V. Учебно-целевые задачи

1. Студенты должны вести амбулаторный прием больных с анемическим синдромом вместе с участковым врачом.

2. Студенты должны оформлять всю документацию под руководством участкового врача.

3. Студенты должны вместе с участковым врачом обследовать и назначить лечение пациенту на дому.

VI. Методика проведения и достижение учебно-целевых задач

1. Контроль уровня знаний (исходный, конечный).

2. Практическая работа по амбулаторному приему в кабинете участкового врача.

3. Клинический разбор амбулаторных больных после приема.

4. Клинический разбор амбулаторных больных после обследования больного.

5. Обсуждение теоретических вопросов темы занятия.

6. Заслушивание рефератов по отдельным актуальным вопросам оказания медицинской помощи населению.

7. Работа с методическими пособиями для студентов.

8. Работа с материалами лекций, монографий.

9. Тестовый контроль уровня знаний.

VII. Методическое обеспечение занятия

• амбулаторные карты больных;

• наглядные пособия в кабинете здорового образа жизни;

• методическое пособие для студентов 6 курса по теме занятия;

• рентгеновские снимки;

• данные лабораторных исследований;

• демонстрация больных.

Хронокарта занятия:

1. Введение 5 мин.

2. Курация больных, самоподготовка 160 мин.

3. Клинический разбор больных 60 мин.

4. Семинарская часть, опрос 45 мин.

5. Выполнение задания по теме занятия 40 мин.

6. Подведение итогов занятия 5 мин.

VIII. Темы уирс

• Железодефицитная анемия у беременных. Особенности лечения.

• Дифференциальный диагноз гемобластозов.

IX. Ответы на вопросы

1. Клиническая характеристика синдрома. Классификация анемий. План обследования больных с анемическим синдромом в амбулаторных условиях.

Анемию определяют как снижение уровня гемоглобина в крови и (или) эритроцитов в единице объема крови. Определяющим в этом понятии является признак уровня гемоглобина, т.к. возможны ситуации, когда снижение гемоглобина есть, а количество эритроцитов еще нормально. Это характерно для гипохромных анемий, ярким представителем которых является железодефицитная анемия.

Уровень гемоглобина положен в основу деления анемий по степени тяжести:

• 110-90 _г/л – анемия легкой степени;

• менее 90 _г/л до 70 _г/л – анемия средней тяжести;

• менее 70 _г/л – тяжелая анемия.

Эритроцит — это крошечная клетка в форме двояковогнутого диска (с утолщением по окружности и втягиванием в середине). Иногда эритроцит напоминает собой шар или яйцо. Диаметр его равен 7,5-8,5 микрометрам (мкм). Эритроциты, большего, чем в норме, диаметра принято называть "макроциты", а меньшего – "микроциты". Изредка среди обычных по размеру эритроцитов попадают настоящие "гиганты" – гиганоциты (12 мкм) и "лилипуты" – шизоциты (2-3 мкм).

Причины анемии:

Микроцитарной	Нормоцитарной	Макроцитарной
1. Железодефицитная	1. Острая кровопотеря	1. Мегалобластическая анемия:
2. Анемия при хронических	2. Гемолитическая анемия:	– дефицит витамина В12
заболеваниях	– наследственный сфероцитоз	– дефицит фолата
3. Талассемия	– серповидно-клеточная	2. Алкоголизм
	анемия	3. Заболевание печени
	– дефицит Г6ФБ (глюкоза-6-	4. гипотирондизм
	фосфат-дегидрогеноза)	5. Беременность
	3. Смешанных дефицит	6. Инфильтрация костного мозга
	4. Вторичная анемия (при	7. Медикаментозная:
	заболевании печени и почек)	– азатиоприн (в зависимости от
	5. Недостаточная костного	дозы).
	гемопоэтическая функция
	костного мозга

При сборе анализа важно выяснить все симптомы анемии и на основании полученных данных попытаться установить основную причину анемии у больного.

Клинические признаки анемии.

Хроническая анемия у здоровых во всех других отношениях лиц молодого возраста может протекать бессимптомно. Основные жалобы при анемии заключаются в появлении быстрой утомляемости, сонливости и одышки. При наличии окклюзионных поражений периферических сосудов у больного могут развиться сопутствующие симптомы в виде перемежающейся хромоты и стенокардии. При наличии пептической язвы желудка или 12-ти перстной кишки, гастрита, желудочко-пищеводного рефлюкса или рака желудка они могут жаловаться на боли в эпигастральной области. Основной причиной железодефицитной анемии является кровопотеря при расспросе больного и выяснении анамнеза заболевания можно установить наличие кровотечения. Скрытое кровотечение обычно наблюдается из желудочно-кишечного тракта. У больных в этом случае наблюдается мелена (стул обычно черный или дегтеобразный).

У больного необходимо активно выяснить наличие кровохарканья и гематурии. Нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте может явиться причиной дефицита субстрата и коферментов, необходимых для синтеза гемоглобина. Врачу следует подробно фиксировать в истории болезни объем кровопотери при менструации.

У больных с пернициозной анемией после гастрэктомии или наличия атрофического гастрита может нарушаться всасывания железа, так и витамина В12, вследствие изменений рН и влияния на внутренний фактор Кастла. Нарушение всасывания витамина В12, может наблюдаться также в результате обширного поражения желудка или большого объема резекции, включая терминальный отдел подвздошной кишки, что способствует возникновению мегалобластной анемии.

Анамнез питания.

Наиболее частной причиной дефицита фолатов является неполноценное питание.

Напротив недостаточное содержание в пище только железа редко является причиной развития анемии, если только не сочетается с повышенной его утилизацией или сопутствующей кровопотерей.

Благодаря значительным запасам в организме витамина В12 недостаточное содержание его в пище в течение до 2-х лет может не вызывать каких-либо явных клинических нарушений. У больного следует также выяснить количество употребляемого алкоголя, поскольку избыточное его потребление может приводить к развитию макроцитарной анемии.

Перенесенные ранее заболевания и медикаментозная терапия.

Некоторые хронические заболевания могут быть причиной развития анемии.

Аплазия костного мозга, развивающаяся после перенесенного вирусного гепатита или воздействия ионизирующего излучения, приводит к апластической анемии. Лечение некоторыми химиотерапевтическими препаратами, хлорамфениколом, сульфаниламидами могут способствовать угнетению костного мозга.

Воспалительные заболевания дыхательных путей, вызываемые микоплазмами, инфекционный мононуклеоз, лимфома и заболевание соединительной ткани сопровождается развитием у больного аутоиммунной гемолитической анемии.

Семейный анализ.

Гемоглобинопатии типа талассемии и серповидно-клеточной анемии могут носить наследственный характер. Точно также наследственная патология фермента (Г6ФД) или дефект мембраны эритроцитов, которая становится избыточно проницаемой для ионов натрия (эритроциты становятся ломкими и подверженными спонтанному гемолизу), могут приводить к развитию внутрисосудистого гемолиза.

Обследование.

Обычно у больных с анемией отмечается бледность коженных складок ладонной поверхности кистей, конъюнктив, однако эти показатели не являются надежными критериями для установления диагноза.

У больных с железодефицитной анемией часто отличается вогнутость ногтевых пластинок (койлонихиа); наряду с этим у больных можно обнаружить ангулярный хейлит (воспаление и трещины в углах рта) и глоссит. Желтуха может наблюдаться у больных с хроническими заболеваниями печени, вызывающими анемию; желтуха является осложнением гемолитической анемии.

В результате тяжелого дефицита витамина В12 возникает подострая комбинированная дегенерация спинного мозга. При неврологическом исследовании больного отмечается симметричная потеря тактильной чувствительности на легкое прикосновение, вибрацию и проприоцептивной чувствительности нижних конечностей вследствие поражения заднего столба спинного мозга. Кроме того, может отмечаться неустойчивость больного в позе Ромберга. Реже отмечается периферическая нейропатия, атрофия зрительного нерва и деменция.

У больных с анемией нередко наблюдаются признаки гипердинамии кровообращения с наличием тахикардии, скачущим пульсом и сосудистым систолическим шумом.

У больных с наследственным сфероцитозом, талассемией и серповидно-клеточной анемией отмечается спленомегалия.

Специальные исследования.

У больных с микроцитозом отмечается низкое содержание гемоглобина. У больного с анемией в результате кровотечения в крови может выявляться повышенное количество тромбоцитов. В развернутой формуле крови можно обнаружить наличие микроцитарных, гипохромных эритроцитов. Наблюдается снижение содержания железа в крови, за исключением при талассемии.

Содержание сывороточного ферритина, железо-белкового комплекса, как правило низкое. Уровень ферритина не изменяется у больных с хроническими заболеваниями или при талассемии.

Исследование кала на скрытую кровь позволяет выявить кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

У больных с железодефицитной анемией отмечается повышение уровня протопорфирина (производное порфирина, соединяясь с железом, образует гемоглобин). Эта реакция является чувствительным показателем дефицита железа в организме, содержание протопорфирина не изменяется у больных с хроническими заболеваниями и при талассемии.

Электрофоретическое исследование гемоглобина позволяет установить специфический диагноз и форму талассемии и серповидно-клеточной анемии.