- •I. Актуальность темы. Обоснование темы
- •II. Цели лекции:
- •III. План и организационная структура лекции:
- •IV. Содержание лекционного материала:
- •Клиническая классификация стенокардии (приказ № 54 от 14.02.2002 г.)
- •Этиология и патогенез ибс
- •Определение стенокардии
- •Клиническая картина
- •Абсолютные противопоказания к проведению вэм:
- •Заболевания сердца, сопровождающиеся кардиалгией:
- •Факторы риска ибс
- •Лечение стенокардии
- •Некардиоселективные
- •V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:
- •VII. Материалы для самоподготовки студентов:
- •VIII. Литература, использованная лектором для подготовки к лекции:
- •Лекцию составила доцент е.Н.Павловская
Клиническая картина
Вопросы, подлежащие уточнению при опросе больного:
характер боли
локализация
иррадиация
интенсивность
продолжительность (не более 15 мин)
провоцирующий фактор
чем купируется.
Провоцирующие факторы:
физическая нагрузка (уточнить объем),
психоэмоциональные нагрузки (стресс),
погодные воздействия (холод, ветер),
обильный прием пищи,
курение.
Стабильная стенокардия напряжения, существующая более 1 мес. и характеризующаяся стереотипными приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.
Боль прекращается через 1-2 мес. - после прекращения или уменьшения нагрузки.
В зависимости от локализации боли различают следующие формы стенокардии по Тетельбауму:
- загрудинно-болевая,
- прекордиальная,
- леволопаточная,
- леворучная,
- верхнепозвоночная,
- нижнечелюстная,
- ушная,
- гортанно-глоточная,
- абдоминальная.
Данные физикального исследования больных со стенокардией напряжения: испуганное выражение лица, расширенные зрачки, «испарину» в области лба, несколько учащенное дыхание, бледность кожи, избыточная масса тела (абдоминальный тип ожирения), ксантилазмы (высокий уровень ТГ и < ЛПВП), ксантомы, отложение липидов вокруг радужной оболочки в виде серовато-белой каймы – arcus senilis.
Признак Левина: локализация боли – больной прикладывает кулак или несколько пальцев к области грудины.
Учащение ЧСС, повышение АД.
Аускультативно: притупление тонов сердца, негромкий СШ в области верхушки и во ІІ-ом межреберье справа (атеросклероз аорты), ритм галопа в области верхушки и акцент ІІ-го тона на легочной артерии и ослабление І-го тона (преходящая дисфункция ЛЖ).
Расщепление ІІ-го тона (увеличение продолжительности периода сокращения ЛЖ с последующим запаздыванием закрытия аортального клапана). Транзиторные III и IV тоны (ишемия миокарда у больных со стенокардией покоя).
«Кошачье мурлыканье» обусловлено транзиторной ишемией миокарда и связанной с ней дисфункцией папиллярных мышц. Длительно сохраняющееся «кошачье мурлыканье» может быть обусловлено ИМ. Систолический щелчок (пролапс МК). ФК (см. методическое пособие).
Применение специальных инструментальных методов исследования:
- регистрация ЭКГ во время приступа;
- регистрация ЭКГ в покое;
- нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС),
- стресс-эхокардиография,
- холтеровское ЭКГ-мониторирование,
- сцинтиграфия миокарда,
- изотопная вентрикулография,
- позитронно-эмиссионная томография,
- магнитно-резонансная томография,
- коронарная артериография.
Функциональные классы стабильной стенокардии:
1 класс – латентная стенокардия - больной хорошо переносит обычные нагрузки, без затруднения ходит на любые расстояния и поднимается по лестнице. Приступы только при непривычной чрезмерной нагрузке.
II класс - легкая степень – небольшое ограничение обычной активности. Приступы при ходьбе по ровной местности и в нормальном темпе на расстоянии > 500 м. и при подъеме по лестнице > чем на 1 этаж.
III класс – средняя степень тяжести - вынужденное ограничение обычной физической активности. Приступы при ходьбе по ровной местности в обычном темпе на расстоянии 100-500 м либо при подъёме на 1 этаж. Нередко приступы возникают под влиянием одного психоэмоционального воздействия, от ветра, мороза.
IV. Класс – тяжелая стенокардия – при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту до 100 м., при самообслуживании, переноске груза 2-3 кг. Больные не могут ходить по лестнице. Часто приступы при физическом покое на фоне повышенных метаболитных потребностей миокарда (повышение АД, увеличение венозного притока крови к сердцу в горизонтальном положении).
Стабильная стенокардия напряжения – при ангиографично интактных сосудах (коронарный синдром Х).
Дистальная (микроваскулярная) стенокардия или синдром Х) – это стенокардия, обусловленная функциональной и органической несостоятельностью дистального отдела коронарного русла при ангиографических интактных и не спазмированных крупных (эпикардиальных) коронарных артериях.
Применение селективной коронарографии позволило выявить эту форму стенокардии.
В основе патогенеза этой стенокардии лежит микроваскулярная дисфункция и называют ее еще болезнью малых сосудов.
Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия
Вазоспастическая (спонтанная, вариантная) стенокардия – одна из форм ИБС, характеризующаяся спазмом коронарных артерий. Заболевание описано Prinzmetall et al., в 1959 г. и наблюдается у 2-4% больных стенокардией.
При вазоспастической стенокардии отсутствует связь с физической нагрузкой или внезапным повышением АД. Этот вид стенокардии связан со спазмом коронарных артерий, что подтверждается селективной коронарографией.
У большинства больных имеет место выраженный спазм крупных, чаще субэпикардиальных ветвей коронарных артерий, вплоть до их полной транзиторной окклюзии. В результате спазма субэпикардиальных ветвей коронарных артерий развивается трансмуральная ишемия миокарда.
С помощью внутрикоронарной ультрасонографии доказано, что при стенокардии Принцметалла коронарный спазм развивается в участках с минимальными атеросклеротическими изменениями, не нарушающими гемодинамики в коронарных артериях ни в покое, ни под влиянием физической нагрузки.
Механизм развития коронароспазма при вазоспастической стенокардии:
- дисбаланс продукции эндотелием коронарных артерий вазоконстрикторных и вазодилатирующих веществ;
- сосудосуживающее влияние симпатической нервной системы на коронарные артерии через возбуждение α-адренорецепторов (региональная симпатическая дисиннервация);
- уменьшение количества водородных ионов Н+ в коронарных артериях, а ионы водорода Н+ являются антагонистами ионов кальция;
- наличие минимальных атеросклеротических изменений способствует развитию коронароспазма, так как в области атеросклеротической бляшки происходит скопление тромбоцитов, выделяющих тромбоксан, способствующий коронароспазму и повышению агрегации тромбоцитов.
Факторы риска: курение, гипомагниемия.
Клинические проявления: внезапно возникающий в состоянии покоя приступ интенсивной боли в области сердца в промежутке от полуночи до 8 часов утра, нередко в 3-4 часа ночи. Приступ длится 10-20-30 минут, иногда приступы становятся цикличными, в виде серий атак из 2-5 приступов с интервалами от 2-15 до 30-60 минут. У некоторых больных формируется определенная закономерность появления ангинозных приступов, например, рано утром с интервалом 2,3 или 4 мес., то есть интервалы между рецидивами стенокардии могут быть одинаковыми, постоянными.
ЭКГ-признаки вазоспастической стенокардии:
- быстропреходящий подъем интервала ST II, III, avF, реже – в I avL и грудных (трансмуральная ишемия миокарда);
- после приема нитроглицерина подъем интервала ST быстро исчезает;
- при спазмировании не эпикардиальных, а более мелких интрамуральных и субэндокардиальных ветвей коронарных артерий ишемия миокарда является не трансмуральной, а субэндокардиальной, ST смещается книзу (горизонтальное смещение);
- при спазмировании двух или трех коронарных артерий во время ангинозного приступа отмечается увеличение амплитуды зубца R;
- у многих больных отмечается удлинение интервала QT, особенно перед развитием коронароспазма;
- при подозрении на появление приступов вазоспастической стенокардии целесообразно проводить суточное ЭКГ-мониторирование.
Нестабильная стенокардия
Внезапная коронарная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в течение 6 часов от начала сердечного приступа у здорового человека или больного, находившегося перед этим в удовлетворительном состоянии. В большинстве случаев она связана с электрической нестабильностью миокарда и фибрилляцией желудочков или асистолией сердца. Основным фактором риска внезапной смерти является нарушение функции левого желудочка. К факторам риска внезапной смерти относят также угрожающий инфаркт миокарда в 1-й час после появления симптомов; перенесенный инфаркт миокарда с нарушениями сердечного ритма и проводимости и наличием хронической недостаточности кровообращения; ИБС с несколькими факторами риска.
Впервые возникшая стенокардия диагностируется при появлении первых симптомов в течение последних 2-х недель. К впервые возникшей стенокардии относится стенокардия, продолжающаяся до 1 мес. с момента появления.
Впервые возникшая стенокардия напряжения может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение и эволюционировать в ИМ, может наблюдаться и регресс клинических симптомов.
Впервые возникшую стенокардию относят к нестабильной стенокардии до того момента, когда наступает ее стабилизация. Диагноз впервые возникшей стенокардии сохраняется до 1 мес., указав в скобках дату первого появления болевого приступа. В дальнейшем выставляется диагноз стабильной или прогрессирующей стенокардии.
Возможные исходы впервые возникшей стенокардии:
внезапная коронарная смерть
ИМ (с фатальным или не фатальным исходом)
прогрессирующая стенокардия
спонтанная стенокардия
стабильная стенокардия напряжения
регрессия симптомов.
Прогрессирующая стенокардия напряжения – клиническая форма стенокардии, характеризуется внезапным увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку.
Прогрессирующая стенокардия рассматривается как одно из проявлений нестабильной стенокардии.
Инструментальная диагностика стенокардии:
1. ЭКГ
пробы с дозированной физической нагрузкой;
фармакологические пробы (дипиридамоловая, изопротерноловая, эргометриновая);
Холтеровское мониторирование;
чрезпищеводная стимуляция предсердий;
2. Коронарография
3. Эхокардиография
4. Радионуклидные методы диагностики (с таллием, технецием, йодоальбумином).
5. Прочие нагрузочные пробы (психоэмоциональная, холодовая, с гипервентиляцией легких).
Пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН) позволяют объективно определить максимальную нагрузку, которую больной может перенести без развития ишемии и даёт весьма ценную информацию о связи боли в грудной клетке с состоянием коронарного кровотока.
ВЭМ(велоэргометрическая проба) проводится по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок, начиная с минимальной мощности 25 Вт в течение 3-х мин. В дальнейшем при непрерывной работе нагрузка последовательно увеличивается на эту величину на каждой ступени вплоть до момента прекращения пробы. Регистрация ЭКГ, измерение частоты пульса и АД проводится по достижении больным каждой ступени мощности (то есть через каждые 25 Вт).
Положительные критерии пробы:
возникновение приступа стенокардии;
появление тяжелой одышки или удушья;
снижение АД;
депрессия или подъём ST более чем на 1 мм.