5.1. Наружное исследование.

1. Осмотр. Форма живота (остроконечный, отвисший и т.д.), соот­ ветствие его размеров доношенному сроку беременности.

2. Пальпация.

1. Определение тонуса передней брюшной стенки и передней стенки матки (нормальный, повышен, понижен). При наличии родовой деятельности пальпаторно оценивают силу схватки (умеренная, недос­ таточная, чрезмерная), определяют продолжительность схватки, проме­ жуток между схватками в течение не менее чем 10 мин или трех после­ довательных схваток. Обращают внимание на расслабление матки в пе­ риод между схватками - достаточное, недостаточное (гипертонус). Бо­ лезненность матки вне схватки.

2. Определение положения, предлежания, вида и позиции плода. Для этого проводят пальпацию живот-? по методу Леопольда- Левицкого (рис.1, 2):

Рис. 1. Пальпация по Леопольду-Левицкому. Первый и второй прием.

1. Первый прием. Определятся уровень стояния дна матки, по которому можно судить о сроке беременности. Опи­ сывается часть плода расположенная в дне матки, ее форма, конси­ стенция (плотная, тестоватая"). подвижность, баллотирование.

2. Второй прием. Обе руки со дна матки переме-

щают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхно­стях матки. Пальпацию производят поочередно правой и левой ру­кой. При продольном положении плода с одной стороны прощупы­вается спинка, в виде равномерной площадки, с противоположной -мелкие части плода в виде небольших подвижных выступов (рис. 1).

Рис. 2. Пальпация по Леопольду-Левицкому. Третий и четвертый прием.

3. Третий прием. Цель - определение предлежа- шей части плода. Руку кладут выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне нижнего сегмента мат­ ки, а 4 других - на другой. Медленно пальцы погружают вглубь и охватывают предлежащую часть. Определяют ее форму, консистен­ цию, подвижность, крепитацию. Головка обычно прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей ограниченную подвижность.

4. Четвертый прием. Применяется при голов­ ном предлежании. Цель - определение уровня стояния головки. Ла­ дони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки, встав сбоку от беременной лицом к ее ногам. Концы пальцев доводят до симфи­ за, осторожно проникают внутрь, затем скользят по головке по на­ правлению к голове лежащей женщины. Если кончики пальцев ис­ следующей руки удаляются друг от друга, то головка своим наи­ большим диаметром находится выше плоскости входа в малый таз. если сходятся -то ниже (рис. 2).

5.1.1. Перкуссия. Симптом флюктуации (положителен, отрицателен).

2. Аускулыпация. Сердечные тоны плода (ясные, приглушенные, глухие), ритм (правильный, аритмия). Точка наиболее отчетливого вы­ слушивания сердцебиения (справа, слева, ниже или выше пупка). Частота сердечных сокращений плода (ЧССП), уд в мин.

3. Измерения;

5.1.3.1. Живота:

1. Высота стояния дна матки, измеряется по средней линии от верхнего края лона до дна матки;

2. Окружность живота, измеряется на уровне пупка;

3. Расстояние от лона до пупка и от пупка до мечевидного отростка.

5.1.3.2. Таза:

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями под­ вздошных костей равно 25-27 см.

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точ­ ками гребней подвздошных костей равно 27-29 см.

3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бед­ ренных костей равно 29 31 см.

4. Conjugata externa равна 19-21 см.

5. Прямой размер выхода таза равен 9 см.

6. Поперечный размер выхода таза равен 10 см.

7. Наружные косые размеры таза:

1. Расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной сто­ роны до задневерхней ости другой стороны.

2. Расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задне- верхних остей.

3. Расстояние от надкрсстцовой ямки до правой и левой передневерх- них остей.

8) Вертикальный и горизонтальны й размеры ромба Михаэлиса:

Индекс Соловьева в см. (норма - 14-16 см) Угол наклонения таза, ° (норма - 45-55°). Предполагаемый вес плода в г.

5.1.4. Подсчет сурков беременности и родов по всем имеющимся данным (по дате последней менструации, по дате вероятного зачатия, по дате взятия на учет в женской консультации, по дате первого шевеления плода, по результатам проведенного УЗС). Запись результатов подсчета

по следующей схеме:

Исходные данные Срок беременности срок родов

1. По менструации (10.10.1999 г.) - 39 недель 17.07.2000 г.

2. По I явке (19.12.1999-9 нед) - 38 недель 24.07.2000 г.

и далее по всем имеющимся данным (дате овуляции, дате первого шевеления, данным УЗС (по каждому исследованию), по динамическому наблюдению за ростом высоты стояния дна матки.

5.2. Влагалищное исследование (№ п/п) Дата Время

1. Состояние наружных половых органов. Наружные половые орга­ ны развиты правильно (имеются аномалии), оволосение по (мужскому, женскому) типу, наличие патологических образований (кондиломы, опухолевидные образо­ вания). Слизистая оболочка входа во влагалище (состояние, цвет, варикозное расширение вен). Рубцы, деформации промежности.

2. Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки в зерка­ лах. Влагалище расширено, удлинено, растяжимо, слизистая оболочка складчатая, стриктуры, перегородки не определяются. Слизистая оболочка влагалища (со­ стояние, цвет). Своды влагалища, характер и количество выделений.

Шейка матки (цилиндрической, конической, бочкообразной формы), цвет. Наружный зев (закрыт, зияет), форма его (щелевидная, округлая). Видимые патологические изменения шейки матки (эрозии, рубцы, деформации). Выделения из цервикального канала, их характер (слизистые, гнойные, кровянистые), цвет (светлые, темные, прозрачные, мутные и т.д.).

5.2.3. Бимануальное исследование. Оценивается состояние влагалища: рожавшей, нерожавшей, растяжимость стенок, наличие рубцов, стриктур.

Шейка матки:

расположение в полости малого таза по отношению к проводной оси ма­лого таза (центрирована, отклонена кзади, кпереди, вправо, влево);

консистенция шейки матки (размягчена полностью, по периферии, плот­ная);

длина влагалищной части шейки матки (сохранена, укорочена до см,

сглажена полностью);

состояние наружного и внутреннего зева (закрыт, пропускает кончик пальца, свободно пропускает I поперечный палец), кольцо уплотнения в области внутреннего зева, переход в нижний сегмент, состояние нижнего сегмента.

При полностью сглаженной шейке матки необходимо описать края ма­точного зева, их толщину, податливость, степень открытия в сантиметрах, со­стояние во время и нне схватки.

10

Состояние плодного пузыря: цел, отсутствует, плоский, напряжен, ориен­тировочное количество передних вод (мало, умеренно, больше нормы), поведение плодного пузыря во время схватки (хорошо наливается, вялый). В случае амнио-томии или самопроизвольного отхождения околоплодных вод описывается их характер, цвет, количество.

Предлежащая часть: что предлежит, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Опознавательные пункты предлежащей части (швы, род­нички, линии), их расположение по отношению к размерам плоскостей таза и проводной оси таза. Характер вставления (отношение стреловидного шва к попе­речному размеру первой плоскости малого таза), способность к конфигурации, консистенция костей головки (мягкие, обычной плотности, плотные) родовая опухоль. Проводная точка.

Особенности строения малого таза. Емкость и пространственные соотно­шения в малом тазу, лонный угол, характер крестцовой впадины (вогнута, упло­щена на протяжении 1-2 или более позвонков, имеется ложный мыс, пояс наи­меньших прямых размеров, наличие экзостозов). Подлонный угол. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis). Истинная конъюгата (вычисляется по диаго­нальной конъюгате с учетом индекса Соловьева, угла наклонения таза и характера расположения лона, по наружной конъюгате, по размеру Традондани ромба Ми-хаэлиса).