2. Исследование камертонами: а) Исследование воздушной проводимости.

Возьмите камертоны С128 и С2048. Начинайте обследование низкочастотным

камертоном С128, приводя его в колебание ударом браншей о тенор ладони.

Камертон Сш приводится в колебание отрывистым сдавливанием браншей

двумя пальцами, С24ов - щелчком. Удерживая звучащий камертон за ножку двумя пальцами, поднесите его к наружному слуховому проходу исследуемого на

расстояние 0,5 см. Секундомером измерьте время, в течение которого больной

слышит звучание камертона. Отсчет времени начинается с момента удара камертона. После того, как пациент перестанет слышать камертон, нужно отдалить его от уха и вновь сейчас же приблизить, (не возбуждая повторно). Как правило, после такого отдаления камертона от уха пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу пациента. Полученный результат сравнивается с паспортными данными используемого камертона, для которого предварительно определяется длительность восприятия звука для здорового человека с заведомо нормальным слухом, б) Исследование костной проводимости. Это исследование проводится для определения состояния звуковоспринимающей системы. Звучащий камертон С128 поставьте перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измерьте секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона. В норме костная проводимость в 1,5-2 раза меньше воздушной. 3 Опыт с камертонами:

а) Опыт Ринне (К) - сравнение воздушной и костной проводимости.

Звучащий камертон С 128 приставляется ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как восприятие звука исследуемым прекратилось, камертон,не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если исследуемый продолжает воспринимать звучание камертона - опыт Рннне положительный (R+). Если исследуемый, по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке, не слышит его и у наружного слухового прохода, результат расценивается как отрицательный (R -).

При положительном опыте Ринне наблюдается преобладание воздушной проводимости звука над костной, при отрицательном - наоборот. Положительный опыт Ринне бывает в норме, отрицательный - при заболеваниях звукопроводящего аппарата.

При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата наблюдается, как и при нормальном слухе, преобладание воздушной проводимости над костной. При этом длительность воздушной и костной проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме, и поэтому опыт Ринне остается положительным,

б) Опыт Вебера (W) Это исследование проводится для определения латерализа-

ции звука.

Звучащий камертон С128 приставьте к темени исследуемого так, чтобы ножка его находилась посередине головы. Бранши камертона должны совершать свои колебания во фронтальной плоскости. В норме исследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) звук латера-лизуется в больное ухо. При двустороннем заболевании ушей с кондуктивной тугоухостью, выраженной в разной степени справа и слева, наблюдается лате-рализация в хуже слышащее ухо. Поражение слуха по типу нарушения звуко-восприятия (нейросенсорная тугоухость) сопровождается латерализацией звука в лучше слышащее ухо.

в) Опыт Швабаха (Sch)- сравнение длительности восприятия звука через кость у

больного с нарушением слуха и здорового человека с нормальным слухом для выявления поражения звуковоспринимающего аппарата.

Звучащий камертон С128 приставьте к темени исследуемого и держите его до тех пор, пока последний перестанет слышать. Затем исследователь с нормальным слухом) приставляет камер -тон к своему темени. Если он продолжает слышать звучание камертона, это означает, что у исследуемого опыт Швабаха укорочен; если не слышит, то опыт Швабаха у исследуемого нормален. Укорочение опыта Швабаха у больного наблюдается при нейросенсорной тугоухости.

г) Опыт Желе (G) проводится у больных с кондуктивной тугоухостью для выявления нарушения подвижности стремени. Приставьте звучащий камертон к сосцевидному отростку исследуемого уха и одновременно пневматической воронкой сгущайте и разрежайте воздух в наружном слуховом проходе, В момент компрессии исследуемый с нормальным слухом отметит изменение восприятия, что связано с повышением внутрилабиринтного давления вследствие вдавливания стремени в нишу окна преддверия и ограничением подвижности стремени.

Такой результат опыта Желе расценивается как положительный (+). При ограничении подвижности стремени (отосклероз, адгезивный средний отит) в момент сгущения и разрежения воздуха в наружном слуховом проходе никакого изменения восприятия звука е произойдет. В этом случае опыт Желе расценивается как отрицательный (-). Принейросенсорной тугоухости опыт Желе обычно положительный, также как и при нормальном слухе.

Результаты исследования речью и с помощью камертона записываются в слуховом паспорте. Слуховой паспорт исследуемого с нормальным слухом

AD (правое ухо)	Тесты	AS (левое ухо)
	СШ
6м	ШР	6м
8м	РР	8м
38	С (норма – 38)	38
18	к (норма - 18)	18
30	С (норма - 30)	30

Слуховой паспорт больного с нейросенсорной тугоухостью справа

AD (правое ухо)	Тесты	AS (левое ухо)
+	СШ
0,5м	ШР	6м

План практического занятия №_2

Время занятия -180 мин

Место проведения - учебная комната

№ №	Этапы занятий	Время в минутах	Оснащение
1	2	3	4
I	Организационная часть	10
II	Программированный контроль Самостоятельная письменная работа студентов Коррекция ошибок студентов	10	Тесты II уровня
III	Тренировочный этап
1.	Обсуждение теоретических вопросов	15	Таблицы, слайды, муляжи, граф логической структуры
2.	Демонстрация методов исследования слухового анализатора	30	Таблица Воячека, наборы камертонов, аудиограммы
3.	Отработка студентами этой методики под контролем преподавателя	60	Инструменты, реляскоп, методические пособия кафедры
4.	Демонстрация пороговой, надпороговой аудиометрии	15	Аудиометр, аудиограммы
IV	Проверка выполнения цели занятия	25	Тесты II уровня
V	Подведение итогов занятия, задание для внеаудиторной работы	10
	Итого:	180

Пояснения к плану занятия № 2

I. Преподаватель излагает цель занятия и мотивацию.

II. Преподаватель раздает каждому студенту контрольные вопросы по теме занятия, через 10 мин собирает ответы, и раздает эталоны. Студенты проверяют

свои ответы по эталонам. Одновременно преподаватель проверяет и оценивает

их ответы, на основании анализа ответов выделяет наиболее сложные вопросы и

корректирует их,

III. Обсуждение отдельных теоретических вопросов по теме занятия. Преподаватель демонстрирует методику исследования слухового анализатора. Затем вызывает двух студентов, один из них исследует слух у другого. Преподаватель на доске записывает полученные данные в слуховой паспорт.

Преподаватель вместе со студентами разбирает методику исследования слухового анализатора камертонами (опыт Ринне, Вебера, Швабаха, Желе). Студент-врач демонстрирует методику исследования камертонами на студенте-больном. Затем преподаватель вызывает двух других студентов и предлагает им на доске написать характерные данные слухового паспорта при поражении звукопроводящей и звуковоспринимающей систем.

В присутствии преподавателя студенты друг на друге отрабатывают методику исследования слухового анализатора.

В аудиологическом кабинете преподаватель знакомит студентов с принципами пороговой и надпороговой аудиометрии, демонстрируя методику на одном из студентов. Знакомит с типами аудиограмм (норма, поражение звукопроводящей системы, звуковоспринимающей системы), связывая их с заболеванием уха.

IV, Для проверки выполнения цели занятия преподаватель раздает студентам типовые клинические задачи. Каждая задача подробно разбирается при актив

ном участии всех студентов и коррекции преподавателя.

V. Преподаватель подводит итог проведенному занятию, оценивает деятельность каждого студента, дает задания для внеаудиторной работы студентов с

указанием литературных источников.

Практическое занятие № 3

Тема; Клиническая анатомия, физиология и методы исследования вестибуляр-' ного анализатора

Продолжительность занятия; 4 академических часа

Заболевания вестибулярного анализатора встречаются относительно часто и тяжело переносятся больными; в большинстве случаев поражение относится к внутреннему уху, однако нередко в процесс вовлекаются центральные отделы анализатора, в частности при сосудистых нарушениях, интоксикации, вибрационных и шумовых воздействиях. Симптоматика, возникающая при болезнях вестибулярного анализатора, может быть во многом сходной с признаками ряда заболеваний мозга, в особенности мозжечка, и в целом центральной нервной системы. Врачу широкого профиля необходимо уметь распознавать эти заболевания и своевременно направлять больных к специалисту.

Цель занятия; Студент должен знать: анатомию, физиологию и методы исследования вестибулярного анализатора.

Студент должен уметь исследовать функцию вестибулярного анализатора: определить спонтанный нистагм, пронести пробы в позе Ромберга, указательную пробу, походку, калорическую, вращательную, пневматическую пробы; уметь анализировать полученные данные исследования.

Оснащение: таблицы по анатомии внутреннего уха и методам исследования, муляжи внутреннего уха, слайды, граф логической структуры, методические указания, шприц Жане, лоток, полотенце, водный градусник, вращающее кресло (кресло Барани), пневматическая ушная воронка (воронка Зигле), тесты II уровня.

Литература:

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., Болезни уха, горла и носа, М.,

2005

2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., Практическая оториноларингология, М., 2006

3. Материалы лекции

4. Методические разработки кафедры

Вопросы для самоподготовки по теме; "Клиническая анатомия, физиология и методы исследования вестибулярного анализатора"

1. Перечислите анатомические образования, составляющие вестибулярный аппарат.

2. Перечислите рецепторы вестибулярного анализатора,

3. Как называются рецепторы вестибулярного анализатора, расположенные в ампулах полукружных каналов?

4. Как называются рецепторы вестибулярного анализатора, расположенные в

мешочках преддверия?

5. Опишите строение ампулярного рецептора.

6. Опишите строение отолитового рецептора.

7. Как называется жидкость, находящаяся между костным и перепончатым лабиринтами?

8. Как называется жидкость , находящаяся в перепончатом лабиринте?

9. Назовите адекватный раздражитель отолитового рецептора.

Ю.Назовите адекватный раздражитель ампулярного рецептора.

11.Перечислите, какими воздействиями можно вызывать раздражение вестибулярного анализатора.

12.Перечислите симптомы, характерные для нарушения функции вестибулярного анализатора.

13.Перечислите методы исследования ампулярного рецептора.

14. Опишите вращательную пробу по Барани.

15.Опишите характерные ощущения больного и данные объективного исследования при раздражении левого лабиринта.

16.Какова продолжительность послевращательного нистагма в норме?

17. Опишите калорическую пробу.

18-Перечислите методы исследования при дифференциальной диагностике между нарушением функции вестибулярного анализатора и мозжечка.

Методы исследования вестибулярного анализатора

Исследование вестибулярного анализатора проводится в следующей последовательности: анамнез и жалобы, спонтанный нистагм, указательные пробы (пальценосовая и пальце - пальцевая), диадохокинез, поза Ромберга, походка с открытыми и закрытыми глазами фланговая походка, калорическая проба, вращательная проба,

пневматическая (компрессионно-аспирационная) проба, отолитовая проба. Выявить жалобы на головокружение (в каком положении),нарушение походки (больной падает в какую-то сторону), тошноту, рвоту.

Определить наличие или отсутствие спонтанного нистагма, его характер (направление, амплитуду, плоскость, быстроту, силу). Для этого исследующий садится напротив больного. Устанавливает свой указательный палец справа на расстоянии 60-70 см от глаз больного и перемещает его влево. Если спонтанный нистагм есть, определяется его характеристика. Спонтанный нистагм различается:

• по плоскости (горизонтальный, вертикальный, ротаторный),

• по амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый, крупноразмаши

стый),

• по направлению - (вправо, влево, вверх, вниз),

• по силе (I-II-III степени),

• по быстроте (быстрый, медленный или живой, вялый).

Провести пробу Ромберга: а) Больной стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук разведены, глаза закрыты. Больного надо подстраховать, т.к. он может упасть, врач должен стоять сзади и с топ стороны, куда направлен медленный компонент нистагма.

При наличии нарушения функции лабиринта больной будет падать в сторону медленного компонента нистагма.

б) Повернуть голову больного на 90° влево и определить, меняется ли направление падения.

При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения. Больной падает только в больную сторону. При заболевании вестибулярного аппарата с изменением положения головы меняется направление падения больного (больной падает в сторону медленного компонента нистагма).

Провести указательные пробы:

а) Исследующий садится напротив больного, вытягивает руки на уровне груди,

зажимает пальцы в кулак к отставляет указательные пальцы. Руки больного на коленях, указательные пальцы отставлены.

б) Больной должен, поднимая руки вертикально, указательными пальцами попасть на кончик носа. Вначале больной все это проделывает с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нормальном состоянии вестибулярного анализатора больной попадает в пальцы врача, при нарушении функции лабиринта промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. При поражении мозжечка отмечается промахивание только одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону.

Адиадихокинез (специфический симптом заболевания мозжечка): больной стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и пронацию (диадохокннез). При нарушении мозжечка наблюдается резкое отставание поворотов кисти руки соответственно больной стороне (адиадохокинез).

Определить походку:

а) По прямой линии. Исследуемый с закрытыми глазами делает пять шагов по

прямой линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад.

При нарушении функции вестибулярного анализатора исследуемый отклоняется от прямой линии в сторону медленного компонента нистагма. При нарушении мозжечка - в сторону поражения.

б) Фланговая походка. Исследуемый отставляет вправо правую ногу, а левую

приставляет. Делает таким образом несколько шагов и аналогично делает шаги

/ в левую сторону.

При нарушении вестибулярного анализатора исследуемый фланговую походку выполняет хорошо в обе стороны. При нарушении мозжечка фланговую походку исследуемый не может выполнить в сторону поражения.

Провести калорическую пробу:

При отсутствии перфорации в барабанной перепонке можно приступить к калорической пробе.

а) Исследующий набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры 19°С.

б) Больной сидит (желательно в кресле Бараки), его голова, отклонена назад на