяжести. После проведения первичных реанимационных мероприятий появилось самостоятельное дыхание, частота сердечных сокращений 110 уд. за минуту, наблюдается акроцианоз. Какое следующее действие врача-неонатолога в данной ситуации ?

A*Дополнительная оксигенация.

B.Интубация трахеи.

C.Непрямой массаж сердца.

Д.Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей.

E.Исскуственная вентиляция легких.

9. Доношенная девочка от ІІ беременности, которая протекала с угрозой прерывания на 25-27 неделях, хронической фетоплацентарной недостаточностью. В родах – однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода, затруднение вывода плечиков. После рождения ребенок оценен за шкалой Апгар на 1 минуте: дыхание отсутствует, ЧСС – 50 за мин., тотальный цианоз, атония, арефлексия. Какая оценка за шкалой Апгар в данном случае?

A.*1 балл

B.2 балла

C.3 балла

D.4 балла

E.0 баллов

10. У роженицы 26 лет родился живой ребенок весом 4000 г, длиной 54 см. Кожа лица и конечностей цианотичные, тело розовое; ребенок дышит, плач слабый; сердцебиение 100/мин.; преобладает тонус сгибающих мышц; на раздражение отвечает гримасой. Какой должна быть оценка новорожденного за шкалой Апгар?

A.* 5 баллов

B. 6 баллов

C. 7 баллов

D. 8 баллов

E. 9 баллов

11. После рождения ребенок бледный, имеет неритмичное дыхание, которое не улучшается на фоне оксигенотерапии. Пульс слабый, быстрого наполнения, артериальное давление тяжело измерить. Отеков нет. Какая вероятнее всего причина этих симптомов?

A.* Асфиксия

B. Застойная сердечная недостаточность

C. Внутричерепное кровоизлияние

D. Внутриутробный сепсис

E. Внутриутробная пневмония

12 Доношенная девочка от II беременности. Роды в лицевом предлежании. После рождения беспокойная, сознание не затронуто, клонические судороги. Мышечный тонус повышен, сухожильные рефлексы высокие, физиологические рефлексы повышены. Большое темечко напряжено, пульсирует. Положительный симптом Грефе. Какой синдром поражения ЦНС обусловил тяжесть состояния

A. *Синдром ликворной гипертензии

B. Синдром нарушения приведенных функций

C. Синдром спинального шока

D. Синдром мозговой комы

E. Синдром очаговых расстройств

13. Доношенная девочка в возрасте 7 суток. Оценка за шкалой Апгар 6/7 баллов. Вес 3400 г, рост 50 см. Окружность головы 36 см, груди - 35 см. Из рождения в неврологическом статусе: беспокойство, поверхностной сон, тремор конечностей и подбородка, мышечная дистония, повышение безусловных рефлексов. Большое темечко 2,5 х 2,5 см. Данные нейросонографии без патологических изменений. Неврологические проявления уменьшились на 7 сут. Наиболее возможный синдром повреждения ЦНС:

A. *Гипервозбудимость

B. Гипертензионный

C. Гидроцефальный

D. Судорожный

E. Коматозный

14. Мальчик, родившийся от здоровой матери с рубцом на матке путем кесарева сечения, на протяжении первых секунд жизни оставался недвижимым, имел одиночные дыхательные движения и частоту сердечных сокращений 70 уд в 1 минуту. Вероятнее всего причиной этого состояния является:

A. *Асфиксия.

B. Застойная сердечная недостаточность.

C. Внутриутробная пневмония.

D. Внутриутробный сепсис.

E. Менингит.

15. У новорожденного, который перенес асфиксию в родах на 3 сутки жизни появилось кровотечение из пупочной ранки. В лабораторных данных - гипокоагуляция, тромбоцитопения, гипотромбинемия. Чем обусловлены клинико-лабораторные изменения?

A. *ДВС- синдромом

B. Геморрагической болезнью новорожденных

C. Врожденной ангиопатией

D. Тромбоцитопеничной пурпурой

E. Травмой пупочной вены

16. Ребенок родился в асфиксии с оценкой за шкалой Апгар 4/6 баллов. Какое первоочередное лечебное мероприятие было ему проведенно?

А. * Отсасывание слизи из дыхательных путей

В. Искусственная вентиляция легких

С. Оксигенация с помощью кислородной маски

Д. Закрытый массаж сердца

Е. Лаваж бронхиального дерева

17. Ребенок массой 1500 г родилась с помощью срочного кесарева сечения по поводу кровотечения у матери вследствие отслоения плаценты. Была проведенная интубация трахеи ребенка и начата искусственная вентиляция легких 100% кислородом. Через 30 сек частота сердечных сокращений составляла 50/мин. Что следует делать дальше?

А. *Начать непрямой массаж сердца.

В. Ввести адреналин

С. Начать инфузию кровезаменителей.

Д. Ввести раствор натрия гидрокарбоната.

Е. Ввести атропин.

18. У новорожденного на 1-ой минуте после рождения дыхание - 26 за мин, сердцебиение 90 уд за мин, мышечный тонус снижен, во время отсасывания катетером из полости носа и рта ребенок реагирует гримасой, кожа цианотична. Аускультативно над легкими ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные. Через 5 минут дыхания ритмичное, 40 за мин, сердцебиение -120 за мин, акроцианоз, мышечный тонус снижен. Какой возможный диагноз?

А.*Асфиксия новорожденного

В. Родовая травма новорожденного

С. Гемолитическая болезнь новорожденного

Д Геморрагическая болезнь новорожденного

Е. Сепсис новорожденного

19. У переношенного новорожденного, что родился на 43-ей недели беременности отмечается апноэ, бледность, ребенок покрыт зеленоватой амниотической жидкостью. Первые шаги реанимации новорожденного включают:

А. *Отсасывание из трахеи под прямым контролем

В. Искусственная вентиляция с применением маски с мешком

С. Искусственная вентиляция с применением эндотрахеальной трубки

Д. Применение 100 % кислорода

Е Катетеризация умбиликальной вены

20. Какой препарат необходимо ввести ребенку, который родившийся путем кесарева сечения, в состоянии асфиксии при отсутствии самостоятельного дыхания на первой минуте жизни?

А. *Налоксона гидрохлорид

В. Этимизол

С. Кофеин-бензоат натрия

Д. Кордиамин

Е. Натрия бикарбонат

Література.

Основная:

1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.236-242.

2. Дитячі хвороби. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів/ за ред. В.М.Сідельникова, В.В.Бережного – Київ: Здоров'я, 1999. с 35-41.

3. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник. 5-е издание. В двух томах. Т.1. – СПб: Питер, 2004.

4. Наказ МОЗ України № 312 від 08.06.2007. Клінічний протокол надання неонатологічної допомоги дітям „Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим”

Дополнительная:

1. Неонатологія. Навчальний посібник. Больбот Ю.К., Ковтуненко Р.В., Калічевська М.В., Бордій Т.А. – Дніпропетровськ: АРТ- ПРЕС, 2003 – с. 16-20.

2. Неонатологія: Навчальний посібник/ За ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми. – К.: Вища школа, 2004. – С. 165-171.

3. Суліма О.П., Терещенко Т.В. Асфіксія новонароджених – сучасний погляд на проблему. //ПАГ. -2002. -№1. –С.37-39.

4. Новые подходы к диагностике перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни и их классификация. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. Москва. Педиатрия №1, 2004, С. 5-9.

5. Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н., Федерякина О.Б. Сердечно сосудистые нарушения у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. Педиатрия: журнал им Г.Н. Сперанского. – 2006. - №1. С9-14.

6. Качурина Д.Р., Сауребекова Л.О. Особенности психоэмоционального развития и психосоматической дисфункции у детей с перинатальным поражением ЦНС. //Российский вестник -2006 -№2-Т51 –С.36-54 .

7. Последствия перинатальных поражений ЦНС: дискуссионные вопросы//Здоровье ребенка, 2008.-№4.-С.101-105.

Составила: асистент Л. И. Вакуленко

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____

Зав. кафедрой, профессор В. А. Кондратьев

Пересмотрено

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____

Зав. кафедрой, профессор В. А. Кондратьев

Пересмотрено

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____

Зав. кафедрой, профессор В. А. Кондратьев

Пересмотрено

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____

Зав. кафедрой, профессор В. А. Кондратьев

Пересмотрено

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____

Зав. кафедрой, профессор В. А. Кондратьев

Пересмотрено

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____

Зав. кафедрой, профессор В. А. Кондратьев

20