3. В-12 дефицитная и фолиево-дефицитная анемия. Клиника. Диагностика в условиях поликлиники. Показания к госпитализации. Лечение в амбулаторных условиях. Профилактика. Диспансеризация.

В-12 дефицитная и фолиево-дефицитная анемия относятся к группе как наследственных, так и приобретенных заболеваний, сопровождающихся мегалобластным типом кроветворения (это своеобразные большие клетки красного ряда с синхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы, с необычным расположением хроматина).

Синтез ДНК нарушается при дефиците витамина В12, фолиевой кислоты, некоторых редких наследственных заболеваниях, связанных с нарушением активности ферментов, участвующих в образовании коферментной формы фолиевой кислоты, либо в утилизации оротовой кислоты (которая также идет на синтез ДНК).

В принятой у нас классификации выделяют В12 фолиево-дефицитную анемию. Однако комбинированный дефицит В12 и фолиевой кислоты наблюдается редко, лишь при нарушениях кишечного всасывания. Чаще наблюдается изолированный дефицит В12 и, реже, изолированный дефицит фолиевой кислоты.

В12-дефицитная анемия может быть наследственного характера, обусловленная наследственным нарушением секреции «внутреннего» фактора или всасывания В12 и отсутствием белка плазмы, переносящего В12 - транскобаламина (эта анемия проявляется еще в детском возрасте), и приобретенного характера мегалобластная анемия.

Этиология и патогенез:

Причины дефицита витамина В12 (анемия развивается в течение нескольких лет):

1) отсутствие секреции «внутреннего» фактора (гликопротеина, образуемого париетальными клетками в фундальной части и теле желудка). Основной причиной является атрофический гастрит аутоиммунного характера с появлением «АТ» 2-х видов: «блокирующих», т.е. препятствующих связи внутреннего фактора с В12, и «связывающих» — вступающих в связь с внутренним фактором или с комплексом ВФ+В12 и инактивирующих этот комплекс;

2) поражение тонкой кишки (нарушается всасывание В12, которое в норме происходит в средней и нижней трети тонкого кишечника): целиакия, болезнь Крона, резекция значительной части тонкого кишечника, опухоли;

3) конкурентное поглощение большого количества В12 в кишечнике. Например, при инвазии широким лентецом, а также при «синдроме слепой кишки».

Причины дефицита фолиевой кислоты (анемия развивается в течение нескольких месяцев):

1) пониженное ее потребление (алкоголизм);

2) пониженное всасывание (патология желудочно-кишечного тракта, как и при дефиците В12);

3) прием пероральных контрацептивов;

4) повышенная утилизация (гемолитическая анемия, беременность).

Основная роль витамина В12 и фолиевой кислоты — участие в переносе лабильных метильных групп при построении ДНК. При отсутствии витамина В12 этот процесс резко замедляется, созревание ядра клетки нарушается, клетка непомерно растет, цитоплазма продолжает функционировать, а деление ядра наступает позже.

Патогенез неврологических нарушений при дефиците В12 — накопление токсических жирных кислот (пропионовой и метилмалоновой), а также нарушение образования миелина нервных волокон.

Клинические проявления при витамине В12-дефицитной анемии:

1. Анемия чаще выраженной степени с гемолитическим компонентом. Спленомегалия.

2. Нарушение функции пищеварительной системы: отсутствие аппетита, глоссит, атрофические процессы слизистой желудка, 12 перстной кишки.

3. Поражение нервной системы (фуникулярный миелоз): парестезии, нарушение чувствительности, выраженная мышечная слабость и более глубокие нарушения спинного мозга при прогрессировании процесса — нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, парезы, параличи нижних конечностей, отсутствие нормальной функции тазовых органов.

Несвоевременная диагностика В12-дефицитной анемии может привести к анемической коме. Клиника: отсутствие сознания, одышка, тахикардия, снижение артериального давления, лимонный цвет кожных покровов (т.к. при В12-дефицитной анемии может быть гемолиз эритроцитов), а также клонические и тонические судороги.

Клинические проявления при дефиците фолиевой кислоты отличаются тем, что преобладают симптомы макроцитарной анемии, изменения со стороны желудочно-кишечного тракта выражены значительно меньше. Фуникулярного миелоза при фолиеводефицитной анемии не отмечается.

Лабораторная диагностика мегалобластных анемий:

1. Увеличение среднего эритроцитарного объема (норма 80-94 мкмз).

2. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гиперсегментация нейтрофилов в общем анализе крови.

3. Лейкопения, тромбоцитопения.

4. Возрастание непрямой фракции билирубина.

5. Мегалобластное кроветворение в костном мозге.

6. Снижение уровня витамина В12 в сыворотке (норма 200-900 нг/мл)

7. Повышение в сыворотке уровня метилмалоновой кислоты и гомоцистеина (при фолиеводефицитной - только гомоцистеина).

Для лечения применяется:

1. В12 500-1000 микрограмм (мкг) в первые 3 дня, особенно при явлениях фуникулярного миелоза, а затем по 400-500 мкг ежедневно до нормализации гемоглобина. В среднем до 4-6 недель курс лечения. Ретикулоцитоз на 5-7 день является критерием положительного влияния лечения.

Фолиевая кислота в дозе 15 мг/сутки 4-6 недель.

2. После курса лечения — курс закрепляющей терапии: 2 месяца еженедельно по 400-500 мкг, затем постоянно 2 раза в месяц, 1 мг/ сут. фолиевой кислоты.

3. Гемотрансфузии при гемоглобине менее 70 г/л.