5. Программа самоподготовки студентов:

5.1. Выучить:

а) рентгенологические методы обследования;

б) функциональные методы обследования;

в) лабораторные методы обследования;

г) основне термины которые используются в пародонтологии.

Термин	Определение
Остеопороз	дистрофический процесс в костной ткани, рентгенологически проявляющийся ее повышенной прозрачностью, уменьшением количества костной ткани на единицу площади без изменения размера кости
Деструкция	— разрушение кости и замещение ее патологической тканью (грануляции, гной, опухоль), на рентгенограмме очаг деструкции представлен в виде участка просветления с нечеткими, неровными контурами.
Атрофия	уменьшение объема всей кости или ее части вместе с убылью костной ткани
Остеосклероз	процесс, противоположный остеопорозу: увеличение количества костной ткани на единицу площади без изменения размеров кости; рентгенологически проявляется снижением прозрачности костной ткани.
Мазок-перепечаток	стерильную ученическую резинку вначале прикладывают к поверхности цитологического очага, затем отпечаток переносят на обезжиренное предметное стекло контактным способом.
Мазок-отпечаток	обезжиренное спиртом сухое предметное стекло прикладывают к подготовленной поверхности исследуемого участка.
Мазок-соскоб	содержимое поверхности патологического очага можно брать ватным тампоном, укрепленным в зажиме Кохера, гладилкой, шпателем либо кюретажной ложечкой.

5.2. Нарисовать:

1. Схематически изобразить очаги остеопороза и остеосклероза.

2. Схематически костный карман.

3. Схематически изобразить вертикальный и горизонтальный тип резорбции.

4. Написать нормальные показатели развернутого анализа крови, глюкозы крови, анализа мочи.

5. Выписать направление на рентгенологическое, цитологическое, микробиологическое, иммунологическое исследования.

6.Программа самостоятельной аудиторной роботы студентов.

6.1 Методы исследования костной ткани

6.2 Лабораторные методы обследования

6.3 Функциональные методы исследования

6.4 Формирование окончательного диагноза

6.1 Рентгенологический метод занимает особое место в диагностике заболеваний пародонта не только вследствие доступности, но и потому, что способствует ранней диагностике заболеваний пародонта, позволяет установить степень костных изменений, тяжесть процесса и позволяет контролировать эффективность лечения.

При исследовании пародонта предпочтение отдают ортопантомографии. Эти методика предпочтительны, потому что при сниженных лучевых нагрузках можно получить изображение практически всех отделов зубочелюстного аппарата. Ортопантомограмма дает полную информацию о состоянии губчатого вещества костной ткани и четко отображает изменения альвеолярной кости при заболеваниях пародонта. Однако степень увеличения изображения на ортопантомограмме неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей. По вертикали объекты увеличиваются меньше, чем по горизонтали. Также в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих костных структур может быть недостаточно четким.

Схема 1

Недавно в амбулаторной стоматологической практике появилась новая диагностическая методика - трехмерная дентальная компьютерная томография. Данный метод исследования существенно расширяет возможности рентгенологической диагностики, так как позволяет увидеть рентгеновское изображение анатомической структуры и патологические изменения корней и каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей и верхнечелюстных пазух в трех проекциях: фронтальной, сагиттальной и трансверзальной.

Томография (от греч. «tomos» - отрезок + «grapho» - писать) – это получение рентгеновского изображения определенного слоя объекта. Ранее под томографией понимался метод рентгенологического исследования, с помощью которого можно производить снимок слоя, лежащего на определённой глубине исследуемого объекта. В настоящее время компьютер позволяет суммировать множественные рентгеновские изображение в единое цифровое трёхмерное изображение. Этот метод получил название «компьютерной томографии». Дентальный томограф представляет из себя из специальную рентгеновскую установку, которая вращается вокруг тела пациента и делает снимки элементов челюстно-лицевого аппарата под различными углами. Сканирование состоит в одном обороте вокруг головы пациента от 14 до 24 секунд. Изображения обрабатываются и суммируются компьютером. Зона облучения ограничена конусообразным рентгеновским лучом. Луч проходит только через очень маленький участок диагностируемой области пациента, в результате чего получается трёхмерное изображение невероятно высокого разрешения, при минимальной дозе рентгеновского облучения. Доза облучения при получении одного трехмерного снимка приблизительно равна дозе облучения при панорамном снимке и составляет около 20-50 микрозиверт. Компьютерная программа воспроизводит трёхмерное цифровое изображение в течении 1-2 минут, при этом врач имеет возможность просмотреть более детально снимок по трём осям, послойно или с необходимым интервалом. Название «дентальный томограф» указывает на применение в стоматологической практике. Отличие дентального томографа от общемедицинского состоит в наличии дентальной программы съемки. Кроме того, дентальные томографы предусматривают положение пациента стоя или сидя, в отличие от классических компьютерных томографов, которые предусматривают лежачее положение пациента.

Дентальный томограф дает трехмерное изображение, что имеет следующие преимущества:

• Позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных структур, определить их топографо-анатомические отношения с рядом расположенными органами и тканями.

• Позволяет выполнять линейные и угловые измерения в трех плоскостях, определять денситометрическую плотность костных и мягкотканых структур, визуализировать нижнечелюстной канал, замыкательную кортикальную пластинку лунок зубов и дна верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстные суставы, наружный слуховой проход, полость среднего уха и внутреннее ухо.

• Трехмерная реконструкция результатов исследования повышает информативность исследования и позволяет эффективнее строить план лечения.

• Трехмерную реконструкцию можно вращать и рассматривать под любым углом.

• Особая диагностическая ценность томографа появляется при исследовании травм зубочелюстной системы и зубов, аномалии развитий зубов и челюстей, хронических очаговых инфекций лицевого черепа, имплантологии, сложном удалении и протезировании.

Оценка рентгенограмм представляет собой сложный многоступенчатый процесс. Последовательность отдельных его этапов следующая:

1. Оценка технической правильности снимка

2. Отличие нормальных вариантов строения снимаемой области от проявлений патологических изменений. Этот этап оценки снимка очень ответствен. Врач должен хорошо знать рентгеноанатомию, возрастные и индивидуальные варианты нормы.

3. При выявлении на снимке патологических изменений необходимо оценить их в сопоставлении с клиническими данными и дать объяснение на основании патоморфологической сущности процесса, осуществить дифференциальную диагностику со сходными по рентгенологической и клинической картине заболеваниями.

Правильно произведенный снимок должен иметь общий насыщенносерый фон. Интенсивность тени кости в разных участках пленки определяется только анатомическими особенностями строения исследуемой области. Четко различается структура костной ткани — губчатый и компактный слои, каналы, отверстия, замыкающие пластинки, периодонтальные щели и кортикальные пластинки, выстилающие лунки. При анализе рентгенограмм следует обращать внимание на форму, высоту, состояние верхушек межальвеолярных перегородок, степень минерализации губчатого вещества, состояние кортикального слоя. Изображения зубов не должны накладываться друг на друга, менять привычную форму и размеры. В них следует различать полости зубов, корневые каналы и слой эмали, окаймляющий коронку. Очаги патологически измененной костной ткани оценивают по следующим показателям: количество очагов, их локализация в кости, форма, размеры, контуры, интенсивность тени, состояние костной ткани в самом очаге и вокруг него. Оценивают также состояние периодонтальных щелей, сохранность замыкающих пластинок, наличие изменений в окружающей периодонт костной ткани и связь их с корнями зубов. О состоянии краевых отделов альвеолярных отростков судят по высоте межальвеолярных гребней по отношению к эмалево-цементной границе, сохранности анатомических деталей строения костной ткани межальвеолярных гребней.

Анализ рентгенограмм не может быть осуществлен достаточно полно и грамотно без понимания основ строения и жизнедеятельности элементов, образующих зубоче-люстную систему, в первую очередь костной ткани. На ортопантомограммах видно, что нижняя челюсть на всем протяжении построена как плоскогубчатая кость. Лишь в основании ее проходит интенсивная однородная полоса компактной костной ткани, ширина которой варьирует. Альвеолярные края челюстей заканчиваются либо конусообразно, либо более плоско, образуя зубчатость межальвеолярных перегородок. Форма их представлена в основном двумя наиболее характерными вариантами: в центральных отделах челюстей они остроконечные, в боковых пологие, трапециевидные. Верхний край межальвеолярных гребней в норме находится на 2 мм ниже эмалево-цементной границы. Большое влияние на форму межальвеолярных гребней оказывает частота расположения зубов: чем больше расстояние между ними, тем более пологи межальвеолярные гребни. Этот факт следует учитывать при изучении рентгенограмм, чтобы не принять широкие перегородки в зоне центральных зубов при диастеме и тремах за проявление процессов «атрофии» альвеолярного края, а остроконечные гребни в зоне тесно

расположенных моляров и премоляров — за картину костного «кармана». Ориентиром в обоих случаях является сохранность непрерывности замыкающей пластинки. Она представляет собой тонкую окаймляющую кортикальную пластинку, которая прободается множеством канальцев; через них проходят сосуды и нервные волокна. Структура костной ткани нижней челюсти характеризуется петлистым рисунком перекрещивающихся костных балок. Наиболее интенсивную тень дают горизонтально направленные трабекулы, являющиеся так называемыми функциональными балками. Характер трабекулярного рисунка обусловлен функциональной нагрузкой: давление, испытываемое зубами, через связки зуба и компактную выстилку лунок передается на губчатую кость. Наиболее густая петлистость костного рисунка соответствует зонам альвеолярного отростка по периферии лунок. В области подбородка нижняя челюсть испытывает наиболее мощные силовые нагрузки: здесь перекрещиваются трабекулы обеих половин челюсти, возникает самая густая сеть балок, а компактная кость имеет максимальную высоту. Костная структура верхней челюсти заметно отличается от таковой у нижней; она одинакова в различных участках кости. В верхнем альвеолярном отростке преобладают вертикально направленные костные трабекулы. Различия в пространственной ориентации «функциональных» трабекул на обеих челюстях объясняются особенностями распределения механической нагрузки, состоящими в том, что жевательная нагрузка, воспринимаемая зубами нижней челюсти, гасится только в пределах этой кости, распределяясь в горизонтальном направлении. Нагрузка с зубов верхней челюсти передается этой тонкой костью в вертикальном направлении. Это и обусловливает преимущественно вертикальный ход «функциональных» трабекул ее альвеолярного отростка.

Одним из основных проявлений патологических изменений костной ткани является рарефикация различных видов (остеопороз, деструкция, остеолиз). Это всегда хронический процесс, не имеющий клинических проявлений на ранних этапах. В его основе лежит резорбция кости путем остеолиза и остеоклазии, рассасывания грануляциями или усилением кровотока. Рентгенологическая картина остеопороза довольно характерна и проявляется повышенной прозрачностью костной ткани. Остеопороз может быть диффузным. В этих случаях кость становится равномерно более прозрачной, ее трабекулярный рисунок смазывается, кортикальные пластинки истончаются, но на фоне менее интенсивной тени губчатой кости кажутся особенно плотными. Вторая форма рарефикации кости — пятнистый остеопороз — характеризуется наличием очагов пониженной плотности костной ткани, имеющих различную форму, величину и нечеткие, как бы смазанные контуры. Корковый слой в этих случаях либо не изменен, либо несколько разрыхлен, а трабекулярный рисунок кости более широкопетлистый, чем в норме. При остеопорозе размеры кости не изменяются, что отличает этот процесс от атрофии, характеризующейся эксцентрическим или концентрическим уменьшением поперечника кости. Деструкция костной ткани связана со многими патологическими процессами, которые приводят к ее разрушению и замещению различными субстратами — грануляциями, гноем, опухолевой тканью. Противоположный рарефикации процесс уплотнения костной ткани носит название остеосклероза. Он выражается как в утолщении отдельных костных балок, так и в увеличении их количества в определенном объеме кости. При резко выраженных склеротических процессах губчатая кость становится однородной и приобретает черты компактной. При характеристике патологических изменений в тканях пародонта принимают во внимание: расширение периодонтальной щели, остеопороз межальвеолярной перегородки, деструкцию кортикальной пластинки альвеолы, вертикальную, горизонтальную или смешанную резорбцию альвеолярного отростка. Необходимо учитывать, что активность патологического процесса определяется при сопоставлении динамики рентгенологических и клинических данных.

6.2 Лабораторные исследования, которые могут потребоваться как для уста­новления и подтверждения диагноза, так и для определения прогноза и контроля за течением болезни и эффективности лечения. Материалом для лабораторных исследова­ний могут быть различные биологические жидкости: кровь (цельная, плазма, лейкоциты и эритроциты), слюна, ротовая жидкость, дешевая жидкость, а также ткани (десна, грануляционная ткань), полученные путем иссечения, соскоба, пункции и т.д. Лабораторные методы исследования: цитологический, микробиологический, биохимический, иммунологический.

Цитологический метод – основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов. Материалом для цитологического исследования могут быть мазок-отпечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости полости рта. Перед взятием материала для мазков больной должен тщательно прополоскать рот водой, поверхность патологического очага очищают от остатков пищи и некротических масс. (схема 2)

Микробиологическое исследование служит для выявления пародонтопатогенных бактерий, отличающихся от других адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами по отношению к тканям пародонта, а также для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Для бактериологического исследования с использованием анаэробного культивирования применяют десневую жидкость или экссудат пародонтального кармана (схема 3).

Биохимические исследования позволяют оценить коллагенолитическую активность десневой жидкости, интенсивность распада костной ткани, со­держание глюкозы в крови и т.д. (схема 4). Проба Мак-Клюра-Олдрича - служит для выявления скрытого отека и носит название волдырной. Она позволяет определить проницаемость соединительной ткани, ее склонность к отекам. Методика проведения пробы следующая: 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия вводят под эпителий слизистой оболочки нижней губы. В норме после введения раствора образуется маленький волдырь, который становится незаметным на глаз и на ощупь через 20 мин. Рассасывание волдыря за более короткий период времени свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей. Это указывает на нарушение тканевой проницаемости, трофические нарушения и изменение функционального состояния соединительной ткани.

Большая роль в патогенезе воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта отводится состоянию местных и общих факторов неспецифической и специфической защиты. Длительно текущий воспалительный процесс в пародонте сопровождается изменением показателей клеточного и гуморального иммунитета.(схема 6). В связи с этим большое значение приобретают иммунологические методы исследования, которые позволяю оценить состояние неспецифической и специфической защиты организма (схема 5).

Неспецифические факторы:

- полиморфноядерные лейкоциты, тучные клетки, гистиоциты, эозинофилы,;

- лизоцим, простогландины (Е, F, А), интерферон;

- система комплемента.

Специфические факторы – иммуноглобулины разных типов – IgA, IgG, IgE, IgD.

- IgA препятствует прикреплению бактерий к слизистой, нейтрализует эндотоксины, активируе фагоцитоз и комплемент.

Схема 2

Схема 3

Схема 4

Схема 5

Схема 6

Морфологический метод (схема 7).

Гистологическое исследование. Гистологический метод диагностики основан на изучении тонкой морфологической структуры клеточного строения тканей организма. Материалом для гистологического исследования являются кусочки тканей, взятые оперативным путем специально для установления диагноза или удаленные во время оперативного лечения.

Биопсия - это прижизненное иссечение тканей для микроскопического исследования с диагностической целью. Биопсия позволяет с большей точностью диагностировать патологический процесс, так как материал для исследования при правильной его фиксации не подвергается аутолизу. К биопсии прибегают, когда установить диагноз другими методами не удается или при необходимости подтверждения клинических предположений.

Схема 7

6.3 Функциональные методы исследования – это вспомогательные средства диагностики, с помощью которых выявляются ранние, скрытые признаки заболевания и стадии его развития. На основании этих данных определяют показания к патогенетической терапии, контролируют эффективность лечения и прогнозируют исход заболевания (схема 8).

6.4 В ряде случаев заболевания пародонта тесно связаны с патологией внутренних органов и нервной системы это диктует необходимость консультации больных генерализованным пародонтитом врачами соматического профиля. После проведения всего необходимого комплекса клинико-лабораторных исследований врач ставит окончательный диагноз, данные обследования фиксируются в медицинской карте (ф-043).

.

Схема 8