Metodichka_Istoriya_Bolezny_5_kurs
.pdf4. СХЕМА УЧБОВОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ДИТЯЧИХ ІНФЕКЦІЙ ДЛЯ СТУДЕНТІВ V КУРСУ
ТЕМА: Самостійна індивідуальна робота МЕТА: Засвоїти принципи ведення хворої дитини з інфекційною патологією
ЗАДАЧІ:
1.Засвоєння принципів роботи у дитячому інфекційному відділенні.
2.Надбання практичних навичок збирання анамнезу, обстеження дітей, оцінки результатів додаткових методів дослідження, обґрунтування діагнозу, розробки плану лікування та профілактичних заходів, а також написанню історії хвороби.
3.Оволодіння практичним навиком ведення історії хвороби.
Під час роботи в інфекційному стаціонарі обов’язковим є суворе дотримання санітарно-гігієнічних правил, ношення халату, головного убору та маски, виконання інших заходів, які спрямовані на запобігання внутрішньолікарняного інфікування.
Розпочинаючи курацію дитини, яка страждає на інфекційне захворювання, необхідно дотримуватись принципів лікарської деонтології. Правила поведінки лікаря уявляють собою кодекс професіональних та морально-етичних вимог, що висуваються до професії лікаря при його роботі з хворим.
Поперед курації, студенти під керівництвом викладача ознайомлюються зі схемою обстеження дитини та на прикладі хворого, який одужує, розбирають порядок та техніку об’єктивного обстеження окремих органів та функціональних систем організму.
Титульний аркуш
Назва навчального закладу (повністю) Назва кафедри (повністю)
Завідувач кафедри (звання, П.І.П. повністю)
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Прізвище, Ім’я, по-батькові дитини ___________________________________
Діагноз: основний __________________________________________________
супутній __________________________________________________
ускладнення _______________________________________________
Керівник: __________________________________
Куратор: ______________ десятку, _______ курсу,
_________________________________факультету
Початок курації (дата)_______________________
Кінець курації (дата)_________________________
41
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, Ім’я, по-батькові дитини ____________________________
Вік ________
Стать _______
Місце мешкання _____________________________________________
Рід діяльності та місце роботи батьків___________________________
Відвідування дитячого колективу, якого _________________________
Надійшов до клініки (дата, доба захворювання)___________________
Направлений (ким)_______ з діагнозом: _________________________
Діагноз під час надходження до лікарні _________________________
І. СКАРГИ
Записуються всі скарги зі слів хворого або його батьків, які були висловлені на день курації. У випадку, коли перший день курації не співпадає з першою добою захворювання, всі скарги, що висловлював хворий, записуються у розділі “Анамнез захворювання” в хронологічному порядку.
ІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
(збирається у дитини та/або її батьків)
Визначаються особливості початку захворювання (гостре чи поступове) з зазначенням основних синдромів (симптомів). Встановлюється дата захворювання (час) та причини, які сприяли його виникненню. Надалі описується послідовність розвитку тих або інших синдромів (симптомів) захворювання (на догоспітальному етапі та під час перебування в стаціонарі) в загальній картині хвороби з боку всіх систем та органів. Варто вказувати не тільки дати появи клінічних ознак хвороби, а й добу захворювання. Також зазначаються всі терапевтичні заходи, що застосовувались до початку курації, з визначенням їх ефективності та перенесення хворим. При записі зібраного анамнезу слід уникати зайвої інформації, яка не має діагностичної цінності.
ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
(збирається у дитини та/або її батьків)
Цей розділ містить інформацію стосовно самої дитини, її батьків та/або близьких родичів. Анамнез життя більш детально записується в історії хвороб дітей раннього віку (до 3-х років).
Вік батьків, їх професія, умови праці. На які хронічні хвороби страждають, їх перебіг та лікування.
Від якої вагітності та якою, за рештою, народилась дитина, якщо вагітність не перша, то чим закінчились попередні. Перебіг вагітності. Наявність гестозу (раннього, пізнього). Які захворювання переносила мати під час вагітності. Перебіг пологів, їх терміновість, ускладнення, яка медична допомога проводилась. Маса тіла та зріст дитини при народженні. Перебіг
42
періоду новонародженості. Наявність фізіологічних станів (жовтяниці, еритеми, втрата маси тіла та ін.), час їх появи, ступінь, тривалість.
Вигодовування дитини на першому році життя (природне, змішане, штучне) та протягом наступних років. Стан харчування до появи даного захворювання. Динаміка ваги та зросту дитини на першому році життя та наступними роками.
Фізичний (коли почала тримати голову, перегортатись у ліжку, сидіти, повзати, стояти, ходити) та нервово-психічний (з якого віку почала усміхатися, гулити, впізнавати матір, промовляти окремі склади, слова, фрази) розвиток дитини. Їх стан до початку даного захворювання.
Перенесенні гострі хвороби, в якому віці, їх перебіг, наявність ускладнень, лікування (особливості). Наявність хронічної патології, її тривалість, перебіг та терапія.
IV. ІМУНОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
(збирається у дитини та/або її батьків)
Проти яких захворювань і в якому віці дитину було щеплено (вакцинація та ревакцинація), якщо щеплення не проводилось у загально визначені вікові терміни, то вказати причину їх переносу або відмовлення. Як дитина переносила щеплення (небажані реакції та ускладнення). Чи застосовувались дитині протягом життя чужорідні сироватки та імуноглобуліни, з якого приводу, як переносились їх введення. Чи проводились дитині гемотрансфузії, коли, з приводу чого. Наявність у дитини алергічних реакції (на медикаменти, харчові продукти, хімічні речовини та ін.), у вигляді чого вони перебігали (кропивниця, набряк Квінке та ін.).
V. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
(збирається у дитини та/або її батьків)
Місце проживання (місто, село) та мешкання дитина (квартира, приватний будинок, гуртожиток). Санітарно-гігієнічні умови житла. Які домашні тварини (худоба) є вдома. Відвідування дитиною дитячих колективів (вказати яких). Контакт з інфекційними хворими (по квартирі, сусідству, яслах, дитячому садку, школі, кружках), коли відбувся (вказати дату та кількість діб до початку даного захворювання). Визначити можливе джерело інфікування та можливі механізм і шлях передачі збудника.
VI. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН ХВОРОГО
(дата і доба захворювання)
Загальний стан (задовільний, легкої, середньої тяжкості, тяжкий, надтяжкий), чим обумовлена тяжкість стану (головні симптоми), самовідчуття хворого (оцінюється за шкалою Йєля (у дітей до 3-х років) чи, за необхідністю, з застосуванням інших шкал).
43
Стан в якому був проведений огляд (неспання, сну). Свідомість дитини (оцінюється за шкалою ком Глазго), її реакція на огляд. Положення в ліжку (активне, пасивне, змушене), вираз обличчя, його симетричність, вираз очей. Статура дитини, її фізичний розвиток (вага, зріст). Температура тіла.
Колір шкіри (звичайний, блідий, ціанотичний, жовтяничний, сірий, мармуровий та ін.), його інтенсивність та розповсюдженість. Вологість, еластичність та тургор шкіри. Наявність висипу (якими елементами представлений, їх локалізація, численність, свербіння), на якому фоні шкіри розташований, симптоми Філатова, Пастія, Кончаловського-Румпеля, Нікольского. Наявність пігментації, депігментацій, рубців, корок, лущення. Дермографізм (білий чи червоний, розлитий чи локалізований), його стійкість.
Ступень розвитку підшкірної клітковини, рівномірність її розподілу, еластичність. Наявність набряку, ущільнень, інфільтрації, болючість.
Колір слизової оболонки очей, її вологість, наявність патологічних утворень (геморагії, язви, везикули, плівки та ін.), стан склер.
Групи периферійних лімфовузлів, що візуалізуються та пальпуються, їх кількість, розмір, рухомість, болючість. Наявність лімфангіту.
Стан завушних та підщелепних слоних заліз (консистенція, болючість при пальпації, больові точки).
Трофіка м’язів (гіпертрофія, атрофія), їх тонус (нормотонія, гіпертонія, гіпотонія, дистонія), сила, функціональна (рухова) здатність, болючість, наявність спастичних чи паралітичних явищ, судомних скорочень.
Конфігурація суглобів (припухлість, дефігурація, деформація), наявність набряків, висипів, вузлових та інших утворень. Рухомість (активна, пасивна), болючість.
Органи дихання. Характер дихання: частота, ритм, тип (нормальний, гіперта гіпопное, гіперта гіповентиляція, періодичне, нерегулярне, Біота, Чейна-Стокса) та гучність (безгучне, гучне, свистюче, стогнуче). Наявність напруження крил носа, втягування яремної ямки, надключичних ділянок, втягування чи западання міжреберних проміжків, напруження допоміжних м’язів (грудино-ключично-сосковидної та ін.). Симетричність участі обох частин грудної клітини в акті дихання.
Стан носового дихання (вільне, утруднене), наявність виділень (серозні, гнійні, кров’янисті). Характер голосу (звичайний, хриплий, здавлений, афонія) та мови (повні речення, короткі фрази, окремі слова). Характер кашлю: рідкий чи частий, сухий (простий, гавкаючий, бітональний) чи вологий, його циклічність. Візуальна характеристика харкотиння (кількість, колір, в’язкість).
Перкуторний звук (ясний легеневий, коробковий, притуплений, лінія Дамуазо, симптом Філософова). Межі нижніх країв легенів, їх рухомість.
Аускультативні явища: характер дихання (везикулярне, пуерільне, жорстке, бронхіальне, амфоричне, ослаблене або відсутнє), хрипи (сухі,
44
свистючі, вологі), симетричність їх вислуховування, стійкість, наявність крепітації та шуму третя плеври.
Органи кровообігу. Наявність пульсації та вибухання сонних артерій і яремних вен, вибухання в ділянці серця, пульсації надчеревної ділянки, серцевий поштовх (локалізований, обмежений, розлитий), його локалізація.
Характеристика пульсу: синхронність, ритм, напруженість, наповненість, величина (великий, малий, слабкий, дуже слабкий, ниткоподібний). Частота серцевих скорочень та показники артеріального тиску.
Межи відносної серцевої тупості. Аускультативні явища: характеристика тонів серця в різних точках (гучність, тембр, акценти, додаткові тони), ритм (нормокардія, брадіта тахікардія, ембріокардія та ін.), шуми (місце вислуховування, фаза виникнення, тембр, інтенсивність та ін.).
Органи травлення. Стан язику: його розташування в ротовій порожнині (відхилений чи ні), рухливість, чутливість, слизова оболонка (вологість, колір, обкладеність, сосочковість). Стан слизових оболонок щік, ясен, піднебіння, задньої стінки глотки (колір, вологість, наявність набряку, висипу (характеристика енантами, плями Копліка), симптом ТруссоМурсона). Стан мигдалин: розмір (гіпертрофія, набряк), колір (гіперемія, синюшність та ін.), наявність нальотів (характер, розташування, колір, щільність зв’язку з слизовою оболонкою, яка підлягає).
Форма живота, його симетричність, здутість чи западання. Ступень напруження м’язів черевного пресу, наявність болючості (локалізованої, розлитої), шкірної гіперестезії. Стан сигмовидної, сліпої, поперечноободової, висхідної та низхідної ободових кишок (локалізація, форма, розміри, еластичність, рухомість, болючість, урчання). Симптом “хвилі”.
Розмір печінки (за Курловим). Стан нижньої краю печінки: межи, форма (гострий, закруглений), поверхня (гладка, бугриста), щільність (м’який, твердий), болючість. Розмір селезінки, її щільність, болючість, рухливість.
Можливість визначення підшлункової залози, її щільність, болючість в зоні Шоффара та точках Дежардена і Мейо-Робсона.
Наявність позитивних симптомів Ортнера, Кера, Єгорова, ЩьоткінаБлюмберга, Ровсинга, Падалки.
Інтенсивність кишкових шумів (нормальна, посилена, послаблена, шуми відсутні).
Характеристика випорожнень: частота дефекацій (на добу), кількість калових мас (збільшена, зменшена), їх колір (звичайний, ахолія, зелений, сірий, оранжевий та ін.), консистенція (звичайна, кашицеподібна, рідинна та ін.), наявність патологічних домішок (слиз, кров, неперетравлені залишки їжі, гельмінти).
Сечостатеві органи. Стан зовнішніх статевих органів: наявність патологічних утворень, висипу, виділень, колір шкіри мошонки (звичайний, гіперемований), її набряк, розміри яєчок, їх болючість при пальпації.
45
Стан ділянок нирок. Симптом Пастернацького. Болючість у точках сечоводів. Стан сечового міхура.
Частота (за добу) та характер сечовиділення (малими порціями, звичайним об’ємом, великим об’ємом, несправжні поклики до сечовиділення). Кількість сечі за добу (її адекватність вжитій рідині). Колір (безкольорова, солом’яно-жовта, насичена, колір пива, м’ясних помиїв та ін.) та прозорість сечі.
Органи нервової системи. Стан поверхньої (больової, температурної, тактильної) та глибокої (м’язо-суглобовий симптом) чутливості. Поверхні (черевний, підошовний, кореальний та ін.) та глибокі (карпопедальний, колінний, Ахіллів та ін.) рефлекси, їх ступень (живі, в’ялі, відсутні) та симетричність. Ступінь реакції зіниць на світло (жива, в’яла, відсутня), її співдружність. Стан координації: хода, утримання рівноваги в позі Ромберга, якість (точність) виконання пальцево-носової та п’ятково-колінної проб. Стан великого та малого джерельців (розміри, вибухання, западання). Наявність менінгеальних симптомів: ригідність м’язів потилиці, симптоми Брудзинського, Керніга, Лесажа. Функціональний стан черепно-мозкових нервів.
VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Попередній діагноз базується на підставі даних анамнезу та об’єктивного обстеження. Обґрунтування діагнозу включає до себе аналіз скарг, даних про розвиток захворювання, епідеміологічне становище та клінічних синдромів (симптомів), які було визначено у хворого під час обстеження. Формулюючи діагноз, необхідно вказати супутню патологію та ускладнення, що виникли.
VIII. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Попереду проведення диференційного діагнозу, куратору потрібно виділити всі клінічні синдроми (симптоми), якими проявляється захворювання у дитини, та розподілити їх на значущі (провідні) та додаткові. Потім, у відповідності до ведучого синдромокомплексу, скласти перелік захворювань (3 хвороби), яким він найбільш притаманний.
Диференційний діагноз починають з порівняння симптомів, що входять до провідних синдромів, у хворого з аналогічними симптомами відомого захворювання. Потім проводиться аналіз додаткових симптомів, які є у хворого, але відсутні при відомій хворобі та навпаки. На підставі найбільшої схожості або найменшої відмінності клінічної картини захворювання, яке переносить хворий, з клінікою відомого захворювання робиться висновок про його наявність у пацієнта, і навпаки – на підставі найменшої схожості або найбільшої різниці робиться висновок про відсутність у хворого припущеного захворювання.
46
IX. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Куратор складає обсяг лабораторно-інструментальних досліджень (при необхідності консультацій інших фахівців), які необхідно провести хворому, за наступними пунктами:
1.дослідження, що спрямовані на визначення етіологічного агента захворювання;
2.загально-клінічні дослідження;
3.дослідження, що спрямовані на визначення морфо-функціонального стану окремих органів та систем.
X.РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОЦІНКА
Уцьому розділі куратор наводить результати лабораторноінструментальних досліджень, які було проведено хворому (береться з лікарняної історії хвороби). Після наведення результатів кожного дослідження куратор робить висновки, в яких варто вказувати синдроми (симптоми), а не зміни показників (наприклад, синдром цитолізу, а не підвищення рівня АЛТ).
XI. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ
Заключний діагноз формулюється на підставі даних анамнезу (епіданамнезу), клінічних проявів захворювання (основні синдроми та їх динаміка), проведеного диференційного діагнозу, даних лабораторноінструментальних досліджень за наступною схемою:
1.основне захворювання;
2.супутнє захворювання;
3.ускладнення.
Кожний пункт схеми записується у відповідності до сучасних класифікації захворювань у дітей.
ХІІ. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Куратором наводяться сучасні дані літератури (з зазначенням джерела інформації) стосовно етіології і механізмів розвитку захворювання та його ускладнень, які мають місце у хворого.
ХІІІ. ПЛАН ЛІКУВАННЯ
План лікування хворої дитини куратор складається за наступними розділами:
1.режим (ліжковий, напівліжковий, вільний);
2.харчування (номер столу за Певзнером, для дітей раннього віку – схема годування);
3.етіотропна терапія;
4.патогенетична терапія;
5.симптоматична терапія.
47
Куратор обґрунтовує призначення того чи іншого лікарського засобу та виписує рецепт з зазначенням дози та курсу терапії.
Штамп лікувально-профілактичного закладу Дата виписування рецепту _______________
П.І.П. хворого _________________________
П.І.П. лікаря ___________________________
Rp.: __________________________________
D.t.d. _________________________________
D.S.: _________________________________
Підпис лікаря ____________
ХІV. ЩОДЕННИКИ
Щоденник записується кожного дня курації. В ньому куратор зазначає температуру, масу тіла, частоту дихання, пульс та артеріальний тиск пацієнта, відмічає скарги хворого, оцінює загальний стан дитини, наводить дані про динаміку клінічних проявів захворювання та обґрунтовує призначення нових клініко-інструментальних методів дослідження, а також зміни у терапії.
XV. ЕПІКРИЗ
В стислій формі наводиться інформація про розвиток захворювання та особливості його перебігу, вказуються дані, на підставі яких було виставлено діагноз. Надалі представляють результати всіх клініко-інструментальних досліджень, проведене лікування. Вказується стан хворого під час виписки. У кінці надаються рекомендації щодо режиму, харчування, подальшого лікування, спостереження у лікаря, проведення профілактичних щеплень та ін.
XVІ. ПРОГНОЗ
Враховуючи особливості перебігу захворювання куратор висловлює прогноз у відношенні:
1.повного одужання;
2.життя;
3.працездатності (навчання в школі) хворого.
ХІV. ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ
Перелік літератури складається згідно правил бібліографії.
Дата “___” ___________ ____ р. |
Підпис _________________ |
48
5. ДОДАТКИ
Додаток 1
ОЦІНКА ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ ДИТИНИ
«Затверджено» Наказ МОЗ України
20.03.2008, №149
Фізичний розвиток дитини ВООЗ визначає як сумарний індикатор стану здоров’я окремої дитини та популяції, а показники фізичного розвитку дітей раннього віку як критерії оцінки соціально-економічного розвитку окремого регіону, країни. Моніторинг фізичного розвитку дітей раннього віку ВООЗ вважає одним із найефективніших заходів, які здійснюються медичними працівниками, щодо зниження рівня смертності та захворюваності дітей раннього віку.
Оцінка фізичного розвитку дитини проводиться при кожному обов’язковому медичному огляді дитини. Для цього проводяться виміри основних показників, а їх результати заносяться до відповідних графіків (наведені нижче). Це дає можливість побачити тенденцію фізичного розвитку дитини за період часу та виявити проблеми фізичного розвитку.
Графіки довжина тіла/зріст/вік
В залежності від віку дитини вимірюється стандартний показник довжини чи зросту. Значення показника довжини тіла / зросту для даного віку показує, якої довжини тіла/зросту набула дитина даного віку на момент огляду. Цей показник допомагає виявити дітей з затримкою зросту та надто високих для свого віку. Високий зріст рідко являє собою проблему, за винятком випадків ендокринних розладів.
На графіку, на горизонтальній осі відкладаються значення віку, а на вертикальній осі - значення довжини/зросту тіла в сантиметрах. Вік дитини визначається в повних тижнях від народження до 3 місяців; в повних місяцях
– від 3 до 12 місяців; та в повних роках та місяцях – надалі.
Для того, щоб нанести значення довжини тіла / зросту для даного віку,
слід:
1)На горизонтальній осі відкласти значення повних тижнів, місяців або років та місяців. Точки значення слід ставити на вертикальній лінії (а не між вертикальними лініями). Наприклад, якщо дитині 5,5 місяців, значення наносять на поділку 5 місяців (а не між 5 та 6 місяцями).
2)На вертикальній осі відкласти значення довжини тіла/зросту. Точки значення слід ставити на або між горизонтальними лініями. Наприклад, якщо довжина тіла дитини становить 60,5см, нанесіть значення в клітинку між горизонтальними лініями.
49
3)Після нанесення точок за результатами двох або більше оглядів, необхідно з’єднати точки прямою лінією для того, щоб побудувати криву та побачити динаміку.
4)Перевірте, чи правильно занесені точки до графіку, та, у разі необхідності, повторіть антропометричні виміри. Наприклад, довжина тіла дитини не повинна бути меншою, ніж значення довжини тіла при попередньому огляді. У цьому випадку, один з вимірів був здійснений неправильно. Тому необхідно чітко дотримуватись методики проведення антропометрії.
Графіки маса тіла/вік
Значення маси тіла для даного віку показує, якої маси тіла набрала дитина даного віку на момент огляду. Цей показник використовується для того, щоб визначити, чи має дитина недостатню або надто недостатню вагу, але не використовується для визначення надмірної ваги або ожиріння.
Для того, щоб нанести значення маси тіла для даного віку слід:
1)На горизонтальній осі відкласти значення віку в повних тижнях, місяцях або роках та місяцях. Точки значення слід ставити на вертикальній лінії (але не між вертикальними лініями).
2)На вертикальній осі відкласти значення маси тіла. Точки значення слід ставити на горизонтальну лінію.
3)Після нанесення точок за результатами двох або більше оглядів, з’єднати їх між собою прямою лінією, щоб побудувати криву та побачити динаміку.
Графіки співвідношення маса тіла/довжина тіла/зріст/вік
Графік співвідношення маси тіла до довжини тіла/зросту допомагає у виявленні дітей з дуже низькою масою тіла та дітей з високим співвідношенням маси до довжини тіла/зросту, що може свідчити про ризик розвитку надмірної ваги або ожиріння.
На цьому графіку, на горизонтальній осі відкладаються значення довжина тіла дитини або зріст в сантиметрах, а на горизонтальній осі – маса в кілограмах.
Для того, щоб нанести на графік значення співвідношення маси тіла до довжини тіла/зросту слід:
1)На горизонтальній осі відкласти значення довжини тіла або зросту . Точки значення слід ставити на вертикальній лінії. Необхідно заокруглити значення до найближчого цілого сантиметра.
2)На вертикальній осі нанести значення маси. Точки значення ставити на або між горизонтальними лініями.
3)Після нанесення показників співвідношення маси тіла до довжини тіла/ зросту за два або більше оглядів, з’єднати точки прямою лінією, щоб побудувати криву та побачити динаміку.
50