Лабораторное исследование:

Решающее значение имеет нагрузка с глиадином. Для этого муку сильно разбавляют водой, добавляют этанол, до растворения глиадина, дают ребенку выпить из расчета 0.3-0.35г/кг в смеси с молоком или кефиром. Через 3-5 час. проводят хроматографическое определение глиадина в сыворотке крови. В норме рост концентрации глиадина не больше 40%, у больных – более 100%.

Нарушения переваривания углеводов- рассмотрены в теме « Энзимопатии углеводного обмена»

Нарушения переваривания липидов - рассмотрены в теме « Энзимопатии липидного обмена»

Лабораторная диагностика стеатореи: направлена на выяснение причины, и биохимические показатели: -общее содержание липидов в кале ( 5г/24час); количество СЖК( 20ммоль/час); концентрация стеркобилиногена ( 0,62- 0.6 г\24час).

Печень и желчевыводящие пути

Нарушения функции печени оказывают влияние на процессы пищеварения и всасывания, на метаболизм углеводов, липидов, белков, эндогенных метаболитов. Их биохимическая модификация происходит в гепатоцитах. Все указанные процессы угнетаются в разной степени при заболеваниях печени и отличаются только специфическими особенностями в зависимости от характера заболевания.

Основные патологические состояния и нарушения функции печени.

Острый вирусный гепатит развивается при инфицировании вирусами А

( эпидемический вирусный гепатит) и В ( сывороточный гепатит).

В обоих случаях наблюдаются некрозы печеночных клеток с поражением субклеточных структур, гиперплазия ЭПР, пролифирация синусоидальных и мезенхимальных клеток, нарушении печеночного кровообращения и метаболических процессов, свойственных гепатоцитам. Разрушение клеток сопровождается выходом в кровь печеночных энзимов.

В сыворотке крови значительно возрастает активность ферментов АлАТ и АсАТ Коэффициент де Ритиса около единицы или ниже ее.

Оба фермента поступают в кровь через поврежденную мембрану гепатоцитов. Время полуциркуляции для АсАТ -17час, для АлАТ- 10час. Повышается активность лейцинаминопептидазы в сыворотке. При некрозе гепатоцитов в крови повышается активность митохондриальных ферментов, в частности ГДГ (глутаматдегидрогеназа).

Определение активности гамма- глутамилтранспептидазы позволяет не только

констатировать наличие холестаза, (когда ферменты выходят в кровоток), но и

оценить динамику процесса. Содержание это фермента в сыворотке нормализуется

раньше других ферментов, что указывает на выздоровление.

Изменяются белки крови: содержание альбумина падает в связи с нарушением белок синтезирующей функции печени. Содержание Ig ( вначале М и далее G), увеличивается в результате активации мезенхимальной ткани. Содержание протромбина, проконвертина, и фактора YIII снижается. Это есть частное проявление снижения белоксинтезирующей функции печени.

Возможна гиперлипидемия - рост ТГ и ФЛ.

Эти изменения относятся в равной степени к обоим формам гепатитов. Дифференцировать их можно, определяя ЛП- комплекс возбудителя гепатита В ( антиген, свойственный этому возбудителю).

Дифференциая вирусного гепатита и холестатического гепатоза

Вирусный гепатит	Холестатический гепатоз
Лейкопения	Нейтрофильный лейкоцитоз
Сниженая СОЭ	Склонность к повышению СОЭ
Билирубин выше 3-5 мг %	Билирубин обычно до 1-2 мг %
Протромбин снижен	Часто умеренно повышен
Проконвертин снижен	Резко повышен
Трансаминазы повышены	Без изменений
ХС снижается	Не изменен или слегка повышен
Щелочная фосфатаза не изменена	Содержание повышается

Хронический персистирующий гепатит( межуточная форма) характеризуется фиброзом и клеточной инфильтрацией расширенных портальных полей., холестазом и деструктивными изменениями гепатоцитов в период обострения.

При лабораторной диагностике выявляется повышение активности АсАТ и АлАТ, и повышение содержания билирубина.

Хронический персистирующий гепатит ( паренхиматозная форма) характеризуется проникновением клеточных инфильтратов из портальных полей в прилежащие участки паренхимы. Активный фиброгенез вызывает избыточный фиброз портальных полей. За счет избыточного развития соединительной ткани, нарушается микроциркуляция и функциональная недостаточность печени усугубляется.

В сыворотке значительно повышены АсАТ и АлАТ и γ

Γ- глутамил - транспептидаза, увеличены γ –глобулины, в основном за счет IgG, обнаруживаются антитела к фракции ядер, митохондрий, к клеткам гладкой мускулатуры.

Решающее значение в сложных для диагностики случаях имеет гистолого-морфологическое исследование пунктатов печени.

Жировая дегенерация печени

Следствие накопления ТГ в гепатоцитах, их выход в межклеточное пространство. Различают три стадии процесса:

I– накопление липидов без реакции со стороны мезенхимальной ткани

1. – развитие мезенхимальной реакции

2. –цитотоксические изменения на фоне избыточного накопления липидов.

Общая масса липидов может достигать в тяжелых случаях 4—5-% от массы печени ( в норме 2-4%).

Этиологические факторы- алкоголизм, СД, ГЛП- типы- IY и Y, хроническая кислородная недостаточность( анемия, легочное сердце), интоксикации. Предрасполагающие факторы- порфирии, галактоземия, гликогенозы, подагра, избыточный вес.

Каждая из стадий имеет свои функциональные пробы. Для алкогольного перерождения характерны- гипер- ХС и увеличение активности γ – глутамилтранспептидазы.

Циррозы печени.

Хронический воспалительный процесс, ведущий к разрастанию соединительной ткани (СТ), которая вытесняет функциональную и замещает ее. Повышается активность элементов РЭС. Нарушается прочность капилляров портальной вены из-за механического сдавливания, что ведет к портальной гипертензии и может возникать асцит. Это наблюдается при декомпенсированном циррозе печени. Нарушение функции гепатоцитов проявляется в снижении белоксинтезирующей функции печени, в результате гипоальбуминемии. Это замедляет активацию кортикостероидов, инактивация которых протекает в печени. Поэтому при циррозе- относительный гиперальдостеронизм. В связи с этим усиливается функция портально-ковального шунта в большом круге кровообращения, увеличивается содержание аммиака.

Цирроз сопровождается спленомегалией, что ведет к тромбоцито и гранулоцитопении.

Кроме алкоголя причинами цирроза может являться вирусный гепатит, жировая дегенерация. Гемохроматоз, гемосидероз, а также накопление меди и гликогена.

В лабораторной диагностике наиболее характерны- гипоальбуминемия, гиперглобулинемия (γ –фракция), и тест с нагрузкой галактозой.

Повышение активности трансаминаз и рост содержания аммиака в крови указывают на наступление декомпенсации. Тяжелым случаям цирроза сопутствует нарушение свертываемости крови из-за снижения содержания факторов- II, Y и YII.

Первичный билиарный цирроз

Это аутоиммунное заболевание, которое сопровождается появлением антицитоплазматических факторов, которые атакуют вначале клетки печени, а затем почек и других органов. Единственный признак- мучительный кожный зуд, может существовать много лет, далее присоединяется желтуха обструктивного типа, с бледным ( но не ахоличным стулом), и темной мочой.

Лабораторно: умеренная гипохромная анемия, высокая гиперлипидемия, гипер- ХС, повышены фосфатиды. Белок длительно не изменяется, но на поздних стадиях рост содержания ά₂ и β – глобулинов. На поздних стадиях увеличен билирубин, причем больше свободный, за счет усиленного гемолиза, и снижения функциональной активности гепатоцитов. Спектр крови имеет высокую активность АсАТ и АлАТ и ГДГ.

Диагноз подтверждает наличие антител против митохондриальных мембран.

Обтурация желчевыводящих путей

Внепеченочный холестаз может быть спровоцирован камнями, опухолями, хроническими воспалительными процессами( отеки или пролифирация ведут к сдавливанию). Внутрипеченочный холестаз развивается при гепатитах, жировом перерождении печени, циррозе, медикаментозном или первичном билиарном циррозе.

В сыворотке крови повышается активность щелочной фосфатазы, γ- глутамилтранспептидазы, растет содержание ХС, билирубина, нарастает билирубинемия. В связи с сопутствующим гепатитом увеличивается активность ά – амилазы и липазы в сыворотке крови.

Первичный рак печени.

Возникновению способствует: алкоголь, наличие цирроза. Действие органических соединений (типа нитрозаминов, ароматических аминов) и митотоксинов ( афлатоксин).

Лабораторно обнаруживают ту или иную степень поражения гепатоцитов. Специфический признак- ά₁ -фетопротеина и положительные пробы на В-антиген гепатита ( не всегда).

Метастазы в печени.

Происходят из опухолей желчевыводящих путей, панкреас, желудка, кишечника, бронхов, грудной железы и матки.

Лабораторно: высокая активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также зависящая от локализации повышенная активность АсАТ , АлАТ, ГДГ и

γ- глутамилтранспептидазы. Смотри табл. 2.

Желчные пигменты.

При распаде эритроцитов освободившийся Нb транспортируется при участии гаптоглобина в клетки ретикулоэндотелия селезенки, печени, костного мозга. Здесь гем окисляется при участи микросомальной гемоксигеназы в билирубин. Последний при участии билирубинредуктазы превращается в билирубин (Бл). Свободный ( не связанный) Бл , являясь жирорастворимым, накапливается внутри клетки, и может вызывать ее повреждения. В крови свободный Бл транспортируется альбумином в виде альбумин- фосфатидного комплекса, и в меньшем количестве- в комплексах с металлами, аминокислотами, и другими малыми молекулами в печень. Гепатоциты извлекают Бл из кровотока, где происходит его конъюгирование при участии УДФ- глюкуронилтрансферазы с образованием моно и диглюкуронидов. Конъюгаты Бл носят название связанного или конъюгированного Бл.

Билирубинглюкурониды выделяются гепатоцитами в желчные ходы и поступают в составе желчи в 12- перст кишку. В результате восстановительных реакций, катализируемых бактериальными ферментами, через промежуточный продукт- мезобилирубин, они (билирубинглюкурониды ) преобразуются в мезобилиноген. Часть мезобилиногена удаляется с калом в виде стеркобилиногена, который на воздухе переходит в стеркобилин. Остальной мезобилиноген всасывается в общий кровоток и выделяется с мочой( уробилиноген) и частично в капилляры воротной вены. Извлекается гепатоцитами и секретируется в желчные ходы, где в составе желчи расщепляется на дипирольные соединения – пропент - биопент и мезобилилейкан. Они частично всасываются в кровь, частично - выделяются в кишечник и удаляются с каловыми массами.

Определение содержания желчных пигментов в крови и моче позволяет установить уровень, на котором произошло нарушение их обмена. Это устанавливается по появлению желтушного окрашивания кожных покровов и коньюктив - состояние желтухи. Принимая во внимание три уровня, на которых осуществляется метаболизм гема, выделяют надпеченочные, печеночные и подпеченочные желтухи.

Надпеченочная желтуха связана с ускоренным высвобождением Нb из эритроцитов (интенсивный гемолиз), который ведет к избыточному образованию свободного Бл.

Это наблюдается, в частности, при резком снижении осмотического давления( введение гипотонических растворов или дистиллированной воды). Причиной может являться мембранопатии - врожденный сфероцитоз или врожденный дефицит Гл-6Ф-ДГ эритроцитов. Количество образовавшегося свободного Бл превышает функциональные возможности печени. В крови повышен свободный Бл( непрямой) – билирубинемия. Свободный Бл не фильтруется в капсулу Боумена, и в моче не появляется.

Количество стеркобилиногена в кале и уробилиногена в моче повышено. При сохраненной функции печени увеличение свободного Бл сопровождается ростом концентрации связанного продукта, который выделяется с желчью и проходит все ранее описанные этапы превращений.

Лабораторно для надпеченочных желтух характерно:

Гипербилирубинемия за счет свободного пигмента;

Прирост содержания уробилиногена в моче и стеркобилина в кале;

Отсутствие Бл в моче;

Снижение резистентности эритроцитов( осмотической и кислотной).

Печеночная желтуха – связана с патологическими состояниями, при которых нарушается:

1. Все три стадии обезвреживания свободного Бл- элиминация из крови, конъюгирование и выведение. Это характерно для воспалительных процессов в печени, для токсических повреждений, циррозов. В крови, в зависимости от степени повреждения возрастает свободный Бл. В повышенном количестве появляется связанный, т.к. нарушено его выведение. Изменяется содержание желчных пигментов в каловых массах.

2. Конъюгирование Бл в связи с врожденным дефектом УДФ-глюкуронидтрансферазы

3. Элиминация и транспорт Бл с гепатоцитом.

4. Выведение конъюгированного Бл.

Дефект УДФ- глюкуронидтрансферазы проявляется в 2х разных по тяжести формах: Форма I связана с полной блокадой фермента. Характеризуется появлением желтухи с первых дней жизни ребенка, резким повышением содержания непрямого Б в крови., поражением ЦНС. Выведение Б не нарушено, о чем судят по цвету фекалий. Концентрация Б в крови поддерживается на невысоком, но постоянном уровне. Больные отстают в физическом и психическом развитии. Функциональные пробы печени при этом периодически изменяются. Гипербилирубинемия превышает 20мг%.

Форма II сопровождается неполной блокадой конъюгирования Б. Энзимодефект частично подавляется введением индукторов фермента, например фенобарбиталом.

Дефект элиминации и транспорта неконъюгированного Б вызывается метаболическим нарушением транспорта Б из крови в гепатоцит, по градиенту концентрации.. Причиной является генетический дефект белков транспортной системы. Заболевание обнаруживают чаще в молодом и юношеском возрасте, в связи с инфекционным гепатитом или др. острыми инфекционными заболеваниями. Проявляется легкой перемежающей желтухой, слабостью, диспепсией. Небольшим увеличением размеров печени. Течение хроническое с обострениями, периодически наблюдается гипербилирубинемия, с преобладанием свободного Билирубина. Активированы АсАТ и АлАТ, сорбитолДГ.

Нарушение элиминации связанного с синдром Дубина- Джонсона и Ротора. Конъюгация билирубина не нарушена, однако его глюкурониды не выводятся в печеночные ходы. Молекулярный механизм заболевания не ясен.

Проявления: желтуха, сопровождается накоплением связанного Б, периодическими изменениями функциональных проб печени, диспепсией, утомляемостью.

Билирубинемия наблюдается во всех случаях печеночной желтухи:

При синдроме Криглера- Найяра и Жильберта билирубинемия определена ростом содержания свободного Б.;

При синдроме дДбина –Джонсона и синдроме Ротора билирубинемия обусловлена связанным Б.;

Синдром Криглера -Найяра отлтчается наличием признаков гемолиза ( рост содержания свободного Нb, снижение толерантности эритроцитов). ;

Для синдромов Дубина- Джонсона и Ротора характерны изменения сульфаленовой пробы: в обоих случаях реакция резко замедлена,. В первом случае через 45 мин отмечается рост содержания краски.

Для клиники важно различать тип желтухи в зависимости от механизма возникновения: механическую ( препятствия на пути желчи), паренхиматозную( нарушение функционирование печеночной паренхимы), гемолитическую ( ускоренный распад эритроцитов).

Клинико - биохимическая характеристика желтух

Признак	Механическая желтуха	Паренхиматозная желтуха	Гемолитическая желтуха
Свободный Билирубин	Не изменен	Незначительно повышен	Резко повышен
Связанный билирубин	Резко повышен	Значительно повышен	Незначительно повышен
Билирубин мочи	Значительно повышен	Незначительно повышен	Не изменен
Уробилиноген мочи	Не изменен или снижен	Значительно повышен	Резко повышен
Стеркобилин кала	Снижен	Снижен или не изменен	То же
Органоспециф. ферменты	Умеренно повышены	Резко повышенны на ранних стадиях	Не изменены
Функциональные пробы	В дебюте норма, затем изменения	Патологически изменены	Норма

Нормальные значении биохимических показателей, используемы в диагностике печеночных заболеваний:

АСТ – 0.1-0.45 ммоль/л*ч

АЛТ- 0.1-0.68 ммоль/л*ч

γ- глутамилтранспептидаза - мужчины- 0.33- 1.27 мккатал/л

- женщины 0.2 -0.9 мккатал/л

щелочная фосфатаза - 0.63- 2.1 мккатал/л

глутаматДГ -

общий Б - 8.5 - 20.5 мкмоль/л

билирубин прямой 2.2- 5.1 мкмоль/л

Б в моче в условиях нормы не обнаруживается

Функциональные пробы:

1. Тимоловая

2. 2.Сулемовая

3. Вельтмана

4. Нагрузка галактозой