Ш. Милку выделяет в течении тиреотоксического криза две фазы:

подострую (начальную) и острую (коматозную)

В подоострой стадии повышается температура до 38-40ºС, отмечается психическое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревога, бессонница.

Больные жалуются на резкие головные боли, боли в области зубов, верхней и нижней челюсти, в области послеоперационной раны, чувство жара во всем теле. Прилив крови к коже приводит к повышенному потоотделению, покраснению лица, локтей, коленей; слизистая оболочка рта и глотки сухая; яызк и губы сухие, потрескавшиеся; слюноотделение понижено. Наблюдается профузная потливость, тахикрадия достигает 140-150 ударов в 1 минуту. Пульс становится малым, лабильным, возникает мерцательная аритмия. Учащается дыхание. Увеличивается пульсовое давление за счет повышения систолического давления, обусловленного возбуждением симпатического отдела вегетативной нервной системы и снижения диастолического. В некоторых случаях на первый план выступают признаки адинамии. Появляются резкая мышечная слабость, нарушение акта глотания, периодические вялые параличи. Лицо больного амимично, глаза широко раскрыты, мигание очень редкое, рот открыт, голова опущена вниз, разведены полусогнутые в коленях ноги. Иногда такое состояние развивается перед наступлением комы. В подострой стадии криза иногда увеличиваются размеры щитовидной железы и усиливается экзофтальм. Могут появиться признаки желтухи, свидетельствую-щие о развивающейся острой недостаточности печени. Нарастает диспепсические явления (тошнота, рвота, разлитые боли в животе, понос). Нередко это служит причиной неправильной диагностики «острого живота» и опасных тактических ошибок. При сочетании тиреотоксикоза с язвенной болезнью, холециститом, сахарным диабетом криз может имитировать их обострение. Особенно опасно сочетание тиреотоксического криза и кетоацидотической комы, так как эти состояния взаимно отягощают друг друга. Успешное выведение больного из диабетической комы возможно только после купирования тиреотоксического криза.

Если не принимать экстерных мер, клиническая картина может угрожающе наростать. Резкое обезвоживание, нарушение терморегуляции, гипоксия мозга вызывают выраженные изменения психики, вплоть до галлюцинаторного состояния, делирия, кататонического синдрома, острого психоза с резким возбуждением. Необходимо отметить, что во всех случаях тиреотоксического криза прогрессирующая заторможенность, потеря ориентировки, спутанность сознания, сонливость служат предвестником тиреотоксической комы, чаще всего приводящей к смерти. Динамика психического статуса может служить прогностическим критерием.

В острой (коматозной стадии) гипертермия достигает 41-43˚С, нарастает обезвоживание, сопровождающееся сухостью кожных покровов и слизистых. Тахикардия достигает 200 ударов в 1 минуту, аритмия, чаще всего мерцание предсердий. Снижение функциональных резервов миокарда, наблюдаемое при ДТЗ и нарастание объема циркулирующей крови, а, значит, и ее притока к сердцу, наряду с выраженной тахиаритмией обусловливают развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, являющейся при кризе в 30-50% случаев причиной смерти. Нарастают одышка, затруднение дыхания, переходящие иногда в отек легких. Развивается тяжелая мышечная гипотония, адинамия, ослабление и угасание рефлексов. Резко снижается артериальное давление вследствие паралича периферических сосудов, пульс становится нитевидным, тоны сердца едва прослушиваются. Развивается гемодинамиче-ский коллапс. Одним из факторов падения артериального давления при этом является недостаточность коры надпочечников, а также поражение нервных узлов и сплетений сердца.

В зависимости от повышения температуры тела, частоты пульса, нервно-психических и сердечно-сосудистых расстройств некоторые авторы тиреотоксический криз разделяют на легкий, средней тяжести и тяжелый.

При кризе легкой степени - температура тела повышается до 38ºС, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, но больные ведут себя относительно спокойно. У больных с кризом средней тяжести температура тела достигает 38-39ºС, частота пульса 120-140 ударов в минуту, больные возбуждены. При тяжелом кризе наблюдается выраженная гипертермия. Температура тела выше 39-40ºС, частота пульса достигает 150-200 ударов в минуту, мерцательная тахиаритмия. Выраженное двигательное возбуждение у больного может сменяться адинамией, периодически потерей сознания. Большинство клиницистов этой классификации кризов не придерживается. Однако и старое клиническое подразделение кризов на церебробульбарные, миастенические, гастроинтестинальные, кардиальные, энцефалопатические, почечные в настоящее время утратило свою актуальность.

Причина летального исхода - острая сердечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, недостаточность функции коры надпочечников. В настоящее время комплексная терапия с применением глюкокортикоидов, адренолитических и антитиреоидных препаратов позволила снизить летальность при кризе до 3-10 %.

Выделены некоторые особенности течения тиреотоксического криза после приема лечебной дозы радиоактивного йода. У этих больных нарастание клинических проявлений более медленное. Следует обращать внимание на необъяснимое беспокойство больного. Исчезает аппетит, появляются тошнота, рвота, понос. Отмечается постепенное повышение температуры тела, менее значительное, чем при послеоперационном кризе.

Тахикардия выражена в большей или меньшей степени, нередко присоединяется мерцательная тахиаритмия. Медленно повышается артериаль-ное давление (до 160/100 мм рт.ст.). Характерно появление у больных желтухи на первый-второй день после начала криза, причем она интенсивная, быстро нарастает, развивается гепатаргия с массивной кровоточивостью (рвота с примесью крови, различной величины кровоизлияния в подкожную клетчатку). Быстро появляется заторможенность, оглушенность. Больные чаще погибают от острой печеночной недостаточности, хотя нередко смерть наступает от недостаточности функции почек. Внутренние органы поражаются и при послеоперационном кризе, но не до такой степени. Обычно смерть при кризе, развивавшемся после приема изотопа йода, наступает на 4-7 сутки. Выведение из этого криза очень трудное, так как антигены из ткани щитовидной железы поступают постоянно.

Обычные методы исследования, используемые для диагностики ДТЗ, при тиреотоксическом кризе затруднительны и малоэффективны. Имеет значение лишь повышение в крови уровня Т4 и Т3, особенно Т3, в начале криза - резкое увеличение количества антител к тканям щитовидной железы. Косвенно помогают к диагностике выраженная гипохолестеринемия, лейкоцитов, значительное снижение протромбинового индекса, фибриногена, гипопротеи-немия с гиперглобулинемией, гипокалиемия, повышение остаточного азота, креатина, прямого билирубина.

По-видимому, здесь уместно указать на мероприятия по предупреждению тиреотоксического криза, которые заключаются, прежде всего, в своевременной диагностике и адекватном лечении ДТЗ. У больных тиреотоксикозом до стойкой его компенсации или излечения следует избегать:

а) плановых оперативных вмешательств по поводу других заболеваний;

б) наступления и донашивания беременности;

в) физических и психических перегрузок;

г) реакции на введение инсулина, адреналина, адреномиметиков и стимуляторов их секреции;

д) отмены антитиреоидных средств с целью проведения исследования функции щитовидной железы. Необходимо, по показаниям, продолжать применение антитиреоидных средств после резекции щитовидной железы, а также при приеме первой терапевтической дозы радиоактивного йода. Повышение температуры у больных ДТЗ, даже при таких объективных причинах, как инфекция, должно восприниматься как сигнал начала криза. Любое хроническое (выявленное), тем более инфекционно-воспалительное заболевание необходимо своевременно лечить антибиотиками широкого спектра действия. Не следует энергично пальпировать щитовидную железу при ДТЗ, а глубокой пальпации больших зобов лучше избегать. Для предупреждения развития криза необходима тщательная комплексная подготовка к оперативному лечению. В ряде случаев оптимальные дозы тиреостатических препаратов необходимо вводить под прикрытием глюкокортикоидов, в частности:

а) если больной при подготовке к операции перенес инфекционное заболевание,

б) в анамнезе применение стероидных препаратов,

в) если, несмотря на все мероприятия, нельзя добиться полной компенсации (например, при аллергии к мерказолилу). В таких случаях, наряду с кортикостероидами, необходимо использовать бета-адреноблокаторы);

г) при длительно текущем в тяжелой форме ДТЗ и большом увеличении щитовидной железы.

Диагноз и дифференцированный диагноз

Уточнению диагноза помогают лабораторные методы исследования. Прежде всего, это методы прямого определения уровня гормонов щитовидной железы в крови, особенно свободного Т4 и свободного Т3. Они наиболее информативны и могут использоваться даже на фоне приема больными тиреостатических препаратов.

Применяются радиоиммунологические методы определения уровня общего тироксина (Т4) и общего трийодтиронина (Т3). В норме содержание общего Т4 составляет 62-141 нмоль/л, общего Т3 - 1,17-3,00 нмоль/л. Наиболее значимо определение свободных фракций. У здоровых лиц содержание свободного Т4 - 32-83,0 нмоль/л, свободного Т3 - 4,5-15,7 нмоль/л. У больных диффузным токсическим зобом эти показатели, как правило, повышены. Обычно базальный уровень Т3 повышен в большей степени, чем уровень Т4.

Иногда встречаются формы заболевания, когда повышен уровень Т3, а содержание общего и свободного Т4 в пределах нормальных величин. Речь идет о трийодтирониновом тиреотоксикозе (Т3-тиреотоксикозе). Он может быть как у больных ДТЗ, так и при токсической аденоме щитовидной железы. По клиническому течению он не отличается от тиреотоксикоза, обусловленного избытком Т4 и Т3 или только Т4.

Возникновению Т3-тиреотоксикоза объясняют ускоренным превращением в периферических тканях Т4 в Т3, а также недостатком йода и, соответственно, компенсаторному синтезу наиболее активного гормона. Содержание СБИ и поглощение радиоактивного йода щитовидной железой в пределах нормы, что может быть связано с использованием меньшего количества йода при синтезе Т3. Иногда диагностическое значение имеет определение реверсивного Т3 (неактивной формы Т3).

Определение уровня ТТГ в крови при ДТЗ может иметь ценность только в тех случаях, когда тиреотоксикоз вызван ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза. При этом в крови повышено содержание ТТГ, Т3 и Т4.

Обычно у больных ДТЗ уровень ТТГ снижен или в норме (нормальные величины ТТГ в крови - 2,4-5,4 МЕД/л.)

Иногда уточнить диагноз помогает тест с тиреолиберином. Если уровень Т3 и Т4 повышен незначительно, а клиника ДТЗ вызывает сомнение, то отсутствие повышения ТТГ в ответ на введение тиреолиберина подтверждает диагноз тиреотоксикоза.

Широкое распространение в клинике получило исследование поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Метод основан на способности щитовидной железы избирательно накапливать йод. Интенсивность поглощения зависит от функционального состояния щитовидной железы. При ДТЗ синтез тиреоидных гормонов повышается, следовательно, повышается и захват йода щитовидной железой. Оценка ее функции проводится по скорости поглощения йода, максимального накопления изотопа, времени его наступления и скорости спада активности.

В норме при дистанционной радиометрии показатели накопления І¹³¹; через 2 часа - 8-21% (11-4%), через 4 часа - 10-29% (15-5%), через 24 часа - 23-45% (35-9%).

Повышенная функция характеризуется быстрым увеличением количества изотопа в щитовидной железе, ранним установлением максимального поглощения и его высокими значениями, сравнительно быстрым снижением кривой радиоактивности. Важным критерием, помогающим уточнить тяжесть заболевания, является время максимального накопления радионуклида в железе.

При тяжелой форме ДТЗ наибольшее поглощение І¹³¹ щитовидной железой через 4-6 часов после приема изотопа, при среднетяжелом течении через 8 часов, при легкой форме - через 24 часа. Следует помнить, что многие лекарственные препараты могут снизить захват изотопа щитовидной железой. К ним относятся, прежде всего, йодсодержащие препараты (амиодарон, энтеросептол, миксазе, раствор Люголя и др.); рентгеноконтрастные йодсодержащие вещества, способные блокировать поглощение І¹³¹ на многие месяцы; препараты, содержащие бром (корвалол, микстура Кватера, Павлова, таблетки адонис-бром и др.). Снижают захват йода тиреостатики, салицилаты, некоторые антибиотики, сульфаниламиды (в том числе сахаросодержащие), эстрогены, глюкокортикоиды, препараты раувольфии и др. Это нужно учитывать при оценке результатов исследования.

При некоторых заболеваниях, сходных по клинической картине (невроз, ревматизм и т.д.) может наблюдаться повышенное накопление радиоактивного йода щитовидной железой. В таких случаях для дифференциальной диагностики применяют «пробу с подавлением». Метод основан на способности трийодтиронина при нормальной функции щитовидной железы снижать поглощение ею І¹³¹ путем подавления секреции ТГГ. До и после 7-дневного приема 100 мкг трийодтиронина или 0,2 г тиреоидина исследуют накопление радиоактивного йода щитовидной железой. У больных ДТЗ подавление отсутствует, при нормальной функции щитовидной железы накопление І¹³¹ снижается более, чем на 20-50% от исходного уровня.

Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) позволяют выявить форму, размеры, локализацию, наличие узлов, функционально-активную ткань в щитовидной железе; помогает обнаружить эктопические участки тиреоидной ткани, захватывающей изотоп.

Исследование проводится через 24 часа после приема натощак радиоактивного йода или технеция. Для ДТЗ характерным является увеличение размеров щитовидной железы с диффузным повышением захвата изотопа.

Ультразвуковое исследование указывает на диффузное увеличение щитовидной железы, неравномерные изменения эхогенности с очагами ее снижения. Метод используется для динамического наблюдения за размерами и морфологией щитовидной железы, причем он не всегда может заменить сканирование. Эхолокация и сканирование не являются методами диагностики ДТЗ и применяются по показаниям.

Используется также определение содержания йода, связанного с белками крови (СБИ), который на 90-95% состоит из йода тиреоидных гормонов; в его состав входит также йод моно- и дийодтирозины (колебания СБИ у здоровых составляют 270-670 нмоль/л). Показатель косвенно отражает уровень тиреоидных гормонов, при ДТЗ - повышен.

Повышение СБИ может быть после назначения органических соединений йода (рентгеноконтрастные вещества, энтеросептол, тиреоидин и т.д.), при беременности, приеме эстрогенов, у болеющих острым тиреоидитом. Увеличение СБИ отмечается при синдроме повышенного содержания тироксинсвязывающего глобулина, для которого характерна высокая концентрация общего Т4 и ТСГ при нормальном уровне ТТГ и свободного Т4. Это редко встречающаяся патология, наследуется как признак, сцепленный с Х-хромосомой, встречается у многих родственников таких лиц, не сопровождается нарушением функции щитовидной железы. Снижение СБИ наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гипопротеинемией (нефротический синдром, цирроз печени, гипопитуитаризм, гипокортицизм). По точности этот метод уступает современным радиоиммунным, применяемым для определения ТЗ и Т4 и для подтверждения диагноза ДТЗ в настоящее время широко не используется.

В диагностике ДТЗ имеют значение результаты иммунологических исследований. Нарушения клеточного звена иммунитета выражаются снижением числа общих Т-лимфоцитов, уменьшением Т-супрессоров и повышением количества активированных Т-лимфоцитов. Изменения со стороны гуморального звена - определение антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции (более 1:100), что особенно важно при проведении дифференциального диагноза с внетиреоидной патологией. Целесообразно определять активность тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ).

Они обнаруживаются у 80-90% нелеченных больных ДТЗ. Величина их процентного содержания не коррелирует с уровнем тиреоидных гормонов и тяжестью заболевания, но имеет немаловажное значение для определения тактики и длительности лечения, определения прогноза. Наблюдения показали, что прекращение лечения при уровне ТСИ выше 35% приводит к рецидиву заболевания. Определение ТСИ целесообразно производить в начале консервативной терапии и перед предполагаемой ее отменой. При длительно сохраняющемся повышении показано оперативное лечение больных ДТЗ. Определение титра ТСИ у беременных имеет диагностическое значение, так как они проходят через плацентарный барьер, превышая риск врожденного гипертиреоза. Нормализация иммунных нарушений является хорошим прогностическим признаком.

Определенное значение для диагностики имеют вспомогательные методы. Рентгенологическое исследование может оказать помощь в диагностике ДТЗ и выборе метода лечения. Можно определить степень увеличения железы, ее расположение, в частности, загрудинное, смещение и сдавление трахеи и пищевода, что уточняется путем рентгенологического исследования грудной клетки с контрастированием пищевода барием. В ряде случаев диагностику облегчает определение дифференцировки скелета, определение « костного возраста», который при тиреотоксикозе на 2-5 лет опережает паспортный.

Помогает в диагностике и рефлексометрия - показатель определения времени рефлекса ахиллова сухожилия, характеризующего периферическое действие тиреоидных гормонов. Наблюдается укорочение ахиллова рефлекса менее 180 м/с (норма - 230-270 м/с).

Из неспецифических биохимических исследований крови следует отметить снижение содержания холестерина и липопротеидов, общего белка и альбуминов, снижение альбумин-глобулинового коэффициента, повышение уровня гамма-глобулинов (как показателей нарушения белково-образовательной функции печени и активации аутоиммунных процессов); может быть повышение содержания биллирубина и трансаминаз, гипергликемия. Нарушения в свертывающей системе крови проявляются снижением уровня протормбина, уменьшением агрегационной способности тромбоцитов, свертываемость крови замедлена, вязкость ее понижена. В общем анализе крови при выраженных формах ДТЗ может отмечаться лейкопения, нейтропения, относительный или абсолютный лимфоцитоз и моноцитоз, реже - эозинофилия. Нередко при тяжелом тиреотоксикозе, повышение СОЭ. В ряде случаев развивается анемия.

Нормоцитарная анемия при тиреотоксикозе связана с повышением продукции незрелых форм эритроцитов. У 3% больных наблюдается пернициозная анемия, причем, тем чаще, чем моложе больной. Длительное течение ДТЗ сопровождается атрофическим гастритом, имеющим аутоиммунную природу и развитием ахлоргидрии, при этом нарушается утилизация в кишечнике железа, необходимого для нормального созревания эритроцитов. Усиление распада и выведения витаминов при их ограниченном поступлении с пищей может привести к развитию макроцитарной анемии.

Диффузный токсический зоб необходимо дифференцировать с рядом синдромосходных заболеваний: токсической аденомой щитовидной железы, подострым тиреоидитом, нейроциркуляторной дистонией, ревмокардитом, туберкулезом, климактерическим неврозом и др. Чаще дифференциация с другими заболеваниями щитовидной железы, могущими вызвать тиреотоксикоз, не представляет больших трудностей.

При токсической аденоме щитовидной железы, как правило, отсутствуют глазные симптомы, в железе удается пропальпировать сферической или овальной формы эластический узел с гладкой поверхностью, легко смещающийся при глотании. Решающее значение имеет сканирование. На сцинтиграмме определяется поглощение изотопа в месте пальпируемого уплотнения, со сниженным поглощением (или) отсутствием его в окружающей узел ткани. Введение экзогенного ТТГ вызывает концентрацию изотопа в ранее не накапливающих его участках железы, что позволяет дифференцировать токсическую аденому от аномалии развития щитовидной железы.

В отличие от ДТЗ, подострый тиреоидит, протекающий с симптомами тиреотоксикоза, развивается остро, сопровождается повышением температуры до 39-40˚С, быстрым увеличением щитовидной железы и затрудненным глотанием. Больные жалуются на боли в щитовидной железе с иррадиацией в затылок, уши, височную область. Пальпация железы значительно болезненна. Для подострого тиреоидита характерно низкое поглощение изотопа при повышении содержания в крови Т3 и Т4, а также уровня тиреоглобулина (остающегося низким при ДТЗ).

Чаще всего ошибки в диагностике возникают при дифференциации ДТЗ и нейроциркуляторной дистонии, учитывая ряд общих клинических признаков, характерных для обеих заболеваний (эмоциональная лабильность, сердцебиение, потливость, дрожание рук, склонность к артериальной гипертензии, изменение массы тела и др.).

Важно учитывать детали при сборе анамнеза, анализе жалоб и особенностей поведения больного, трактовке результатов объективного обследования и лабораторно-инструментальных методов исследования. Для больных неврозом характерны многочисленные жалобы, болевые ощущения неясной локализации, которые не сопровождаются заметными нарушениями при объективном обследовании. Характерны фобии, уход в свое заболевание, неверие в назначенную врачом терапию. Больные ДТЗ предъявляют совершенно конкретные жалобы, соответствующие выявленным объективным признакам; у них отсутствуют фобии, характерна вера в выздоровление, в лечащего врача. Тахикардия при ДТЗ постоянная, при неврозах появляется во время волнения. Различен и характер потливости: регионарная, локальная (подмышечные области, стопы, ладони, волосистая часть головы), непостоянная при неврозах; разлитая, постоянная - у больных ДТЗ.

Кожа при тиреотоксикозе теплая, эластичная, влажная, для больных неврозом характерны холодные, влажные ладони и стопы, остальные участки кожи соответствуют норме. У больных тиреотоксикозом наблюдается постоянный мелкий тремор пальцев вытянутых рук, при неврозах - тремор грубый, размашистый, асимметричный, непостоянный, исчезающий при отвлечении внимания. Потеря массы тела при неврозах связана с плохим аппетитом, похудание у больных ДТЗ происходит на фоне хорошего аппетита и обильного приема пищи. Наличие глазных симптомов, увеличение щитовидной железы, повышение уровня тиреоидных гормонов, низкое содержание холестерина в крови подтверждают диагноз токсического зоба. Раздражительность, плохой сон, плаксивость, потливость, чувство жара объединяет токсический зоб и климактерический синдром. Однако у больных ДТЗ прогрессируют общая и мышечная слабость и похудание, в то время как в климактерическом периоде наблюдается склонность к увеличению массы тела. Чувство жара, учащенное сердцебиение, тремор пальцев рук, влажность кожи у больных климактерическим неврозом возникают приступообразно, временно, во время многочисленных в течение суток «приливов», сменяющихся чувством зябкости. Перечисленные признаки при ДТЗ выражены постоянно. При климаксе характерны боли колющего, ноющего характера в области сердца, без иррадиации, не устраняемые приемом нитроглицерина, нередко артериальная гипертензия за счет увеличения как систолического, так и диастолического давления. У больных ДТЗ боли в сердце выражены чаще в пожилом возрасте, носят стенокардический характер, обычно повышено пульсовое давление. Дополнительные методы исследования помогают постановке правильного диагноза ДТЗ: повышение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, увеличение в крови содержания Т3 и Т4, снижение ТТГ, холестерина.

Трудности представляет дифференциальная диагностика ДТЗ с формами ревмокардита, характеризующихся медленным развитием и стертой клинической картиной. При обоих заболеваниях отмечаются одышка, сердцебиение, общая слабость, субфебрильная температура, могут быть боли в области сердца. В отличие от начальных форм тиреотоксикоза, протекающих с повышением эмоционально-психических и вегетативных функций, у больных этой группы отмечается снижение психической и физической активности, плохой аппетит, неопределенные жалобы на недомогание, боли в суставах, бледность кожных покровов. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы с соответствующими ЭКГ-изменениями со временем становятся выраженными, прогрессируют признаки недостаточности кровообращения при отсутствии других симптомов, характерных для тиреотоксикоза, Температурная реакция, лейкоцитов со сдвигом влево, увеличение СОЭ, положительные пробы на активность ревматического процесса, нормальное содержание в крови тиреоидных гормонов подтверждают диагноз ревматизма.

При возникновении мерцательной аритмии необходимо дифференциро-вать ДТЗ и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Однако при токсическом зобе, в отличие от митрального стеноза, аускультативно и на фонокардиограмме не выявляется протодиастолический шум, пульсовое артериальное давление имеет тенденцию к увеличению, при эхокардиографии нет признаков поражения клапанов сердца. Комплексное лечение больных ДТЗ с применением тиреостатинов, бета-адреноблокаторов, метаболитных средств может привести к восстановлению синусового ритма.

Наличие мерцательной аритмии в пожилом возрасте вызывает необходимость дифференцировать ДТЗ с атеросклеротическим кардиоскле-розом. В обоих случаях могут быть одышка, отеки подкожной клетчатки, мерцание предсердий со склонностью к тахикардии. Однако для ДТЗ характерны моложавый внешний вид больного, часто его суетливость, выраженная потливость, похудение, усиление тонов сердца, повышение пульсового давления, диспепсические проявления, иногда глазные симптомы, прощупывание увеличенной щитовидной железы, отсутствие гиперхолестеринемии, повышение функции щитовидной железы по данным гормональных и радиоизотопных методов исследований.

При дифференциации с туберкулезом необходимо обращать внимание на характер температурной реакции, наличие профузных потов либо особой потливости волосистой части головы, подмышечных впадин и ладоней, кашля с отделением мокроты, а также указания в анамнезе на перенесенные в прошлом плевриты, кровохаркание, узловатую эритему, характерные рентгенологиче-ские изменения в зависимости от локализации туберкулезного процесса, положительные туберкулезные пробы, наличие в мокроте микобактерий туберкулеза, нормальные показатели поглощения радионуклидов щитовидной железой и уровня тиреоидных гормонов в крови.

Лечение

Необходимыми условиями комплексного лечения больных ДТЗ являются создание психического и физического покоя, соблюдение режима дня, устранение психотравмирующих моментов, обеспечение 9-12-часового сна. Чрезмерные энергетические затраты должны восполняться высококалорийным питанием, с достаточным количеством белка (до 1,5 г на килограмм массы тела), введением в рацион легко усваиваемых продуктов, минеральных солей. Существуют три подхода к лечению ДТЗ: консервативный, хирургический, радиологический. Выбор метода лечения зависит от тяжести заболевания, размеров и расположения зоба, выраженности токсического поражения внутренних органов, тяжести сопутствующих заболеваний, возраста больных. Медикаментозная терапия показана во всех случаях ДТЗ как в качестве основного метода лечения, так и при подготовке к оперативному вмешательству или использованию радиоактивного йода. Средствами патогенетической терапии являются препараты тиомочевины: тиреостатические препараты, к которым относятся производные имидазола- мерказолил (метимазол или карбимазол) и производные тиоурацила - метилтиоурацил (пропилтиоурацил).

Снижая активность фермента пероксидазы, эти препараты блокируют образование тиреоидных гормонов на этапе «органификации» (образование моно- и дийодтирозина) и « конденсации» (образование Т3 иТ4). Кроме того, это единственные тиреостатики, дающие иммуномоделирующий эффект, который проявляется в активации Т-супрессоров и подавлении Т-хелперов. Они снижают уровень тиреостимулирующих иммуноглобулинов, уменьшают титры антитиреоглобулиновых и антимикросомальных антител. Наибольшее распространение получили препараты группы имидазола, особенно мерказолил. При легкой форме заболевания мерказолил назначают в суточной дозе 15-20 мг, среднетяжелой - 30-45 мг, тяжелом течении - в отдельных случаях до 60 мг в три приема после еды. Клиническая компенсация наступает через 3-4 недели. Критерием для снижения дозы являются нормализация массы тела, частота сердечных сокращений, стабилизация артериального давления, ликвидация вегетативных реакций. Более ранее уменьшение дозировки мерказолила без достижения эутиреоидного состояния приводит к необходимости повторного ее увеличения, иногда превосходящего первоначальную. Дозу препарата снижают на 5 мг каждые 10-14 дней (при условии сохранения эутиреоза), до поддерживающей составляющей - 2,5-10 мг в сутки. Поддерживающую терапию продолжают не менее 12-18 мес.

Метилтиоурацил (пропилтиоурацил) дает дополнительный по сравнению с мерказолилом эффект, который заключается в том, что эти препараты угнетают также ферментативную систему (дейодаза-5′), локализованную в микросомальной фракции клеток, вследствие чего уменьшается конверсия Т4 в Т3. Однако активность другого фермента - дейодазы-5 при этом остается неизмененной, вследствие чего Т4 на периферии превращается, преимущественно, в реверсивный Т3, который не обладает биологической активностью. Начальные дозы метилурацилла (пропилтиоурацила) - 300-600 мг, поддерживающие - 50-100 мг. Клинический эффект препаратов сходен, однако пропилтиоурацил, в отличие от мерказолила, не проходит через плацентарный барьер, поэтому его можно назначать при беременности. Кроме того, пропилтиоурацил препятствует конверсии Т4 в Т3, что является основанием для использования его при тиреотоксическом кризе. Недостаток препарата - необходимость дробного приема (каждые 6 часов), в то время как мерказолил можно принимать 1-2 раза в сутки. Кроме того, стойкой ремиссии на фоне лечения пропилтиоурацилом удается добиться приблизительно в 10 раз реже, чем при терапии производными имидазола. При изучении результатов лечения ДТЗ с помощью тирестатических препаратов в течение 6,12,18,24 месяцев рецидивы заболевания обнаружены у 69, 56, 25 и 18% больных соответственно. Эти данные подтверждают, что терапия тиреостатиками должна проводиться длительно, как правило, в течение 1,5-2 лет.

На фоне эутиреоидного состояния для предотвращения развития медикаментозного гипотиреоза и предупреждения развития струмогенного эффекта к терапии мерказолилом добавляют левотироксин в дозе 50-75 мкг («блокируй и замещай»). При этом дозы обоих препаратов корригируют так, чтобы уровень ТТГ был в пределах нормы.

Эффективность длительной тиреостатической терапии контролируют путем определения в крови уровня Т3, Т4, ТСИ, радиойоддиагностики, размеров зоба. Если при медикаментозной ремиссии уровень ТСИ повышен, то очень вероятен рецидив заболевания. Это, возможно, также у носителей антигенов гистосовместимости В8 и ДR 3, при длительном повышении в плазме крови содержания Т3, а также большом зобе.

О стойкости ремиссии свидетельствуют положительный тест с тиролиберином (повышение вдвое уровня ТТГ в крови в ответ на введение 200 мкг синтетического тиролиберина - ТРГ-тест.), накопление І¹³¹ в щитовидной железе через 24 часа менее 30%, положительная проба с трийодтиронином гидрохлоридом (снижение захвата І¹³¹ более, чем на 50 %). Таким образом, для отмены консервативной терапии можно использовать следующие критерии: эутиреоидное состояние поддерживается минимальными дозами тиреостатических препаратов в течение 1-1,5 лет при одновременной нормализации размеров щитовидной железы, результаты проб с угнетением Т3 или с тиреолиберином показывают, что щитовидная железа находится под контролем ТТГ гипофиза, а содержание тиреостимулирующих аутоантител в сыворотке крови снижается до неопределяемых цифр, т.е. наступает иммунологическая ремиссия.

При терапии тиреостатическими препаратами могут наблюдаться побочные эффекты: диспепсические явления, аллергический реакции (зуд, эритема, крапивница, дерматит), миалгии, повышение температуры, выпадение волос. Сравнительно редко могут возникнуть желтуха, токсический гепатит и артралгия, которые требуют отмены препаратов. Токсическое действие тиреостатическоких средств на костный мозг проявляется лейкопенией (которая встречается и без лечения), гранулоцитопенией, агранулоцитозом. Агранулоцитоз возникает у 0,4-0,7% больных. Одним из первых признаков его является возникновение болей и неприятных ощущений в горле (фарингит), повышение температуры. При падении общего числа лейкоцитов в крови ниже 4-10*9/л и сегментоядерных - ниже 40% мерказолил временно отменяют и назначают стимуляторы лейкопоэза нуклеиновокислый натрий по 0,1 т × 3 раза, метилурацил по 0,5 г × 3 раза в день, пентоксил 0,2 × 3 раза в день.

При сохранении или нарастании гранулоцитопении и лейкопении в пределах 4,0-2,5 - 10*9/л присоединяют глюкокортикоиды или от лечения тиреостатиками отказываются и переходят на другие виды терапии. Возникновение агранулоцитоза требует назначения антибиотиков. При использовании среднетерапевтических доз мерказолила нужно исследовать общий анализ крови 1 раз в 10 дней при поддерживающей дозе - 1 раз в 3-4 недели. Необходимо срочное определение числа лейкоцитов в случае лихорадки, поносов, болей в горле как возможных признаков агранулоцитоза. Лечение мерказолилом не должно сочетаться с приемом лекарств, угнетающих функцию костного мозга - сульфаниламидных препаратов, анальгина, бутадиона, левомицетина. Именно лейкопенические реакции заставили некоторых специалистов снизить начальную дозу мерказолила до 15-20 мг/сут, а пропилтиоуроцила - до 150-200 мг/сут. При такой терапии эутиреоз развивается на 1-2 неделе позже, однако риск побочных эффектов заметно снижается.

Неконтролируемое лечение тиреостатиками может привести к развитию медикаментозного гипотиреоза, сопровождающегося компенсаторным увеличением щитовидной железы («струмогенный» эффект мерказолила), иногда - прогрессированием экзофтальма.

Противопоказаниями к лечению мерказолилом являются зоб больших размеров, плотной структуры, загрудинное расположение его, узловой или быстрый рост зоба, лейкопения, нейтропения (менее 35%), в какой-то мере беременность.

К антитиреоидным препаратам, применяемым для лечения ДТЗ, относится перхлорат калия. Он конкурирует с йодом за связывание с йодконкурирующей системой щитовидной железы и тем самым блокирует поглощение йода железой (ингибирует анионный насос), что снижает продукцию Т3 и Т4. Эффективность лечения связана с индивидуальной чувствительностью больных, о чем можно судить по степени блокирования поглощения радиоактивного йода. Это ограничивает его использование. Перхлорат калия посвоему тиреостатическому действию менее эффективен, чем мерказолил. Назначается при легких и средней тяжести формах тиреотоксикоза в дозах 0,5-0,75 – 1,0-1,5 г/сутки соответственно у лиц с небольшой давностью заболевания. Побочные эффекты такие же, как у мерказолила. Имеются сообщения, что препарат может вызывать апластическую анемию, заканчивающуюся трагически, поэтому его назначают редко.

В качестве самостоятельной терапии при легкой и средней тяжести заболевания используется карбонат лития. Литий стабилизирует мембраны, снижает активность аденилциклазы и тем самым уменьшает стимулирующее действие ТТГ и тиреостимулирующих антител на щитовидную железу. Кроме того, прием препарата блокирует секрецию тиреоидных гормонов, снижает содержание Т4 Т3 в сыворотке крови, ослабляет периферическое действие тиреоидных гормонов.

Литий подавляет высвобождение из щитовидной железы как гормонального, так и неорганического йода. Препараты лития по эффективности не имеют преимуществ перед тиреостатиками. Они позволяют контролировать тиреотоксикоз лишь в течение 6 месяцев, поэтому их рекомендуют в случаях, когда по каким-то причинам применение тиреостатиков и бета-блокаторов невозможно. Препараты лития вызывают накопление в щитовидной железе гормонального йода, что может приводить к «ускользанию гормональных йодидов» и усилению клинических проявлений тиреотоксикоза.

Исследования показывают, что соли лития обладают также иммуномодулирующими свойствами, в связи с чем показания для их применения у больных ДТЗ могут быть расширены. В зависимости от тяжести тиреотоксикоза препарат назначают 0,9-1,5 г/сут. в 3-4 приема.

Побочные эффекты: чувство усталости, разбитости, сонливости, выпадение волос, диспепсии, нарушение сердечного ритма; могут появляться тремор, нефрогенный несахарный диабет, гиперальдостеронизм, явления деперсонализации и реже - явления сердечной недостаточности.

Применение препаратов йода в настоящее время строго ограничено. Действие их основано на снижении гипофизом продукции ТТГ, уменьшении образования Т3 и Т4 в щитовидной железе, снижении чувствительности щитовидной железы к действию тиреостимулирующих антител, повышении уровня реверсивного Т3 в крови. Эффект от препаратов йода наступает через 7-10 дней, однако в дальнейшем вновь наблюдается возврат симптомов тиреотоксикоза. В этой связи препараты йода следует применять для предоперационной подготовки больных к субтотальной резекции щитовидной железы при ДТЗ на фоне лечении тирестатиками (по 5-10 капель х 3 раза в день на молоке в течение 10-14 дней), при тиреотоксическом кризе, а также крайне тяжелом течении тиреотоксикоза. В последнем случае раствор Люголя назначают по 20-30 капель в день в сочетании с ударными дозами мерказолила (до 100 мг) в течение 5-7 дней с последующим снижением дозы обоих препаратов и отменой йода после 20 дней приема. Препараты йода противопоказаны при пиодермиях, фурункулезе, туберкулезе легких, гломерулонефритах, крапивнице, геморрагических диатезах, беременности.

В комплексную терапию ДТЗ включают бета-адреноблокаторы. Препараты ослабляют влияние симпатической импульсации, уменьшают сократимость миокарда, потребность его в кислороде, тормозят автоматизм синусового узла и скорость распространения возбуждения через атриовентрикулярный узел. Помимо влияния на адренорецепторы, эти препараты ингибируют конверсию Т4 в Т3, способствуя переходу Т4 в обратный Т3, биологически неактивную форму гормона. Назначают бета- блокаторы больным со стойкой тахикардией, экстрасистолией, мерцательной аритмией.

Из неселективных бета-блокаторов широко используются анаприлин, обзидан, индерал. Дозы препаратов назначаются с учетом индивидуальной чувствительности, обычно они варьируют от 40 до 200 мг/сут. в 3-4 приема. Можно назначать надолол (коргард) по 20-80 мг в 1 или 2 приема, оксиренолол (тразикор) по 20 мг 2-3 раза/сутки. Отчетливый положительный эффект наблюдается к концу первой недели лечения, проявляясь улучшением общего состояния, урежением частоты сердечных сокращений, уменьшением или исчезновением экстрасистолии, переходом тахисистолической формы мерцательной аритмии в нормо- или брадисистолическую, в некоторых случаях восстановлением синусового ритма. Препараты снижают у больных тремор, потливость, возбуждение, беспокойство, нарушение толерантности к теплу. Получили распространение селективные бета-блокаторы, не вызывающие в умеренных дозах бронхоконстрикцию. Применяют метопролол (спесикор) по 0,05 2 раза в день, атенолол (тенормин) - 0,05 г х 2 раза в день, корданум - по 0,05 г х 3 раза в день. При необходимости дозы можно увеличивать. Использование бета-блокаторов позволяет быстрее достигнуть компенсации заболевания, снизить дозы тиреостатических средств. Проводится курсовое лечение в течение 2-4 недель с постепенной отменой препаратов.

При применении β-блокаторов возможны побочные явления в виде диспепсии, слабости, головокружений, аллергических реакций, депрессий, бронхоспазма. Противопоказаниями к их назначению служат синусовая брадикардия, неполная или полная атриовентрикулярная блокада, выраженная право- и левожелудочковая недостаточность, бронхиальная астма, беременность, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу.

В лечении тяжелых форм ДТЗ с выраженным увеличением щитовидной железы, резистентностью к тиреостатическим средствам показано назначение глюкокортикоидов. Используются синтетические глюкокортикоиды, чаще преднизолон в дозе 20-30 мг/сутки до устранения признаков тиреотоксикоза, с постепенным уменьшением дозы.

Эффективность глюкокортикоидов обусловлена подавлением выработки тиреостимулирующих антител, снижением содержания Т4 и Т3, а также влиянием на метаболизм тиреоидных гормонов (образование реверсивного Т3). При снижении функции коры надпочечников преднизолон назначают по 10-15 мг/сутки в течение 3-4 недель - до ликвидации основных клинических симптомов надпочечниковой недостаточности; его принимают под контролем кортизола в плазме крови и экскреции 17-ОКС с мочой.

Составной частью комплексного лечения ДТЗ является иммунокоррекция. Выбор средств для нормализации иммунологических сдвигов следует проводить с учетом состояния системы Т- и В-лимфоцитов. До исследования иммунограммы применяются неспецифические иммунокорректоры (аевит, пентоксил, метилурацил, спленин, нуклеинат натрия) 2-недельными курсами. В случаях угнетения Т-клеточного звена иммунной системы назначают тимомиметики. Т-активин назначают внутримышечно, по 2 мл 2 раза в неделю 10 дней или по 1,0 мл 1 раз в день в течение 5 дней 4-5 курсами с интервалами 3-4 недели; тималин применяют по 10-30 мг/сут внутримышечно в течение 5-20 дней с повторным курсом через 3 мес. Стимулируют функцию Т-лимфоцитов зимозан (вводится внутримышечно по 1,0 мл 0,1 % раствора 1 раз в день 10-14 дней), декарис (назначается по 150 мг 1 раз в день 5 дней с повторными курсами через 2-3 недели, всего 2-4 курса).

При повышении активности В-системы иммунитета, а также при сочетании ДТЗ с экзофтальмом или претибиальной микседемой назначаются глюкокортикоиды. В последние годы с целью коррекции иммунного статуса применяют методы гравитационной хирургии (плазмаферез, гемосорбция). Сущность метода заключается в удалении из организма тиреостимулирующих иммуноглобулинов и избытка тиреоидных гормонов.

При развитии недостаточности кровообращения, мерцательной тахиаритмии необходимо применять сердечные гликозиды. При этом следует учитывать, что по сравнению с препаратами наперстянки строфантин обладает более быстрым и сильным действием; назначение его при тяжелых формах тиреотоксикоза предпочтительнее. Можно применять дигоксин (0,00025 г 2 раза в день или внутривенно 0,00025 в 10 мл 5%-ного раствора глюкозы), кордигит (0,0008 г 2 раза в день), изоланид, целанид (0,00025 г 1-2 раза в день или 1,0 мл 0,02% раствора в 20 мл 20%-ного раствора глюкозы). Для восстановления сердечного ритма при ДТЗ на фоне базисной терапии тиреостатическими средствами используют антагонисты кальция - финоптин, изоптин, верапамил по 0,04-0,08 г х 3 раза в сутки; диалтиазем (дилзем, кадизем) по 0,09-0,18 г в 3 приема. Можно назначать аймалин по 0,05-0,1 3 раза в день, ритмилен по 0,1-0,2 г 3 раза в день, кордаон по 0,2 г 3 раза в день.

При выраженной потере массы тела, кахектической форме заболевания назначают ретаболил (1,0 мл 5%-ного раствора внутримышечно 1 раз в 2-3 недели), силаболил (1,0 мл 2,5% раствора 1 раз в 10-14 дней), феноболин (1,0 мл 2,5% раствора 1 раз в 7-10 дней).

В комплексную терапию при ДТЗ включают антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин), антисеротониновые средства (ципрогептадин, перитол). Антисеротониновые средства способствуют нормализации массы тела, оказывают седативное действие. Перитол назначают по 0,004 х 3 раза в день, курс лечения- 20 дней.

При повышенной раздражительности, бессоннице, выраженном возбуждении применяют микстуры Кватера., Шарко, препараты валерианы, настойку пустырника; назначают транквилизаторы: хлозепид, элениум (0,005 г 2 раза в день); сибазон, реланиум (0,0025-0,005 1-2 раза в день); нозепам, тазепам (0,005-0,01 г 2-3 раза в день); мебикар (0,3-0,6 г 3 раза в день); грандаксин (0,05-0,1 г 1-3 раза в день). В лечебный комплекс включают средства, улучшающие метаболические процессы в мышце сердца: рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, соли калия, поливитамины. Контролировать артериальную гипертензию в случае отсутствия эффекта от лечения бета-адреноблокаторами целесообразнее всего ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента, так как они оказывают кардиопротекторное, антиишемическое, калийсберегающее действие, мочегонный эффект. Назначают каптоприл (капотен, тензиомин) по 0,0125-0,025 2-3 раза в день; эналаприл (берлиприл, энап, ренитек) по 0,005-0,01 г в 1-2 приема, рамиприл (тритаце) по 0,0025-0,005 в 1-2 приема.

При развившейся тиреотоксической энцефалопатии используют средства, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин, стугерон - месячным курсом по 1 таблетке 2-3 раза в день), осмотические диуретики. Для нормализации метаболических процессов в ЦНС применяются пирацетам, ноотропил, аминалон. Для предупреждения тиреотоксического поражения печени назначают гепатопротекторы (эссенциале, карсил, силибор, легалон).

При вторичных формах тиреотоксикоза, развившихся в результате нейроинфекций, травматических повреждений мозга проводят комплексное лечение, включающее наряду с тиреостатическими препаратами противовос-палительную терапию - антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, метиндол и его пролонгированная форма, ортофен, вольтарен, напроксен); дегидратационные средства - по 10 мл 25% раствора магния сульфата внутримышечно № 10-12 30% раствор натрия тиосульфата внутривенно № 10-12; лазикс (2 мл 2% раствора); десенсибилизирующие средства: диазолин, супрастин, тавегил; препараты рассасывающего действия - подкожно (плазмол - 1 мл , 10 инъекций; алоэ - 1 мл, 30 инъекций; ФИБС - 1 мл, 30 инъекций; стекловидное тело - 2 мл, 25 инъекций).

Лечение тиреотоксического экзофтальма требует, прежде всего, достижения стойкой медикаментозной компенсации ДТЗ, на фоне которой глазные симптомы постепенно исчезают. При тяжелой форме эндокринной аутоиммунной офтальмопатии применяется иммуносупрессивная терапия. Глюкокортикоиды не только подавляют иммунные процессы, но и оказывают противовоспалительное действие, угнетают образование мукополисахаридов, уменьшая орбитальный отек. Наиболее эффективны они на ранних стадиях заболевания, до развития выраженного фиброза.

Различными авторами предложено несколько схем приема преднизолона:

а) чаще его назначают в суточной дозе - 50-60 мг, с постепенным снижением (продолжительность курса - 3-4 месяца). При сохраняющемся выраженном болевом синдроме, ухудшении зрения вследствие сдавления зрительного нерва дозу препарата увеличивают до 100 мг/сутки;

б) назначают преднизолон и по альтернирующей схеме через день в дозе 1,0-1,5 мг/кг массы тела в течение 6-8-12 недель. При необходимости схема продолжается до 48-52 недель;

в) преднизолон принимают в дозе 60 мг/сут в течение 2 недель; 40 мг/сут - 2 нед.; 30 мг/сут - 4 нед.; 20мг/сут - 4 нед;

г) пульс-терапия преднизолоном, которая назначается в инъекциях в начальной дозе 12,5 мг/кг массы тела с месячным интервалом на протяжении 6 мес; между инъекциями ежедневно принимается преднизолон в таблетках - 0,5 мг/кг в сутки, что приводит к регрессу офтальмопатии. Противопоказаниями к применению глюкокортикоидов являются язвенная болезнь, панкреатит, артериальная гипертензия, остеопороз, варикозное расширение вен, тромбофлебиты, нарушение свертываемости крови, онкологические и психические заболевания, сахарный диабет.

Распространение получило назначение глюкокортикоидов методом введения их в ретробульбарную клетчатку. Дексаметазон (дексазон) вводится по 4 мг/1 мл с интервалом 1-3 дня поочередно или одновременно, в оба глаза, на курс 6-12 ретробульбарных инъекций. Можно использовать кеналог: по 40 мг (1мл) ретробульбарно 1 раз в 2 недели; на курс - 3-4 инъекции. В случаях выраженных фиброзных изменений в ретробульбарной ткани назначение кортикостероидов малоэффективно. Местное введение глюкокортикоидов вызывает образование рубцовой ткани в ретробульбарном пространстве, что затрудняет отток крови и лимфы, способствует фиброзированию в клетчатке. Кроме того, эффект глюкокортикоидов при эндокринной офтальмопатии связан, в основном, с их системным, а не местным действием, поэтому введение их ретробульбарно нецелесообразно. В настоящее время многие специализированные центры отказались от техники ретробульбарного введения кортикостероидов у больных с данной патологией.

В комплексе лечебных мероприятий при тиреотоксической офтальмо-патии используются иммуномодуляторы.

При тяжелых формах аутоиммунной офтальмопатии, особенно у больных ДТЗ, при отсутствии выраженного эффекта от глюкокортикоидов хороший эффект оказывает плазмаферез, особенно в активной воспалительной фазе процесса. Проводятся 3-4 сеанса плазмафереза в течение 5-8 дней, с удалением за сеанс 2000 мл плазмы с замещением этого объема донорской свежезамороженной плазмой и изотоническим раствором хлорида натрия. Концентрация органоспецифических антител и циркулирующих иммунных комплексов уменьшается, в среднем, в 3 раза. Курс можно повторить, при необходимости, через 3-4 месяца. Эффект плазмафереза более выражен при параллельном применении преднизолона. Из других методов гравитационной хирургии используется гемосорбция, отличающаяся относительной простотой проведения операции. Также, как и плазмаферез, ее применяют в активной стадии заболевания наряду с иммуносупрессивной терапией. Гемосорбция дает положительный эффект почти в 85% случаев. С целью купирования аутоиммунного процесса ее проводят по общепринятой схеме (от 1 до 3 сеансов), доступ к сосудам вена-вена, с общей гепаринизацией (15000-20000 ЕД на операцию), со скоростью 80-110 мл/мин в течение полутора часов, на отечественных гемосорбентах СКН-1К или СКН-4М. Апробируются схемы иммуносорбции.

Отсутствие существенных результатов лечения офтальмопатии медикаментозными методами служит основанием для проведения дистанционного рентгенологического облучения орбит. Положительный результат дает облучение в суммарной дозе 200-500 рад (иногда до 800-1000 рад) на каждую орбиту в случаях бурно прогрессирующей офтальмопатии. Лечебное действие облучения тканей орбиты основано на высокой чувствительности лимфоидных инфильтратов в экстраокулярных мышцах.

В комплексное лечение офтальмопатии включают средства, влияющие на метаболические процессы: солкосерил по 2,0 мл внутримышечно (20-25 инъекций), рибоксин по 0,2-0,4 х 3 раза в день (в течение 2 месяцев), АТФ, ФИБс по 1,0 мл, подкожно, месячными курсами. Назначаются мочегонные средства (лазикс, урегит, фуросемид, триампур, диакарб); препараты, улучшающие венозный отток из орбиты (кавинтон); для стимуляции нервно-мышечной проводимости используют подкожно 0,05%-ный раствор прозерина по стандартной схеме.

В литературе существуют противоречивые сведения об эффективности лечения экзофтальма и миопатии иммунодепрессантами (циклофосфаном, циклоспорином, азатиоприноном). Однако эти препараты имеют много побочных воздействий, а эффективных доказательств целесообразности их назначения до настоящего времени не получено, в связи с чем их нельзя пока рекомендовать к широкому применению.

Нашли использование физиотерапевтические методы лечения: магнитотерапия, лазеротерапия, трансорбитальный ионофорез гидрокортизона в сочетании с лидазой. Некоторые специалисты использовали в качестве монотерапии эндокринной отфльмопатии воздействие электромагнитным излучателем КВЧ-диапазона на параорбитальные точки акупунктуры при помощи генератора 14-142 «Электроника КВЧ» и аппарата «Порог». Курс лечения состоит из 8-10 сеансов ежедневно по 20-25 мин. Положительный эффект в виде уменьшения отека, снижения степени экзофтальма и исчезновения диплопии наблюдалось в 85% случаев.

Опубликован ряд работ о лечении тиреотоксического экзофтальма и эндокринной аутоиммунной офтальмопатии методом акупунктуры. Саногенетический эффект данного метода в сочетании с базисной терапией тиреотоксикоза при тиреотоксическом экзофтальме заключается в подавлении продукции иодированных тиронинов щитовидной железой, в стимуляции инкреции кортизола, в уменьшении Т-клеточного иммунологического дисбаланса.

При быстро прогрессирующей офтальмопатии и угрозе потери зрения (изъязвление роговицы, прогрессирующая атрофия зрительного нерва опасность подвывиха глазного яблока) необходимо прибегнуть как к вынужденной мере к хирургическому вмешательству - декомпрессии глазниц с удалением отечной ретробульбарной клетчатки и части височной кости. Операция приводит к понижению внутриглазного давления и, наряду с этим, к некоторому уменьшению пучеглазия. При выраженной офтальмопатии, развившейся после операции или радиойодтерапии по поводу ДТЗ, рекомендуется некоторыми специалистами курс дистанционной рентгенонотерапии на гипоталамо-гипофизарную область в суммарной дозе 4000-6000 рад на курс. Клинический эффект отмечен к концу проведения курса или в первые месяцы после его окончания. При необходимости через год курс можно повторить.

Уменьшение клинических проявлений офтальмопатии отмечено при назначении парлодела (бромэргокриптина), угнетающего продукцию гипофизом тиреотропина, соматотропина, кортикотропина, пролактина. Препарат нужно принимать первые 3-4 дня по 1/2 таблетки (1,25мг) два раза в день, в последующем - по 2,5 мг 2 раза в день в течение 1-2 месяцев; побочный эффект - диспепсии, снижение АД. Предлагается использовать внутривенное введение гамма-глобулина как метода патогенетической терапии в дозе 400 мг/кг массы тела в сутки тремя 5-дневными курсами с трехнедельными интервалами.

Появились сообщения о положительном эффекте аналогов соматостатина, блокирующих рецепторы к соматотропину на поверхности Т-лимфоцитов, инфильтрирующих ткани орбиты. С этой целью назначают октреотид по 100 мкг 3 раза в день внутримышечно 3 месяца или ланреотид (его пролонгированная форма) по 0,04 г внутримышечно каждые 2 недели в течение 6 месяцев. Больным офтальмопатией необходимо ограничить прием жидкости и употребление соленой пищи, рекомендуется носить темные очки, спать с приподнятым изголовьем. При воспалительных процессах в конъюнктиве закапывают раствор фурацилина в соотношении 1:5000, 0,25%-ный раствор левомицетина, витаминные капли, масло шиповника или облепихи; у больных с неяркими клиническими проявлениями (слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела) достаточно закапывать в глаза гидрокортизоновые или дексаметазоновые капли, при явлениях кератита - закладывать за веки гидрокортизоновую мазь, метилцеллюлозную глазную мазь.

Сложным представляется лечение тиреотоксического криза. Необходима немедленная госпитализация, обеспечение физического и психического покоя. Осуществляется взятие крови из вены и определяются Т4, Т3, коагулограмма, липидограмма, белковый спектр, электролиты, печеночные пробы, креатинин, мочевина, остаточный азот, щелочной резерв; исследуются сахар и общий анализ крови и мочи. Терапию криза начинают немедленно, не ожидая результатов лабораторных исследований. Лечебные мероприятия проводятся с целью прекращения секреции тиреоидных гормонов в крови и подавления их активности, устранения надпочечниковой недостаточности, нервно-вегетативных и сердечно сосудистых проявлений, а также профилактики и борьбы с дегидратацией, гипертермией, интоксикацией, инфекцией.

Подавление гиперпродукции тиреоидных гормонов в щитовидной железы достигают с помощью антитиреоидных препаратов.

а) Назначается мерказолил (тиамазол) в первоначальной ударной дозе - 60-80 мг, затем по 10-20 мг каждые 4-6 часов, а пропилтиоурацил 600-800 мг и далее по 300-400 мг каждые 6 часов. Препараты растворяют в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы, а затем вводят через назогастральный зонд (если больной находится в бессознательном состоянии), при рвоте – ректально;

б) Препараты йода. Они тормозят синтез и секрецию тиреоидных гормонов. Вводят через 1-2 часа после начала лечения тиреостатиками во избежание накопления йода щитовидной железой, что позднее может усилить синтез тиреоидных гормонов. Внутривенно, капельно вводится 100-250 капель 1%-ного раствора Люголя, приготовленного с натрием йодидом вместо калия йодида (йода - 1,0 г, натрия йодида - 2,0 г, дистиллированной воды - 100 мл) либо 5-10 мл 10% стерильного раствора йодида натрия в 1 л 5%-ного раствора глюкозы на изотоническом растворе хлорида натрия каждые 8 часов.

При комбинированном лечении тиреостатическими средствами и препаратами йода, которое обычно используется у больных со спонтанными кризами, развившимися вне связи с приемом І¹³¹ или тиреоидєктомией, на вторые сутки назначают мерказолил по 10-20 мг, а раствор Люголя - по 30 капель 3-4 раза в день на молоке.

Для устранения недостаточности коры надпочечников применяют глюкокортикоиды внутривенно капельно с первого часа выведения из криза. Гидрокортизон - сукцинат или гемисукцинат вводят по 100 мг каждые 6-8 часов (400-600 мг/сут). Препарат обладает минералокортикоидной активностью, хорошо стабилизирует артериальное давление. При отсутствии гидрокортизона используется преднизолон в суточной дозе - 200-300 мг, распределенный на 4-6 инъекций, в сочетании с 50 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты. Можно назначать дексаметазон (дексазон) по 4 мг (2 мл) 4 раза в сутки внутривенно. При отсутствии эффекта дозу глюкокортикоидов увеличивают, а при улучшении состояния больного на второй день ее уменьшают и переходят на внутримышечное применение.

При выраженной гипотонии дополнительно назначаются минералокорти-коиды - масляный 0,5%-ный раствор ДОКСА внутримышечно, в суточной дозе 10-20 мг в 2-3 приема. Кортикостероиды вводятся не только с целью заместительной терапии, но и как неспецифические средства защиты, они тормозят секрецию тиреоидных гормонов, уменьшают периферическую конверсию Т4 в Т3.

Снижение метаболического эффекта тиреоидных гормонов достигается бета-адреноблокаторами. При кризе они применяются для устранения нервно- вегетативных нарушений, снижения токсического действия тиреоидных гормонов (усиление действия тиреостатиков, уменьшение превращения Т4 в Т3). Под их влиянием уменьшаются психомоторные нарушения и тахикардия, нормализуется ритм сердечной деятельности. Чаще используют обзидан, анаприлин, индерал. При резко выраженной тахикардии в вену медленно вводят 1 мг (1 мл) 0,1 %-ного раствора, а затем, через 2-минутные интервалы эту дозу можно повторить до достижения желаемого эффекта, но не более 10 мг (больным под наркозом не более 5 мг). Препарат вводится медленно, после предварительного разведения в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Эти препараты уже через 2-10 минут после в/венного введения значительно уменьшают сердечно-сосудистые и психомоторные проявления тиреотоксиче-ского криза. Эффект продолжается 3-4 часа, после чего введение лекарств можно повторить под контролем пульса и артериального давления (возможно значительное его снижение). Внутрь бета-блокаторы назначают по 20-60 мг каждые 6 часов. Действие препарата начинается через 1 час и продолжается 4-6 часов. Значительные вариации дозы обусловлены различной индивидуальный чувствительностью, которая увеличивается с возрастом. Иногда наблюдается побочные явления (тошнота, рвота, диарея, летаргическое состояние), но у больных тиреотоксикозом они редки. Препараты противопоказаны при сочетании криза с сахарным дибетом и кетоацидозом, бронхиальной астмой, при беременности, выраженной право- и левожелудочковой недостаточности. Антидотом является атропин, в дозе 0,4-1,0 мл 0,1 % раствора он снимает действие адреноблокаторов при внутривенном введении.

С целью устранения нервно-вегетативных нарушений можно применять симпатолитики. Чаще дают резерпин внутрь по 0,5-1,0 мг каждые 4-6 часов. Нужно учитывать, что его действие появляется через 4-8 часов. Инъекционную форму резерпина - рауседил назначают внутримышечно или внутривенно, медленно, по 2,5 мг (1мл 0,25% раствора) каждые 6-8 часов, что оказывает выраженное седативное действие, урежает сердечный ритм, снижает АД. Необходимо помнить, что, проникая через гематоэнцефалический барьер, резерпин вызывает торможение центральной нервной системы и это затрудняет оценку эффективности проводимой терапии. Возможна индивидуальная непереносимость и побочные эффекты (петехии на коже и слизистых, диарея, боли в животе). Предпочтительнее гуанетидин (исмелин, изобарин), не проникающий через гематоэнцефалический барьер. Суточная доза 25-50 мг препарата.

Устранение интоксикации и компенсация обезвоживания вызванного лихорадкой, потоотделением, рвотами, диареей достигается внутривенным капельным, подкожным или ректальным введением физиологического раствора хлорида натрия в 5%-ном растворе глюкозы, раствора Рингера, неодеза. С этой же целью, а также для коррекции нарушений микроциркуляции рекомендуется введение реополиглюкина, альбумина, плазмы крови, а также антигистаминные средства (супрастин, димедрол, пипольфен) первое время вводить через 4 часа, последующие инъекции - подкожно, препараты лучше чередовать. Общее количество вводимой жидкости не должно превышать 3-4 литров в сутки, а при сердечной недостаточности - 1,5-2 литров.

При повторной рвоте назначают 20-40 мл 10% раствора натрия хлорида.

Глубокие поражения миокарда, сопровождающиеся мерцательной аритмией, прогрессированием сердечной, особенно левожелудочковой недостаточностью, требуют использования сердечных гликозидов. Вводится внутривенно, медленно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина струйно или в составе капельницы. При развитии острой левожелудочковой недостаточности на фоне синусового ритма применяют допмин. Препарат усиливает сократительную способность миокарда; вводится со скоростью 2-10 мкг/кг/мин внутривенно, капельно. Больным с нарушением сердечного ритма показано внутривенное капельное введение поляризующей смеси (300 мл 10% раствора глюкозы, 50 мл 4% раствора калия хлорида, 8 ед инсулина, 100 мг кокарбоксилазы).

Обязательно проводится седативная терапия. Назначается диазепам, фенобарбитал. Возбуждение и болевой синдром купируются назначением 1 мл 2,5%-ного раствора морфина гидрохлорида, 1 мл 2% раствора промедола. Рекомендуется нейролептики (аминазин по 1-2 мл 2,5% раствора, дроперидол по 1 мл 0,25% раствора или галоперидола - 1 мл 0,5% раствора внутримышечно). Эффективно внутривенное введение 2 мл 2,5% раствора реланиума, 1-2 мл 2,5% раствора тизерцина внутримышечно на 0,5% раствора новокаина или внутривенно на 10 мл 40% раствора глюкозы. В тяжелых случаях с целью устранения психического и двигательного возбуждения используется лечебный наркоз (закисно-кислородный, оксибутиратом натрия, гексеналом, тиопенталом натрия) в течение 24-48 часов, а также литические смеси в составе наркотических аналгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов. Применение этих средств должно проводиться под тщательным контролем АД в виду их выраженного гипотензивного действия.

Для блокирования активности калликреин-кининовой системы назначают контрикал (трасилол) в дозе 40000 ЕД на 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или амидопирин внутривенно по 10 мл 4% раствора 3-4 раза в сутки, оказывающий также гипотермический эффект.

Мероприятия, направленные на снижение гипертермии, охлаждение больного: обкладывание тела мешками со льдом, лед, холод на рефлексогенные зоны, обтирание смоченной спиртом губкой, влажные обертывания, охлаждение тела с помощью вентилятора, переливание холодной крови капельно или струйно. В связи с отеком мозга разной степени выраженности с целью дегидратации внутривенно вводят 100-150 мл 40% раствора глюкозы, маннитол (1 г/кг массы тела) или внутривенно 5-10 мл 25% раствора сульфата магния. Так как потребность в кислороде во время криза очень высока, нарастает тканевая гипоксия, необходимы кислородные ингаляции всеми доступными средствами: вдыханием из подушки увлажненного спиртом или кислородной палатке. Проводят переливание крови, эритроцитарной массы. Показана витаминотерапия (группы В, аскорбиновая кислота). При возникновении инфекции, которая может быть фактором, стимулирующим развитие криза, для профилактики развития острых воспалительных и обострения хронических очагов инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия.

Восполнение энергетических затрат может стать частично проведено путем внутривенного введения питательных растворов, более эффективно- путем вливания через назогастральный зонд растворов углеводов и белков. Необходимо опасаться поносов вследствие перегрузки желудочно-кишечного тракта. Если больной в состоянии глотать, его кормят легкоусвояемыми углеводами (сладкий некрепкий чай, кисель, соки, компоты).

Незначительная эффективность интенсивной терапии в течение 24-48 часов, непереносимость или противопоказания к применению тиреостатиче-ских средств и бета-адреноблокаторов требуют принятия мер к удалению из сосудистого русла циркулирующих тиреоидных гормонов и тиреостимулиру-ющих иммуноглобулинов. С этой целью проводятся плазмоферез или гемосорбция.

Продолжительность тиреотоксического криза в среднем составляет 3-4 суток, однако интенсивное лечение продолжается 7-10 дней, до полной нормализации метаболических нарушений, уровня тиреоидных гормонов, состояния больного.

В лечении ДТЗ нашли применение и физиотерапевтические методы лечения. Они используются с целью снижения функции щитовидной железы, уменьшения чувствительности тканей к тиреоидным гормонам, оказания седативного действия на нервную систему. Физиотерапевтические процедуры показаны при легких формах ДТЗ и при заболевании средней тяжести в стадии ремиссии на фоне проводимой медикаментозной терапии. Известно, что многие физические средства лечения активизируют обменные процессы, стимулируют функцию надпочечников и щитовидной железы, следовательно, не могут использоваться в терапии ДТЗ. По этой же причине непосредственные воздействия на щитовидную железу не проводятся. В лечебной практике используются, преимущественно, курортные факторы, особенно климатолече-ние. Широкое распространение, особенно в санаторно-курортных учреждениях, получил метод климатолечения – аэротерапия. Она осуществляется в двух вариантах: в виде воздушных ванн или пребывания на свежем воздухе в одежде, в тени.

Воздушные ванны назначаются больным с легкой формой ДТЗ и при функциональных нарушениях сердечно-сосудистой или нервной систем. Проводят их в зоне комфортного теплоощущения с постоянным увеличением длительности процедуры от 10-15 минут до 60-75 минут. Благоприятное влияние на состояние вегетативной нервной системы, уменьшение уровня тиреотропных гормонов оказывает талассотерапия. Морские купания проводят при температуре воды 17-20ºС, дважды в день сеансами от 3 до 15 минут. Используется весенне-осенний период года на южных курортах и летний на курортах Прибалтики.

Положительное нормализующее влияние на окислительные процессы, функцию миокарда и нервной системы оказывают бальнеотерапевтические процедуры: радоновые, углекислые, хвойные, кислородные, йодобромные ванны; положительный эффект оказывают водолечебные процедуры (дождевой, циркулярный или пылевой душ).

Нормализующее действие на ЦНС оказывают д’арсонвализация воротниковой зоны, электрофорез брома, йода по общей методике Вермеля.

У излеченных от тиреотоксикоза радикальными методами могут развиваться осложнения, патогенетически связанные с основным заболеванием. В подобных случаях оправдано использование лечебных физических факторов. Так, у больных посттиреотоксической гипертонией применяют магнитотера-пию воротниковой зоны, щадящий массаж позвоночника; при постиреотокси-ческой эцефалопатии показана магнитотерапия переменным магнитным полем области глаз.

Больным ДТЗ противопоказаны гелиотерапия, общее облучение УФ лучами, грязелечение и другие тепловые процедуры.

Санаторно-курортное лечение больных ДТЗ показано только в состоянии медикаментозной компенсации в местных санаториях средней полосы в любое время года, в санаториях Южного берега Крыма – зимой, ранней весной и поздней осенью. Положительный эффект оказывает пребывание больных в условиях климата Среднегорья и Высокогорья. Основу санаторно-курортного лечения составляют применение климатических процедур, лечебных (радоновые, йодобромные и другие ванны) в сочетании с упорядоченным режимом питания, прогулками, отдыхом, благоприятной психологической обстановкой.

Хирургическое лечение больных ДТЗ

Оперативное вмешательство является распространенным методом лечения ДТЗ. Показания к хирургическому лечению:

1. Тяжелая форма токсического зоба;

2. Неэффективность консервативной терапии в течение 4-6 месяцев;

3. Рецидивирующее течение заболевания после длительной антитиреоид-ной терапии;

4. Манифестация ДТЗ в детском и юношеском возрасте, а также в период беременности и лактации;

5. Большие объемы зоба (объем щитовидной железы более 45 мл)

6. Объективные признаки компрессии или смещения органов шеи (пищевода, трахеи, крупных сосудов) не зависимо от тяжести тиреотоксикоза;

7. Загрудинное расположение зоба;

8. Сочетание ДТЗ с узлами, т.е. смешанный токсический зоб, таящий опасность злокачественного перерождения;

9. Возникновение пароксизмальной или постоянной формы мерцательной аритмии, выявление сахарного диабета, осложнивших течение заболевания;

10. Непереносимость тиреостатических препаратов, аллергические реакции наних, агранулоцитоз;

11. Отсутствие клинико-иммунологической ремиссии после отмены лечения тиреостатиками, проводимого в течение 2-х лет.

Хирургическое лечение проводят после медикаментозной подготовки, целью которой является достижение эутиреоидного или бликого к нему состояния для профилактики прежде всего тиреотоксического криза во время или после операции. Основными клиническими показателями готовности больного к операции являются устранение или уменьшение тахикардии, нормализация артериального давления и психо-эмоциональных нарушений, нормализация массы тела, улучшение функции печени, органов кроветворения и т.д. Все сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз, пороки сердца), сопровождающиеся признаками недостаточности кровообращения, также как и хронические заболевания легких, печени, почек, требуют тщательного предварительного лечения в период подготовки к операции с целью возможного устранения явлений декомпенсации или обострения процесса.

Комплексная предоперационная подготовка должна проводиться в стационаре, сроки, длительность и тактика ее варьируют. В среднем эутиреоидное состояние наступает через 4-6 недель.

В комплекс лечебных мероприятий при проведении предоперационной подготовки включают, прежде всего, антитиреоидные препараты. Для предупреждения кровопотери во время операции необходимо на фоне эутиреоза назначать раствор Люголя в течение 10-14 дней по 15-20 капель в сутки. Препараты йода не только уменьшают кровенаполнение щитовидной железы, но и снижают клинические проявления тиреотоксикоза. Повсеместно применяются β-адреноблокаторы, прием которых следует продолжать и в послеоперационном периоде, так как резкая их отмена может вызвать острую ишемию миокарда и развитие острой надпочечниковой недостаточности. При значительном увеличении щитовидной железы больным с длительно и тяжело протекающим ДТЗ, а также лицам, ранее принимавшим глюкокортикоиды, назначают преднизолон в суточной дозе 15-20 мг с постепенным уменьшением его дозы в послеоперационном периоде. В день операции для профилактики тиреотоксического криза, надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидрокортизон, кортизон (50-100 мг) или преднизолон (30-50 мг). С учетом тяжести течения процесса гидрокортизон в убывающей дозе назначается и первых 3-4 дня после оперативного вмешательства. В комплексную терапию включают также средства, улучшающие деятельность сердечно-сосудистой, нервной системы, печени, общеукрепляющие препараты, седативные и снотворные средства.

Методом оперативного лечения является субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву с оставлением 4-6 г ткани, необходимых для поддержания эутиреоидного состояния.

Противопоказания к хирургическому лечению ДТЗ:

1. Неустраненный или неполностью устраненный тиреотоксикоз (опасность тиреотоксического криза на операционном столе или в раннем послеоперационном периоде);

2. ДТЗ с тяжелыми необратимыми изменениями внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой системы (НК-IIIстадии, асцит, анасарка, кахексия, токсический гепатит, цирроз);

3. Недавно перенесенные инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь IIIстадии, тяжело протекающая ИБС;

4. Тяжелые соматические заболевания, ставящие под сомнение благоприятный исход оперативного лечения;

5. Эндокринная энцефалоофтальмопатия тяжелой формы;

6. Сопутствующие заболевания ЦНС;

7. Психологическая неподготовленность больного к оперативному вмешательству;

8. Тимо-лимфатическое состояние у детей и подростков.

Временные противопоказания:

1. Острые инфекционные заболевания (грипп, ангина) – через 1-1,5 мес. оперативное лечение может проводиться;

2. Воспалительные очаги в организме (хронический гайморит, хронический тонзиллит, кариозные зубы и пр.) – необходима санация в период предоперационной подготовки.

Послеоперационные осложнения:

Ранние:

1. Тиреотоксический криз;

2. Воздушная эмболия;

3. Повреждение нижнего или верхнего возвратного нерва;

4. Острый гипопаратиреоз;

5. Кровотечение, которое может вызвать асфиксию;

6. Пневмония;

7. Кровоизлияние в диафрагмальный нерв.

Поздние:

1. Рецидив заболевания;

2. Гипотиреоз;

3. Прогрессирование офтальмопатии;

4. Посттиреотоксическая энцефалопатия;

5. Ожирение;

6. Миокардиты неясной этиологии.

Использование J¹³¹ при лечении ДТЗ

Существуют различные радиоактивные изотопы йода. Препаратом выбора для лечения радиоактивным йодом, учитывая тип радиоактивного излучения и сравнительно короткое время полураспада, является J¹³¹. После перорального приёма J¹³¹ быстро и полностью всасывается и затем быстро поглощается щитовидной железой. Поскольку фолликулярные клетки щитовидной железы не способны различать стабильный и радиоактивный йод, последний используется для синтеза тиреоидных гормонов в железе. Лечебный эффектJ¹³¹обеспечивается в основном β-излучением, составляющим около 90% его радиоактивности. Избирательным накоплением радиоактивного йода щитовидной железой и небольшим радиусом действия β-излучения (длина пробега β-частиц менее 2 мм) объясняется местное повреждающее действие, не затрагивающее окружающую щитовидную железу ткани и органы. В терапевтических дозах радиоактивный йод вызывает воспалительную реакцию в тиреоидной ткани, которая сопровождается клеточным некрозом. С течением времени возникают атрофия и фиброз железы на фоне хронической воспалительной реакции. Дозу радиоактивного йода назначают в зависимости от клиники и выраженности тиреотоксикоза. Обычно применяют дробный метод лечения: в начале больному дают 3-4 мКи внутрь, а через 3-4 месяца, при необходимости, назначают такую же или меньшую дозу. Такая методика позволяет уменьшить частоту развития позднего гипотиреоза.

Показания к терапии J¹³¹ при ДТЗ:

1. Недостаточная эффективность консервативного лечения больных старше 40 лет при противопоказаниях к оперативному вмешательству;

2. Осложненные формы тиреотоксикоза (выраженная недостаточность кровообращения, кахексия, токсический гепатит, цирроз, тиреотоксический психоз);

3. Наличие сопутствующих заболеваний:

• перенесенный инфаркт миокарда с НК;

• нарушение мозгового кровообращения;

• тяжелая артериальная гипертензия, ИБС;

• геморрагический синдром;

• туберкулез;

• выраженные нейропсихические расстройства;

• гнойно-воспалительные заболевания;

• тяжелые хронические заболевания легких и пр.

4. ДТЗ с выраженной офтальмопатией и при отсутствии стойкого эутиреоза;

5. Рецидивы после повторных операций и курсов антитиреоидной терапии;

6. Рецидивы при наличии послеоперационных осложнений (гипопаратиреоз, парез возвратного нерва);

7. Категорический отказ больного от оперативного лечения;

Противопоказания к лечению J¹³¹:

1. Беременность;

2. Период лактации;

3. Детский, юношеский и молодой возраст;

4. Большие размеры зоба;

5. Загрудинный или кольцевой зоб, сдавливающий органы и сосуды шеи;

6. Легкая форма токсического зоба;

7. Заболевания крови, почек, язвенная болезнь;

8. Токсическая аденома, смешанный токсический зоб (относительное противопоказание).

Осложнения терапии J¹³¹:

Ранние:

1. Обострение симптомов заболевания (вплоть до развития тиреотоксического криза);

2. Болезненность щитовидной железы (асептический тиреоидит, радиационный тиреоидит ?);

3. Острый гастрит, гепатит, цистит;

4. Острый трахеобронхит;

5. Аллергические реакции;

Поздние:

1. Гипотиреоз;

2. Рецидив ДТЗ;

3. Увеличение экзофтальма (редко);

4. Посттиреотоксическая гипертензия;

5. Ожирение.

Прогноз больных ДТЗ определяется своевременностью диагностики и адекватностью проводимой терапии. При проведении грамотно подобранного лечения на ранних стадиях заболевания возможно практическое выздоровление. Поздняя диагностика, неадекватное лечение способствуют прогрессированию процесса, развитию «тиреотоксического сердца» с нарастающей недостаточностью кровообращения, недостаточности надпочеч-ни-ков, поражению печени, что осложняет течение и исход заболевания, делают неблагоприятным прогноз в отношении трудоспособности и жизни больны..

Диспансеризация

Больные ДТЗ должны подвергаться осмотру эндокринологом один раз в два месяца, а при тяжелом течении заболевания – ежемесячно, в период активного лечения тиреостатическими препаратами – один раз в 10-14 дней. Необходимо систематическое исследование общих анализов крови, мочи, ЭКГ, 2 раза в год определение уровня тиреоидных гормонов, тиреостимулирующих антител, УЗИ щитовидной железы. Под наблюдением эндокринолога больные должны находиться в течение 2 лет после устранения клиники тиреотоксикоза. Такой же период времени они наблюдаются после хирургического лечения и терапии радиоактивным йодом. Диспансеризация лиц с осложненными формами заболевания осуществляется в течение 4 лет или до полного выздоровления.

Медико-социальная экспертиза

Экспертная оценка трудоспособности больных ДТЗ зависит от тяжести заболевания, степени нарушения функции различных систем и органов, частоты и выраженности рецидивов тиреотоксикоза.

При легкой форме ДТЗ преобладают в основном изменения в нервно-психической сфере, проявляющиеся вегето-сосудистой дисфункцией, эмоциональной лабильностью и слабо выраженными изменениями со стороны других органов и систем организма. Жизнедеятельность и прогноз существенно не нарушены. Однако больным противопоказана работа, связанная с тяжелым физическим и умственным напряжением, воздействием газов и других раздражающих веществ, высокой температурой окружающей среды; работа с быстрой сменой операций на металлорежущих станках, монтажные работы на высоте, под землей, длительная ходьба и др. Допускается работа только в дневную смену, без дополнительных нагрузок, командировок. В необходимых случаях ограничения предоставляются по заключению ВКК лечебного учреждения.

Форма средней тяжести ДТЗ характеризуется выраженными нарушениями со стороны нервной системы и психики, сердечно-сосудстой систем (тахикардия, миокардиодистрофия, гипертрофия левого желудочка, признаки недостаточности кровообращения). Трудоспособность больных резко ограничена. Противопоказана работа, требующая физического или значительного нервно-психического напряжения, связанная с постоянным сосредоточением внимания на отдельных объектах (высотные работы, водители транспорта и др.) или требующая быстрого его переключения (диспетчеры, дежурные на пультах управления). Больные не могут выполнять работу, требующую общения с большими коллективами (преподаватели, лекторы, юристы, продавцы и т.д.), и работу, требующую тонкой координации движений, не позволяющую больному правильно чередовать труд и отдых.

Если проведенное лечение не изменило тяжесть ДТЗ, трудоустройство таких больных сопровождается снижением квалификации и заработка; поэтому они стойко теряют трудоспособность и по решению медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) могут быть отнесены к инвалидам 3 группы.

После субтотальной резекции щитовидной железы больные нуждаются в лтпуске по болезни в течение 1,5-2 месяцев со дня операции, после чего у лиц, занятых легким физическим и умственным трудом с умеренным нервно-психическим напряжением, трудоспособность восстанавливается. Больные, выполняющие тяжелый интеллектуальный и физический труд, нуждаются в трудоустройстве на облегченную работу, предоставляемую по решению ВКК. В отдельных случаях следует временно (на 1-2 года) устанавливать 3 группу инвалидности.

В период лечения радиоактивным йодом временная утрата трудоспособности может длиться 1,5-2 месяца, а в случае необходимости повторного приема радионуклида – 3-4 месяца. При положительном результате лечения изотопами йода, лица, выполняющие тяжелый физический труд, нуждаются в трудоустройстве на облегченные работы. Перемена работы со снижением квалификации и заработка служит основанием к временному (на 1-2 года) переводу больных на инвалидность 3 группы.

После хирургического лечения и применения радиоактивного йода у многих больных может наступить полное выздоровление, однако больные не должны возвращаться на работу, условия которой способствовали развитию ДТЗ (профессиональные вредности, нервно-психическое перенапряжение, тяжелый физический труд и т.д.).

При тяжелой форме ДТЗ наступает стойкая утрата трудоспособности. Происходят тяжелые нарушения обменных процессов, глубокое нарушение функции многих систем и органов, в связи с чем больные задолго до хирургического вмешательства полностью теряют трудоспособность. Им устанавливают 2 группу инвалидности, которая псле операции и лечения радиоактивным йодом должна быть продлена на 1-2 года. При выраженной эндокринной офтальмопатии с резким снижением зрения на оба глаза и при сердечной недостаточности 3 степени устанавливается 1 группа инвалидности.

Токсическая аденома щитовидной железы – это заболевание, клиническую картину которого обуславливает гиперпродукция тиреоидных гормонов аденомой (узлом) щитовидной железы. Болеют, как правило, женщины преимущественно среднего и пожилого возраста, проживающие в эндемичных по зобу районах.

Этиология и патогенез

Причины возникновения и роста токсической аденомы не ясны. Установлено, что биосинтез тиреоидных гормонов, в основном трийодтиронина, в аденоме не регулируется тиротропином, она функционирует автономно, возможно Т3 и Т4 подавляют продукцию ТТГ с последующим снижением функции остальной тиреоидной паренхимы. Высказывалось предположение, что развитие аденомы в определенной степени связано с местными нарушениями нервной импульсации отдельных участков ткани щитовидной железы.

Патологическая анатомия

Аденома чаще небольшого размера (в диаметре 2-3 см.), с гладкой поверхностью и микрофолликулярным строением. Фолликулы обычно выстланы циллиндрическим или кубическим эпителием. Возможно микрофолликулярное строение с пролиферацией эпителия, что может свидетельствовать о злокачественном перерождении аденомы.

Клиника

Заболевание развивается малозаметно, постепенно больных беспокоят слабость к концу дня, утомляемость, неустойчивость настроения, непостоянное сердцебиение. Обычно в начальный период узел в щитовидной железе не прощупывается в связи с его малыми размерами. Заболеванию свойственно прогрессирующее течение. В дальнейшем развивается развернутая клиническая картина тиреотоксикоза, наблюдаемая при ДТЗ, с поражением преимущественно сердечно-сосудистой системы и миопатии у большей части больных. При токсической аденоме могут отмечаться глазные симптомы, но не встречаются офтальмопатия и претибиальная микседема.

В зависимости от выраженности клинических проявлений, как и при ДТЗ, различают три степени тяжести: легкую, средней тяжести и тяжелую. При пальпации щитовидной железы в одной из ее долей или в перешейке определяется безболезненный или чувствительный узел с четкими границами, гладкой поверностью, различной плотностью, смещаемый при глотании, не спаянный с окружающими тканями. В случаях значительного увеличения щитовидной железы, загрудинного ее расположения, больные могут жаловаться на непрятные ощущения, чувство давления в области шеи, боль в грудной клетке.

Лабораторные и инструментальные исследования

Определяется значительное увеличение содержания в сыворотке крови Т3, уровень Т4 нормальный или умеренно повышен, а ТТГ – снижен. Пробы с тиреолиберином и Т3 отрицательные, что свидетельствует о повышении уровня тиреоидных гормонов. Тиреостимулирующие антитела в крови больнных тиреотоксической аденомой не определяются. Радиоизотопное сканирование выявляет в области узла интенсивное накопление изотопа, поглощение его другими участками железы снижено или полностью отсутствует. Ультразвуковое исследование подтверждает наличие узла в железе.

Дифференциальный диагноз, прогноз (см. ДТЗ).

Лечение

Используется преимущественно оперативное лечение. Необходима предварительная предоперационная подготовка больных с целью достижения полной компенсации, что и при ДТЗ. Производится субтотальная резекция доли щитовидной железы с аденомой.

Радиоактивный йод с лечебной целью применяется в случаях противопоказаний к оперативному вмешательству. Изотоп назначают после супрессии здоровой ткани щитовидной железы тиреоидными гормонами с целью защиты ее от действия радиойода, следовательно, предотвращения развития гипотиреоза. Особенно это важно при назначении повторных доз, когда в результате частичной деструкции аденомы, диффузная ткань начинает захватывать йод и продуцировать тиреоидные гормоны.

Назначается левотироксин в дозе 200-250 мкг/сут. или трийодтиронин 20 мкг каждые 6 часов за 1 сутки до и в течение 10 дней после приема изотопа. Эффективность лечения контролируют с помощью сканирования щитовидной железы. В последние годы получил распространение метод лечения автономных тиреотоксических аденом путем введения в аденому 95 % раствора этанола в количестве, зависящем от размеров узла, 3-5 раз с интервалом 1-2 недели под контролем УЗИ. В этих случаях отмечено наступление эутиреоидного состояния через несколько недель без антитиреоидной терапии.