2. Эндоскопия глотки,

а) Ороскопия производится для определения состояния слизистой оболочки преддверия полости рта, зубов, десен, твердого неба, языка, выводных протоков слюнных желез, дна полости рта. Возьмите шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний (можно и безымянный) пальцы были сверху. Правую руку положите на темя больного, попросите его открыть рот, шпателем плашмя оттяните угол рта и осмотрите преддверие полости рта; исследуйте состояние слизистой оболочки, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящиеся на щечной поверхности напротив верхнего премоляра. Осмотрите полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно полости рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив исследуемого приподнять кончик языка или приподнимая язык шпателем. Здесь находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез, иногда сливающиеся вместе.

б) Мезофарингоскопия производится для определения состояния мягкого неба, небных миндалин, задней стенки глотки.

Держа шпатель в левой руке, отожмите передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводится с правого угла рта, язык отдавливается не плоскостью шпателя, а его концом. Следует учитывать, что прикосновение к корню языка вызывает рвотное движение.

Определите подвижность мягкого неба, попросив больного произнести звук "а". В норме обе половины мягкого неба симметрично подвижны. Осмотрите слизистую оболочку мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются. Определите размер небных миндалин. Для этого мысленно разделите расстояние между верхним полюсом небной миндалины и линией, проходящей вертикально через середину язычка мягкого неба, на 3 части. Размер миндалины, выступающей на 1/3 этого расстояния, относят к первой степени; если миндалина выступает на 2/3 - ко второй степени; если миндалина доходит до средней линии, проходящей через язычок, - к третьей степени.

Осмотрите поверхность небных миндалин. В норме слизистая оболочка миндалин розовая, влажная, поверхность их гладкая, видны сомкнутые устья лакун. Определите наличие и характер содержимого в лакунах миндалин. Для этого возьмите два шпателя, в правую и левую руки. Одним шпателем отожмите книзу язык, другим мягко надавите на миндалину через переднюю дужку в области верхнего полюса. При осмотре правой миндалины язык отожмите шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины - шпателем, находящимся в левой руке. В норме в лакунах содержимого нет.

Осмотрите слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, могут быть видны отдельные небольшие фолликулы.

в) Эпифарингоскопия — задняя риноскопия. Это исследование производится для

определения состояния носоглотки, хоан, задних отделов носовых раковин,

устьев слуховых труб.

Возьмите носоглоточное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте в горячей воде или над спиртовкой до 40-45 °С (приложенная к коже руки тыльная поверхность зеркала вызывает ощущение тепла), протрите салфеткой. Шпателем, взятым в левую руку, отдавите книзу передние 2/3 языка. Попросите больного дышать через нос. Носоглоточное зеркало возьмите в правую руку как ручку для письма и введите в полость рта таким образом, чтобы зеркальная поверхность была направлена кверху (к твердому небу). Затем заведите зеркало за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. При легких поворотах зеркала осмотрите носоглотку. При задней риноскопии нужно осмотреть свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб.

В норме свод носоглотки у взрослого практически свободный, слизистая оболочка глотки розовая, хоаны свободны, сошник по средней линии, задние концы носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободны. На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин справа и слева имеются небольшие углубления, сверху и сзади как бы окантованные валом слизистой оболочки - это глоточные отверстия слуховых труб.

г) Пальцевое исследование носоглотки производится для определения величины

третьей миндалины, состояния хоан, стенок носоглотки. Больной сидит, врач

встает сзади и справа от исследуемого. Указательным пальцем левой руки вдав

ливает щеку больного между зубами. Указательным пальцем правой руки быст

ро проходит за мягкое небо в носоглотку и ощупывает хоаны, свод носоглотки,

боковые стенки.

д) Гипофарингоскопия. Это исследование проводится для определения состояния язычной поверхности гортани, валекул, грушевидных карманов и боковых стенок глотки.

Осмотр нижних отделов глотки производится при непрямой ларингоскопии. Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте в горячей воде или над спиртовкой по указанным выше правилам. Попросите больного открыть рот, высунуть - язык и глубоко дышать ртом. Оберните переднюю треть языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец -на нижней его поверхности, а указательный - на верхней губе. Легко потяните язык на себя и книзу.

Гортанное зеркало возьмите за ручку в правую руку как ручку для письма, заведите в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поверните зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимите язычок и мягкое небо вверх и назад. При этом попросите исследуемого протяжным голосом издать звук "и", затем мягко сделать вдох. При проведении исследования свет все время должен быть сфокусирован на гортанном зеркале и находиться в центре поля зрения для левого глаза.

В гортанном зеркале следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валекулы, ограниченные срединной и боковой язычнонадгортанными складками.

Осмотрите с помощью зеркала заднюю и боковые стенки глотки. Слизистая оболочка этих стенок розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные карманы - углубления, расположенные сбоку от гортани. Слизистая оболочка в области грушевидных карманов тоже гладкая, розовая, в норме карманы свободны от содержимого. Удалите зеркало, отделите от ручки и опустите в дезраствор.

Вопросы для самоподготовки по теме: "Клиническая анатомия, физиология и методы исследования гортани"

1. На каком уровне по отношению к позвоночнику располагается гортань?

2. Какие хрящи образуют гортань?

3. С какими анатомическими образованиями граничит гортань?

4. Какие мышцы суживают голосовую щель?

5. Назовите мышцу, расширяющую голосовую щель,

6. Какие мышцы принимают участие в звукообразовании?

7. Каким эпителием покрыта слизистая оболочка гортани?

8. Где расположена лимфаденоидная ткань в гортани?

9. На какие отделы делится полость гортани?

10.Какие артерии обеспечивают кровоснабжение гортани? Какие нервы осуществляют иннервацию гортани?

11 .Перечислите анатомические образования, составляющие верхний, средний и нижний этажи гортани.

12.Перечислите функции гортани.

13.Перечислите методы исследования гортани.

14.Какие анатомические образования Вы видите при непрямой ларингоскопии?

Методика исследования гортани

Это исследование проводится для определения анатомического и функционального состояния гортани, выявления патологических отклонений. 1. Наружный осмотр и пальпация:

Осмотрите шею, конфигурацию гортани. Пропальпируйте гортань, ее хрящи (перстневидный и щитовидный), определите хруст хрящей гортани. В норме гортань при пальпации безболезненна, пассивно подвижна латерально. Пропальпируйте лимфатические узлы: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках.

Преларингеальные лимфатические узлы пальпируются концами пальцев движениями сверху вниз между вырезкой щитовидного хряща и подъязычной костью. Претрахеальные лимфатические узлы пальпируются кпереди от трахеи в надгрудинной ямке легкими движениями фаланг пальцев сверху вниз. Паратрахеальные лимфатические узлы пальпируются сбоку от трахеи в надгрудинной ямке легкими движениями фаланг пальцев сверху вниз. Лимфатические узлы в над- и подключичной ямках пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой.