Metodichka_Istoriya_Bolezny_5_kurs

-бактеріологічне дослідження калу (за показаннями);

-УЗД ОБП (у т.ч. з жовчогонним сніданком);

-ФГДС, морфологічне дослідження біоптата слизової оболонки стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки (за показаннями);

-діагностика хелікобактеріозу (у біоптаті, дихальний тест, титр антитіл);

-рН-метрію, манометрію сфінктерів (за показаннями);

-ЕКГ;

-ректороманоскопію та колоноскопію з морфологічним дослідженням біоптата слизової оболонки кишечнику (за показаннями);

-рентгенологічні та радіоізотопні дослідження органів травної системи (за показаннями);

-ірігографію і електроколонографію;

Дитину консультує невролог (психотерапевт – за показаннями), отоларинголог.

Обґрунтування діагнозу базується на патогномонічних симптомах і синдромах. Наприклад, для діагностики гастроезофагального рефлюксу такими симптомами будуть: періодичний біль за грудиною та печія, затримка їжі після ковтання, нудота, зригування, блювота (на протязі 3-х місяців і більше); зниження тиску в ділянці нижнього стравохідного сфінктера; періодичне зниження показників pH у стравоході; візуальне визначення рефлюкса при ФГДС. Для дифдіагностики з рефлюкс-езофагітом необхідно морфологічне дослідженні біоптату слизової оболонки стравоходу.

Для синдрому роздратованого кишечнику (СРК) патогномонічними будуть: болі (дискомфорт) в нижніх ділянках черева , що супроводжуються порушенням дефекації, частоти (частіше 3-х разів на день або рідше 3-х разів на тиждень) і характеру випорожнень (рідкий, твердий, гетерогенний, без патологічних домішок), метеоризмом; тривалість постійних або періодичних симптомів - 3 місяці і більше; при обстеженні виявляють симптоми вегетативної дисфункції, болючість і бурчання по ходу товстого кишечника, особливо в ділянці попереково-ободової і сигмовидной кишок; при ендоскопічному і морфологічному дослідженні – відсутність органічної патології. Можлива дифдіагностика з функціональною диспепсією, хворобою Крона, неспецифічним виразковим колітом, синдромом мальабсорбції.

В лікуванні важливі режимні моменти (прийом їжі, прогулянки, сон, руховий режим); поведінка після прийому їжі; санітарно-гігієнічний режим; нормалізація психологічного клімату.

Необхідно перерахувати продукти та страви, які можна вживати хворій дитині; запропонувати варіант меню. Медикаментозна терапія функціональних захворювань не повинна складатися з багатьох пероральних препаратів (оптимально – не більше 3). Обов’язкова лікувальна фізкультура. Для ерадикації хелікобактеру при ерозивно-виразкових процесах використовують трьохкомпонентну (можливо, двохкомпонентну) терапію.

31

2.5 ОСОБЛИВОСТІ НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ДИТИНИ З КАРДІОРЕВМАТОЛОГІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

При з`ясуванні скарг звернути увагу на підвищену втомлюваність, скорочення часу смоктання молока у грудних дітей, задишку, серцебиття, біль в ділянці серця, набряки, кашель, біль в суглобах, погіршення самопочуття, порушення сну, дратівливість, плаксивість, зміни почерку, гіпертермію.

Ванамнезі хвороби звертають увагу на перенесені за 2-3 тижні захворювання (фарингіт, тонзиліт, кишкові інфекції, скарлатина, інші) .

Ванамнезі життя відмічають частоту кашлю, кількість перенесених респіраторних захворювань, наявність ядухо-ціанотичних нападів, кардіоревматологічні захворювання протягом життя дитини, обтяжений родинний анамнез (кардіологічні захворювання, ревматизм, захворювання суглобів); перебіг вагітності у матері (для дітей молодшого віку).

При об`єктивному обстеженні оцінюють тяжкість стану за вираженістю серцево-судинної недостатності та інтоксикації, порушенням гемодинаміки та станом компенсаторних механізмів при вроджених вадах серця, активністю процесу при ревматичній лихоманці, порушенням функції суглобів при артритах, наявністю ускладнень.

Оцінюють фізичний та психомоторний розвиток дитини. Відмічають порушення статики і координації рухів, наявність гіперкінезів, вегетативної

дисфункції. Звертають увагу на колір шкіри, характер ціанозу, висип (кільцеподібна еритема, ревматичні вузлики); наявність пастозності та набряків. Відмічають гіпотонію. Оцінюють шкірні та сухожильні рефлекси.

Ретельно досліджують серцево-судинну систему. Звертають увагу на аускультацію легень та пальпацію печінки. При обстеженні кістковосуглобової системи звертають увагу на деформації грудної клітки; шийний відділ хребта; форму, розміри, набряклість, болючість суглобів, стан шкіри над ними (підвищення температури, почервоніння) та об'єм активних і пасивних рухів у суглобах.

План обстеження хворого, крім загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на я/г, зшкребок на е/б), містить:

-біохімічний аналіз крові (білки, фракції; гострофазові показники; печінкові та ниркові проби, титр АСЛ-О (інше – за показаннями);

-визначення активності ізоферментів у сироватці крові;

-посів матеріалу із зіву;

-імунограму, в т.ч. визначення циркулюючих імунних комплексів, антикардиальних антитіл;

-коагулограму;

-виявлення ревматоїдного фактору в сироватці крові;

-виявлення персистенції вірусів за допомогою ПЛР (за показаннями);

-аналіз сечі за Нечипоренком, за Зимницьким, добову протеїнурію (за показаннями) ;

32

-ЕКГ, доплерЕхоКГ, ФКГ;

-рентгенографію органів грудної порожнини та суглобів;

-сцинтіграфію та томографію міокарду (за показаннями);

-біопсію міокарда та синовіальної оболонки (за показаннями);

-катетеризацію порожнин серця та ангіокардіографію (за показаннями).

-Дитину консультує отоларинголог, окуліст, невролог, кардіохірург (за показаннями).

Обґрунтування діагнозу базується на патогномонічних симптомах і

синдромах. Наприклад, діагностичними критеріями міокардиту будуть: доведена клінічними і лабораторними даними інфекція або інше захворювання в анамнезі; тахікардія, ритм галопу, ослаблений І тон на верхівці серця, застійна серцева недостатність; патологічні зміни ЕКГ (порушення ритму, провідності, інше); підвищення активності ферментів сироватці крові (ЛДГ, КФК, ЛДГ1/ЛДГ2>1); кардіомегалія за даними рентгенографії та ЕхоКГ. Дифдіагностику можливо проводити з вродженими вадами серця (ВВС), ревматичною лихоманкою, кардіоміопатіями.

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) діагностують на підставі анамнестичних даних (артрит тривалістю більше 3 тижнів, ураження 3-х суглобів протягом перших 3-х тижнів хвороби); клінічних критеріїв (симетричне ураження дрібних суглобів з випотом у порожнину суглобів, ранкова скутість, бурсит або тендосиновіїт, ураження шийного відділу хребта, увеїт, ревматоїдні вузлики); лабораторних змін (збільшення ШОЕ понад 35мм/год., виявлення ревматоїдного фактора в сироватці крові); рентгенологічні симптоми (епіфізарний остеопороз, звуження суглобової щілини, ознаки випоту в суглобі); результати біопсії синовіальної оболонки . Диференціювати можливо з реактивними артропатіями, ревматичною лихоманкою.

В лікуванні артритів визначають руховий режим; використовують, крім медикаментозних пероральних засобів, внутрішньосуглобове та локальне лікування. Терапія реактивних артритів залежить від тригерного фактору і містить етіотропні (антибактеріальні, за показаннями) та протизапальні препарати. При ВВС необхідно призначити консервативне лікування; визначити оптимальний строк для проведення хірургічного втручання та показання для екстреної операції; профілактику та лікування ускладнень. При ревматичній лихоманці, крім терапії, визначають заходи вторинної профілактики. Лікування аритмій містить: усунення причини аритмії (оптимізація режиму дня та стилю життя, лікування супутніх захворювань, патогенетична базисна терапія); обґрунтоване призначення протиаритмічних препаратів.

33

3. СХЕМА УЧБОВОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ПЕДІАТРІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ V КУРСУ (З НЕОНАТОЛОГІЇ)

Метою написання історії хвороби на V курсі є закріплення знань, отриманих студентами під час вивчення модулю 3 «Неонатологія». Згідно з офіційним документом, ведення якого передбачено у відділенні новонародженого, доцільно змінити назву «історія хвороби» на «історія розвитку новонародженого».

Схема історії розвитку новонародженого на V курсі складається з наступних розділів:

1.Паспортна частина;

2.Анамнез життя (акушерсько-гінекологічний анамнез матері, родинний та соціальний анамнез, антенатальний та інтранатальний анамнез, стан дитини при народженні, вигодовування, щеплення);

3.Анамнез захворювання;

4.Дані об’єктивного обстеження хворого;

5.Попередній діагноз та його обґрунтування;

6.План обстеження хворого;

7.Результати обстеження;

8.Диференційний діагноз;

9.Клінічний діагноз та його обґрунтування;

10.Етіологія та патогенез;

11.Лікування;

12.Щоденники;

13.Епікриз, прогноз, рекомендації;

14.Використана література.

Титульний аркуш

Назва навчального закладу (повністю) Назва кафедри (повністю)

Завідувач кафедрою (вчене звання, П.І.П. повністю)

Викладач групи________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворий_________________________________________

/прізвище, ім'я, по-батькові, вік/ Клінічний діагноз:

Основний______________________________________

Ускладнення ___________________________________

Супутні захворювання___________________________

Куратор студент ____ курсу ______ групи

___________________________факультету

_____________________________________

/П.І.Б. студента/

Початок курації (дата)_______________________

Кінець курації (дата)________________________

34

I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

П. І. П. матері_________________________________

Вік матері ____________________________________

Ким працює___________________________________

Домашня адреса_______________________________

Дата та година народження______________________

ІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

1. АКУШЕРСЬКО-ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ Перебіг попередніх вагітностей та пологів. Наявність невиношування,

абортів, викиднів, мертвонароджень в анамнезі. Наявність вад розвитку та інших захворювань у дітей. Причина смерті у випадку неонатальної смертності.

Гострі та хронічні гінекологічні захворювання (оофорит, ендоцервіцит, кольпіт, вульвовагініт, фіброміома та інші).

Безпліддя. Екстракорпоральне запліднення.

2.РОДИННИЙ ТА СОЦІАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ Вік і стан здоров’я членів сім’ї.

Спадкові захворювання у родині. Освіта.

Шкiдливi звички.

3.АНТЕНАТАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ (перебіг даної вагітності)

Наявність ускладнень вагітності з вказуванням терміну їх виникнення: загроза переривання вагітності, гестоз, фето-плацентарна недостатність, резусабо АВО-сенсибілізація, багатоводдя або маловоддя).

Екстрагенітальні захворювання: анемія, захворювання серцевосудинної, сечовидільної, нервової системи, ШКТ, ендокринопатії.

Перинатальні інфекції: туберкульоз, сифіліс, ВІЛ-інфекція, цитомегаловірусна, герпетична інфекція, хламідіоз та інші. Гострі інфекційні захворювання або загострення латентної інфекції, особливо урогенітальної системи. Бактеріальний вагіноз. Гіпертермія під час вагітності. Обстеження на наявність TORCH – інфекції (ІФА, ПЛР).

Фармакотерапія під час вагітності.

У випадку передчасних пологів вказують чи проводилась жінці профілактика РДС стероїдами або мукосольваном.

Результати пренатальної діагностики спадкової та вродженої патології.

4. ІНТРАНАТАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ Термін та характер пологів. При кесарському розтині вказують

показання. Тривалість І, ІІ періоду пологів та безводного проміжку, характер та кількість навколоплідних вод.

35

Особливості перебігу пологів – наявність аномалій пологової діяльності та стимуляція пологів (первинна чи вторинна слабкість пологової діяльності, затяжні, стрімкі пологи, застосування окситоцину, вакуумекстрактора, акушерських щипців вихідних чи порожнинних тощо), відшарування плаценти (об’єм крововтрати).

Передлягання. Наявність обкручування пуповиною.

5. СТАН ДИТИНИ ПРИ НАРОДЖЕННІ Доношена чи недоношена дитина, її стать.

Маса та зріст (відповідність гестаційному віку за перцентильними таблицями).

Окіл голови та грудної клітки (відповідність гестаційному віку). Оцінка за шкалою Апгар.

Первинна реанімація (санація, інгаляція кисню, ШВЛ мішком Амбу, інтубація трахеї).

Оцiнка за шкалою Доунса або Сільвермана (у випадку респіраторного дистресу у доношених або недоношених дітей ).

Первинне заключення.

6. ВИГОДОВУВАННЯ Засіб ентерального годування (грудьми, з чашечки, через зонд).

Термін прикладання до грудей матері. Достатність лактації. Суміш, яку використовують у випадку гіпогалактії у матері. Розрахунок харчування.

Режим вигодовування.

7. ЩЕПЛЕННЯ (термін)

Вакцинація проти гепатиту В. Вакцинація проти туберкульозу.

ІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Термін появи перших ознак захворювання.

Тактика ведення та методи лікування (переведення у відділення реанімації новонароджених, режим кувезу, повне парентеральне годування, штучна вентиляція легень, замінне переливання крові та інші).

Динаміка стану дитини.

ІІІ. ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Загальний стан дитини: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий; якими ведучими синдромами обумовлений. Температура. Реакція на огляд. Характер крику. Спонтанна рухова активність. Фізичний розвиток. Пропорційність тіла. Втрата маси тіла (абс., %) – відповідність нормі. Динаміка маси тіла за останню добу.

36

Шкірні покриви та підшкірна клітковина. Колір (еритема, ціаноз,

блідість, сіруватий відтінок, жовтяниця). Висипи. Milia. Телеангіектазії. Монголоїдні плями. Токсична еритема. Петехії. Крововиливи. Еластичність, вологість, тургор. Пастозність, набряки. Перевіряється симптом білої плями: у здорової дитини після натискання на м’які тканини пляма зникає через 3 сек. (утримання плями понад 3 сек свідчить про порушення мікроциркуляції). Товщина та рівномірність розподілу підшкірно-жирового шару.

Огляд голови. Форма голови (брахіоцефалічна, доліхоцефалічна). Обвід голови. Розмір та стан великого та малого тім’ячка. Оцінюється стан черепних швів (сагітальний шов може бути відкритий на більше 3 мм).Наявність і розмір пологової пухлини або кефалогематоми.

Обличчя (симетричність, ознаки дизморфії).

Очі (аномалії розвитку, крововиливи у склери, колір склер, симетричність і розміри зіниць, прояви кон’юнктивіту).

Ротова порожнина (оцінюють колір слизової, цілісність піднебіння, наявність висипу).

Зовнішні органи слуху: оглядають форму та положення вушних раковин, зміна яких спостерігається при дизморфічних синдромах.

Шия: при огляді звертають увагу на наявність або відсутність кривошиї.

Грудна клітка: форма (в нормі циліндричної форми, нижня апертура розвернута, положення ребер симетричне і наближається до горизонтального).

Легені. Характер, ритм і частота дихання (в нормі 30-60 за хвилину). Носове дихання, наявність виділення з носових ходів. Наявність ознак дихальної недостатності. Оцінка за шкалою Доунса або Сільвермана. Характер перкуторного звуку над легенями. Характер дихання при порівняльній аускультації легень (в нормі – пуерильне). Локалізація, характер, звучність, динаміка хрипів.

Серце. Визначаються межі відносної серцевої тупості (в нормі верхня межа –ІІ ребро, права – права парастернальна лінія, ліва – на 1,5-2 см назовні від середньо-ключичної лінії). Аускультація серця (визначається характер тонів, наявність шумів). ЧСС (у стані спокою складає в середньому 100-160 за хвилину).

Живіт. Форма живота, участь в акті дихання. Колір шкіри передньої черевної стінки. Огляд пупкової ранки (розмір, стан шкіри навколо ранки і пупкового кільця, характер темпів її загоєння). Пальпація печінки (в нормі виступає з під краю правої реберної дуги не більше ніж на 2 см по середньоключичній лінії). Край селезінки не палькується в нормі, або може пальпуватися під реберною дугою.

Статеві органи. Визначають сформованість статевих органів за жіночим або чоловічим типом. У хлопчиків наявність фімозу є фізіологічною. Яєчка у доношених пальпуються в калитці. У доношених дівчат великі статеві губи прикривають малі.

37

Сечова система. Глибока пальпація нирок, кількість та колір сечі, діурез.

Кінцівки, хребет, суглоби. Форма кінцівок (наявність клишоногості), кількість пальців з обох сторін на руках і ногах. Перевіряють відсутність вивиху та дисплазії стегон у великих кульшових суглобах: при розведенні в кульшових суглобах – розведення повне, симптом «клацання» відсутній. При огляді спини звертають увагу на можливу наявність спино-мозкової кили.

Неврологічний статус новонародженого оцінюється за такими показниками:

-загальна активність,

-спонтанна рухова активність,

-характер крику,

-наявність асиметрії обличчя,

-стан зіниць,

-очні симптоми,

-м’язовий тонус,

-періостальні рефлекси,

-вестибулярні рефлекси,

-наявність тремору,

-судом,

-апное та ін.

Але особливе значення має перевірка основних безумовних

(фізіологічних рефлексів) новонароджених:

-смоктання,

-ковтання,

-долонно-ротовий рефлекс Бабкіна (при натисканні на долоні поверхні кисті дитина відкриває рот),

-хапальний рефлекс Робінсона (вкладений у долоню палець дитина затискує так, що її можна підняти),

-рефлекс повзання, або феномен Бауера (у позі на животі дитина робить спроби повзати),

-рефлекс ходіння (дитина переставляє ніжки, якщо підтримувати її у вертикальному положенні),

-рефлекс спинного хребта (дугоподібний згин тіла у разі розгладжування шкіри спини).

ІV. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На підставі даних анамнезу життя та захворювання, даних об`єктивного обстеження хворого (вибираючи патогномонічні симптоми і синдроми) обґрунтовують попередній діагноз.

V. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Крім загальноклінічних аналізів (клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі), призначають сучасні лабораторно-інструментальні методи

38

дослідження для підтвердження діагнозу. План обстеження може включати біохімічний, імунологічний та серологічний аналізи крові (визначення певних показників), цитологічні та бактеріологічні дослідження, інструментальні обстеження (ЕКГ, УЗД, НСГ, рентгенографія, КТ, МРТ, тощо), а також консультації спеціалістів певного профілю з урахуванням характеру патології.

VІ. РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ

Результати лабораторних та інструментальних досліджень, їх оцінка, загальний висновок. Консультативні висновки спеціалістів.

VІІ. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Диференціацію проводять із захворюваннями, які мають спільні ознаки, порівнюючи наявні у хворого симптоми і дані додаткових обстежень з подібними при інших захворюваннях. Під час зіставлення клініколабораторних даних, вказують відмінності.

VIII. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі попереднього діагнозу (даних анамнезу, клінічних проявів), даних додаткових методів обстеження, консультативних висновків та результатів диференціальної діагностики обґрунтовують клінічний діагноз (відповідно до сучасної класифікації захворювань):

-основний,

-ускладнення,

-супутні.

IX. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

Питання етіології та патогенезу основного захворювання має важливе значення для обґрунтування раціонального лікування. Необхідно вказати, який конкретно етіологічний фактор міг стати причиною хвороби в даному випадку, які умови сприяли її виникненню, як можуть розвиватися зміни в подальшому.

XІ. ЛІКУВАННЯ

Лікування, призначене куратором, не обов’язково співпадає з тим, яке хворий отримує в клініці. Обґрунтоване лікування (етіотропне, патогенетичне, симптоматичне) включає: режим, харчування (ентеральне або парентеральне), медикаментозну терапію (дози, шляхи та кратність введення препаратів, рецепти на основні препарати).

XІІ. ЩОДЕННИКИ

В щоденнику відмічається: день життя новонародженого, температура тіла, ЧСС, ЧД, АТ, сатурація кисню, маса тіла, добова динаміка ваги, режим (кувезу/краватки), засіб, об’єм та кратність ентерального годування,

39

наявність стазу, залишку, його характер, кратність та наявність зригувань, блювання, кратність та характер випорожнень, діурез за попередню добу, оцінюється тяжкість стану та динаміка захворювання (за рахунок чого покращився або погіршився стан хворого); описується об'єктивний статус (стан та зміни в основних та уражених системах); обґрунтовуються та корегуються лікарські призначення, а також розрахунки харчування.

Оформлюється лист спостереження (крива температури тіла, ЧСС, ЧД, АТ, діурез, маса тіла хворої дитини, частоту і характер випорожнень, наявність блювоти).

XIІІ. ЕПІКРИЗ

Епікриз є стислий зміст історії хвороби (розвитку) новонародженого, в якому повинно бути представлено:

прізвище, ім'я, по-батькові, вік матері новонародженого, дата народження дитини,

найбільш суттєві моменти з анамнезу життя, захворювання, ведучих ознак (бажано у вигляді синдромів) з обов’язковим викладенням результатів обстеження,

особливості перебігу захворювання у даної дитини, розгорнутий клінічний діагноз, проведене лікування з оцінкою його ефективності,

прогноз щодо життя та майбутнього здоров’я дитини, рекомендації (додаткове обстеження, лікування, диспансерне

спостереження).

ХІV. ЛІТЕРАТУРА

Список використаної літератури.

Підпис куратора ____________________

40