Некардиоселективные

пропранолол тимолол

окспренолол пиндолол

Со свойствами a-блокаторов

лабетолол

карведилол

Противопоказания к назначению b-блокаторов:

1. Абсолютные:

• бронхиальная астма

• аV-блокадаIIстепени и выше;

• синдром слабости синусового узла;

• брадикардия (менее 50 в 1 мин.)

• артериальная гипотония (при снижении систолического АД ниже 100 мм рт. ст.);

• застойная сердечная недостаточность.

Относительные:

• перемежающаяся хромота;

• инсулинзависимый СД;

• язвенная болезнь в активной фазе.

Механизм действия антагонистов Са:

Нифедипин		Верапамил
¯ устранение спазма коронарных артерий ¯ улучшение коронарного кровообращения	↓ дилятация артерий, снижение постнагрузки и АД	↓ уменьшение сократимости миокарда	↓ уменьшение проводимости и возбудимости миокарда ↓ антиаритмическое действие
Уменьшение работы сердца

Классификация антагонистов Са:

1. Фенилалкиламины (верапамил, изоптин, фаликар, лекоптин)

2. Бензотиазепины (дилтиазем)

3. Дигидропиридины (нифедипин, исрадипин, амлодипин)

4. Тетралины (пазикор).

Схема ступенчатого назначения антиангинальных препаратов:

Сту пень	Характер и объем антиангинальной терапии	ФК стенокардии
		I	II	III	IV
I.	Монотерапия: а) нитраты б) b-адреноблокаторы в) антагонисты Са	- - -	+ + +	- - -	- - -
II.	Сочетание 2-х препаратов: а) нитраты + b-блокаторы б) нитраты + антагонисты Са в) b-блокаторы + антогон. Са	- - -	+ + -	+ + +	- - -
Ш.	Сочетание 3-х и более препаратов: а) нитраты + b-блокаторы + антагонисты Са б) нитраты + сердечные гликозиды + диуретики	- -	- -	+ -	+ +

При недостаточной эффективности медикаментозной терапии, нестабильной стенокардии, стенозе ствола левой коронарной артерии или трехсосудистом поражении проводится хирургическое лечение – операция аортокоронарного шунтирования, заключающаяся в наложении анастомоза между аортой и участком коронарной артерии ниже места сужения или окклюзии (3-4 шунта).

С 1977 года применяется такой метод «малой» хирургии, как транслюминальная коронарная ангиопластика (баллонная дилатация коронарных артерий) – дилатация стенозированных участков артерии специальным баллонным катетером. При этом восстановление перфузии и улучшение состояния достигается примерно в 80-90% случаев. Однако частота рестенозов достаточно велика и в повторной ангиопластике через 1 год нуждаются 40% больных. Более эффективным является введение во время этой операции в артерию специальных приспособлений – стентов, позволяющих более длительное время удерживать ее в расширенном состоянии.

Схема курации больного нестабильной стенокардией:

Быстропрогрессирующая стенокардия

Стенокардия покоя

Постинфарктная стенокардия

¯

Госпитализация в ОРиТ, ЭКГ-мониторинг

↓

Аспирин, гепарин, нитраты, b-блокаторы

↓ ↓

Стабилизация состояния. Состояние нестабильное,

Приступов нет приступы сохраняются

↓ ↓

Прекратить введение → приступы возоб- → Коронарография

гепарина, разрешить новляются

выходить в коридор. Умеренная или

Оценить функцию ЛЖ тяжелая дисфункция ЛЖ

↓

Нет

↓

Нагрузочная проба

Невысокий риск Высокий риск

↓ ↓

Выписка, лечение Коронарная

аспирином и другими хирургия

антиангинальными

средствами, наблюдение

Острые коронарные синдромы (определение)

Острые коронарные синдромы (определение) – состояние, возникающее вследствие нарушения коронарного кровообращения при нестабильности атеросклеротической бляшки (трещина, образование бляшки) с локальным тромбообразованием и изменением сосудистой реактивности и соответствующими клиническими симптомами (болевой синдром, аритмия, сердечная недостаточность, остановка кровообращения) при наличии или отсутствии изменений ЭКГ (динамика сегмента STили зубца Т, острая блокада левой ножки пучка Гиса).

К этим синдромам относятся:

- нестабильная стенокардия,

- инфаркт миокарда с формированием зубца Q,

- инфаркт миокарда без зубца Q,

- острая окклюзия коронарной артерии после инвазивных вмешательств (например, после баллонной ангиопластики или ротационной атеромектомии).