VIII. Периферические вазодилятаторы.

Нитропрепараты. Назначают при наличии ангинозного синдрома, выраженной легочной гипертензии, непереносимости иАПФ. Препаратами выбора являются изосорбиды мононитраты (например, моночинкве, изокет, кардикет и т.д.), но не препараты нитроглицерина (например, сустак, нитронг, сустанит т.п.). Вследствие развития эффекта толерантности, наблюдаемого при применении любых нитратов, необходимо их сочетать с приемом нейромодуляторов (например, с верошпироном), а также использовать схему их ассиметричного назначения (т.е с интервалом между назначениями в 7-8 часов). Рекомендуемые дозы органических нитратов - не менее 40 мг дважды в сутки.

IX. Антиаритмические препараты.

При наличии сложных нарушений ритма запрещено применять антиаритмические препараты I группы. Необходимо назначать кордарон (в частности, при стойкой тахисистолической форме мерцательной аритмии).

При диастолической дисфункции миокарда с сохраненным или высоким сердечным выбросом в качестве антиаритмических средств рекомендуются -адреноблокаторы.

При необходимости можно сочетать прием кордарона и - адреноблокаторов.

Хирургические методы лечения.

• Реваскуляризация миокарда применяется больным ХСН с критическими стенозами коронарных сосудов.

• Применение искусственных водителей ритма (ИВР) показано при неадекватно низком числе сердечных сокращений, для оптимизации атриовентрикулярного интервала с целью повышения сердечного выброса. Особенно эффективны бивентрикулярные ИВР, используемые с целью ресинхронизации сердечного Сокращения.

Тактика дифференцированного лечения больных с ХСН

Перед началом лечения отменить препараты следующих групп:

• аспирин и неастероидные противовоспалительные препараты;

• антиаритмические лекарства 1 класса.

• антагонисты кальция, прежде всего представители первой генерации дигидропиридинового ряда (нифедипин), верапамил и дилтиазем.

• трициклические антидепрессанты.

• кортикостероиды.

• препараты лития.

Исключением из этого правила являются больные, перенесшие инфаркт миокарда, у которым допускается сочетанное применение небольших доз аспирина (до 125 мг/сут.) и иАПФ, но дозы последних должны быть доведены до максимально переносимых, поскольку аспирин существенно снижает эффективность иАПФ.

Согласно рекомендациям экспертов Рабочей группы по Сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов, тактика лечения больных с ХСН определяется как ФК тяжести СН, так и характером нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка (БСДЛЖ), т.е. низкой ФВ и увеличенных объемах камер сердца, но без клинических проявлений СН показано назначение иАПФ. Такие больные относятся к категории лиц, имеющих СН 1 ФК тяжести.

Для пациенты без признаков задержки жидкости препаратом выбора является иАПФ. Если после его назначения и подбора доз методом титрования до максимально переносимых, эффекта нет в течение 4-6 недель, то необходимо:

• пересмотреть поставленный диагноз;

• добавить диуретики;

- при подозрении на наличие ишемии миокарда рекомендуется решить вопрос о целесообразности назначения -адреноблокаторов и/или нитратов, необходимости реваскуляризации миокарда (до момента назначения диуретиков);

- решить вопрос об избрании другой тактики хирургического вмешательства, т.е. аневризмэктомии, реконструктивного вмешательства на клапанах сердца и т.д.

Пациентам с признаками задержки жидкости рекомендуется назначать сочетание иАПФ и диуретиков. По мере улучшения состояния и исчезновения симптомов задержки жидкости в ряде случаев появляется возможность снижения доз диуретиков, но оптимальная доза иАПФ должна быть сохранена.

При выявлении стойкой гипокалиемии следует добавить калийсберегающие диуретики. Если при применении сердечных гликозидов у больных с СН с синусовым ритмом было достигнуто клиническое улучшение, то рекомендуется и дальнейшее их использование.

Если, несмотря на применение иАПФ и диуретиков, состояние пациентов ухудшается, то рекомендуется добавить сердечные гликозиды независимо от факта наличия мерцательной аритмии; доза диуретиков должна быть увеличена.

В ряде случаев, при рефрактерности к проводимой терапии, целесообразно использовать сочетание петлевых и тиазидных диуретиков. При возможности контроля за динамикой содержания К⁺ в плазме крови, добавляют калийсберегающие диуретики. В ряде случаев решается вопрос о целесообразности аневризмэктомии или реваскуляризации миокарда.

Пациентам с диастолической дисфункцией миокарда, наиболее частыми причинами возникновения которой являются ишемия миокарда, артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда, миокардиальная / перикардиальная констрикция и возраст старше 65 лет, когда наблюдается естественное повышение жесткости стенок сердца, терапия назначается соответственно генезу заболевания:

• по возможности, необходимо восстановить синусовый ритм и скорректировать тахиаритмию: с помощью бета-адреноблокаторов, увеличивающих диастолический период; для достижения этой цели возможно применение и антагонистов кальция, например, верапамила;

• при подозрении, что основным механизмом нарушения внугрисердечной гемодинамики является ишемия, перед применением нитратов надо учитывать, что данная группа лекарств может приводить к снижению величины преднагрузки;

• по вышеотмеченной причине с особой осторожностью следует относиться и к назначению диуретиков (эффект снижения преднагрузки), также способных приводить к уменьшению показателей сердечного выброса;

• назначения иАПФ оказывает наиболее полезное действие у больных с гипертрофией миокарда, поскольку при их многомесячном приеме может наступить ее регрессия, что снижает степень дисфункции миокарда.

При диастолической дисфункции противопоказаны сердечны гликозиды, поскольку они снижают возможность миокарда к расслаблению, что увеличивает степень диастолической дисфункции левого желудочка.

Лечение ХСН у пожилых

По данным экспертов Рабочей группы по СН Европейского общества кардиологов у лиц старше 65 лет ХСН встречается больше, чем у 5% популяции, являясь основной причиной смерти пожилых лиц.

Особого внимания требуют больные, достигшие 75 лет и старше: фармакодинамика и фармакокинетика лекарств у пожилых нарушена, у них существенно повышена жесткость миокарда, снижено количество миоцитов, чувствительность рецепторного аппарата, нарушены функции нейроэндокринной системы и почек, уменьшена масса мышечной и скелетной ткани, имеются сопутствующие конкурентные заболевания.

В силу отмеченных особенностей следует придерживаться рекомендаций, разработанных экспертами Рабочей группы ОСН Европейского общества кардиологов и Всероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности. Это касается прежде всего следующих групп препаратов:

• диуретики: тиазидные препараты не эффективны (у пожилых снижена гломерулярная фильтрация); вследствие снижения абсорбции и повышения времени выведения (по возрасту) диуретика у пожилых действуют более продолжительно, а начало их действия отсрочено. Большинство пациентов нуждается в назначении высоких доз мочегонных;

• сердечные гликозиды: применяют только в низких дозах, поскольку их элиминация у пожилых существенно нарушена;

• иАПФ и бета-адреноблокаторов: подбор оптимальных доз этих препаратов требует осторожного и медленного титрования, поскольку у пожилых часто встречаются бронхообструктивные заболевания легких, у них чаще обычного наблюдается непереносимость иАПФ; таким пациентам показано назначение блокаторов ангиотензина П.