VI. Клинический диагноз

Диагноз является логическим завершением процесса обследования паци­ентки. Все симптомы и признаки, начиная с жалоб, выявленные при осмотре, должны найти свое отражение в диагнозе. Диагноз - это, по сути, краткое изложе­ние течения беременности и родового акта в хронологическом порядке. Для со­хранения логики этого изложения его лучше сформулировать следующим обра­зом:

6.1. Основной диагноз.

Срок беременности, предлежание, позиция, вид. Период родов, которые роды по счету. Например:

Беременность 40. недель. Головное предлежание, первая позиция, перед­ний вид. Первый период первых родов.

6.2. Осложнения.

В этом разделе перечисляют все имеющиеся нозологические формы, ос­ложняющие течение беременности и родов и/или патогенетически связанные с гестационным процессом. Существует две группы осложнений:

6.2.1. Осложнения беременности, которые возникают до наступления родовой деятельности, например:

Отягощенный акушерский анамнез. Первые роды в 35 лет. Общеравно-мерносуженный таз I степени сужения. Гестоз средней степени тяжести.

6.2.2. Осложнения родов. Эти осложнения возникают после начала ро­ довой деятельности, например:

1!

Раннее излитые околоплодных вод. Первичная стойкая слабость родовой деятельности. Начавшаяся внутриутробная асфиксия плода.

6.3. Сопутствующие заболевания.

В этом разделе приводятся имеющиеся у беременной или роженицы за­болевания репродуктивной системы и зкстрагенитальные заболевания;, патогене­тически не связанные с гестацией и родами, например:

Недостаточность митрального клапана. НК₀. Миома матки. Хрониче­ский бронхит.

6.4. Пособия и оперативные вмешательства.

Описывают оперативные вмешательства и пособия применявшиеся для лечения и профилактики осложнений и должны быть адекватны основному диаг­нозу, имеющимся осложнениям и сопутствующим заболеваниям. Например:

Медикаментозный сон—отдых. Родостимуляция внутривенным капель­ным введением окситоцина. Нижнесрединная яапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

VII. Прогноз родов

На основании данных анамнеза, анализа результатов объективного иссле­дования, выставленного диагноза составляется предположение о возможном ис­ходе родов, как для матери, так и для плода. Особое внимание при этом уделяется акушерской ситуации: возраст роженицы, которые по счету роды, акушерский анамнез, размеры таза, характер родовой деятельности, предполагаемого веса плода, характера вставления и степени конфигурации головки. Ожидаемая крово-потеря.

VIII. План ведения родов

В этом разделе истории родов должны быть даны ответы на вопросы:

Как вести роды (консервативно, оперативным путем, обоснование наме­ченной тактики ведения). Если предполагается оперативное вмешательство, необ­ходимо перечислить показания к оперативному вмешательству в порядке убыва­ния их тяжести, какое именно оперативное вмешательство планируется провести. Наличие условий для выполнения акушерской операции.

Какие дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, консультации специалистов (терапевта, окулиста) необходимо провести для уточ­нения и подтверждения диагноза.

Схема обезболивания родов.

Основные показатели, контролируемые во время родов (общее состояние

и артериальное давление роженицы, динамика родовой деятельности, состояние плода, его сердцебиение.

Какие возможны осложнения в течение родов по периодам. Обоснование профилактических и терапевтических мероприятий.