6. Анемия как клинический синдром гемобластозов. Диагностика гемобластозов в условиях поликлиники. Дифференциальный диагноз гемобластозов.

Анемия — клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей.

Принято считать анемией снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже 4* 12/л у мужчин и ниже 120 г/л и 3,5* 10/л у женщин

ГЕМОБЛАСТОЗАМИ называют группу опухолей, возникших из кроветворных клеток. Они подразделяются на две группы:

1. лейкозы — опухоль, исходящая из родоначальных (стволовых) кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

2. гематосаркомы — внекостномозговые первоначально локальные опухоли (преимущественно в лимфатических узлах) с возможной их генерацией в кроветворные органы, включая костный мозг.

Несколько реже других гемобластозов встречаются лимфоцитомы (лимфомы) — опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или образованные разрастаниями, идентичными лимфатическому узлу, но мало или совсем не поражающие костный мозг. Лимфомы разделяют на лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, ходжкинская лимфома) и неходжкинские лимфомы (недифференцированные, высоко- и малодифференцированные, лимфомы Беркитта, грибовидный микоз и др.).

Лейкозы делятся на острые и хронические. В основу классификации лейкозов положена степень зрелости и морфологическая характеристика опухолевых клеток, составляющих субстрат того или иного лейкоза в костном мозге. К острым лейкозам относят опухолевые заболевания системы крови, основным субстратом которых являются бластные клетки: миелобласты, лимфобласты, монобласты, эритробласты, промиелоцитарные и недифференцируемые бласты. Вариант острого лейкоза определяют цитохимически по наличию или отсутствию в бластах пероксидазы, липидов, гликогена, кислых мукополисахаридов, неспецифической эстеразы, фосфатаз и др.

В соответствии с этим острые лейкозы подразделяют на: лимфобластный, миелобластный, промиелоцитарный, миеломонобластный, монобластный, эритромиелоз, мегакариобластный, плазмобластный, недифференцированный, малопроцентарный (количество бластов в костном мозге не более 15-20%) как вариант миелодиспластического синдрома (МДС).

К хроническим относят лейкозы, при которых основная опухолевая масса костного мозга и крови состоит из созревающих или зрелых клеток (лимфоцитов — при хроническом лимфолейкозе, миелоцитов, юных, палочкоядерных и сегментоядерных — при хроническом миелолейкозе, эритроцитов — при эритремии, плазмоцитов — при миеломе). В соответствии с этим выделяют: хронический миелолейкоз, доброкачественный сублейкемический миелоидный лейкоз (миелофиброз, остеомиелосклероз), эритремию, хронический моноцитарный лейкоз, хронический лимфолейкоз, миеломную болезнь,макроглобулинемию Вальденстрема.

Анемический синдром при гемобластозах.

Анемический синдром при гемобластозах является закономерным явлением и проявлением основного заболевания.

Наиболее часто в общеклинической и гематологической практике встречаются следующие варианты гемобластозов:

• Острый лимфобластный лейкоз

• Острый нелимфобластный лейкоз

• Хронический миелоидный лейкоз

• Хронический лимфолейкоз

• Лимфогранулематоз

• Неходжкинские лимфомы

• Миелодиспластический синдром

• Идиопатический миелофиброз

• Множественная миелома

• Макроглобулинемия Вальденстрема

Анемический синдром может носить как первичный, так и вторичный (ятрогенный) характер.

В развитии анемического синдрома при гемобластозах играют роль различные механизмы, в зависимости от формы и стадии болезни.

Уменьшение числа эритроцитов в периферической крови при гемобластозах обусловлено следующими механизмами в чистом виде или их комбинациями:

1. поражение эритроцитарного ростка костного мозга, вытеснение, замещение его патологической тканью следовательно, недостаточной продукцией эритроцитов;

2. повышенным разрушением эритроцитов, в том числе и при проведении терапии гемобластозов;

3. потерями значительных количеств эритроцитов вследствие кровопотери при выраженном геморрагическом синдроме.

Развитию анемии могут способствовать нарушение продукции эндогенного эритропоэтина, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, дефицит железа в следствии повышенной кровоточивости при синдроме гипервязкости. Анемия может усугубляться гемодилюцией, обусловленной увеличением объема плазмы у больных с высоким уровнем парапротеина. Во всех случаях анемия приводит к развитию гипоксии с соответствующими клиническими проявлениями.

Клиника анемического синдрома при гемобластозах.

Основной симптом анемии - слабость и быстрая утомляемость. Также может наблюдаться:

• Бледность

• Сердцебиение

• Одышка или чувство нехватки воздуха

• Боли в области сердца

• Головокружение

• Головные боли

• Похолодание пальцев

Легкая, а иногда и средняя степень тяжести анемии может оставаться бессимптомной и обнаруживаться только при анализе крови. Однако с увеличением степени снижения гемоглобина признаки и симптомы анемии проявляются.

Отличительными особенностями анемий при гемобластозах являются выраженный эритронормобластоз и лейкемоидная картина крови, в некоторых случаях может развиться панцитопения.

Возможные варианты анемии при наиболее часто встречающихся гемобластозах:

Для острого промиелоцитарного лейкоза характерно развитие тяжелого ДВС-синдрома с появлением геморрагии, внутрисосудистого гемолиза. У некоторых больных с острым лейкозом большее значение в анемизации получает геморрагический синдром, связанный с глубокой тромбоцитопенией.

Миелодиспластический синдром — заболевание, при котором анемия долгое время является ведущим клиническим проявлением. Как правило, носит нормохромный характер. У лиц пожилого возраста может наблюдаться сочетание миелоидной дисплазии с дефицитом витамина В-12.

При хроническом миелоидном лейкозе анемия так же носит нормохромный характер, однако, развивается, как правило, в исходе заболевания -бластном кризе.

Иммунный гемолиз более свойственен лимфопролиферативным опухолям (хронический лимфолейкоз, неходжкинские лимфомы) и может носить весьма выраженный характер.

Множественная миелома — у 60-70% больных при первичном обращении выявляется анемия, как правило, нормоцитарная, нормохромная. При болезни Вальденстрема анемический синдром развивается медленно (иногда в течение нескольких лет). Ведущую роль в его генезе играет лей кемическое подавление эритропоэза, гемолиз (аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами регистрируется в 5% случаев), железодефицитная анемия в момент постановки диагноза отмечается у 25% пациентов с болезнью Вальденстрема. Ее патогенез изучен недостаточно. Наиболее вероятной причиной считается нарушение всасывания железа в тонком кишечнике. Как и при множественной миеломе, анемия может усугубляться гемодилюцией, обусловленной увеличением объема плазмы у больных с высоким уровнем парапротеина.

Больные с гемобластозами, не имеющие поражения костного мозга, часто имеют легкую или умеренную нормохромную нормоцитарную анемию, этиология которой включает много факторов. У этих пациентов обычно снижен уровень сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки, повышен ферритин, что свидетельствует о блокаде в переносе железа из запасов в эритроидные предшественники. Кроме того, у некоторых больных (миелодиспластический синдром, остеомиелофиброз) обнаружен сниженный ответ на эритропоэтин. Уровень эритропоэтина может быть выше нормы, но значительно ниже соответствующего данной степени анемии.

Диагностика гемобластозов.

Клинические симптомы лейкозов: анемический, гиперпластический, гемморагический, интоксикационный, инфекционный, язвенно-некротический при острых лейкозах наблюдаются следующие изменения:

1) Периферическая кровь.

Анемия нормохромная нормоцитарная, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, изменение общего количества лейкоцитов (увеличение или норма), появление бластов в периферической крови(бластный криз -более 10% бластов в периферической крови), уменьшение количества зрелых нейтрофилов (нейтропения), феномен «провала»( отсутствие промежуточных форм между бластами и зрелыми гранулоцитами), увеличение СОЭ, уменьшение эозинофилов и базофилов

2) миелограмма

Количество бластов 30% и более, выраженная редукция эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков

3) трепанобиопсия крыла подвздошной кости с гистологическим исследованием — бласты.

4) цитохимическое исследование, иммунологические и цитогенетические методы — изменения, характерные для конкретного варианта острого лейкоза

5) общий анализ мочи — изменения неспецифичны, протеинурия, микрогематурия, возможна цилиндрурия.

При хронических лейкозах:

1. Периферическая кровь:

Анемия нормохромная, нормоцитарная, нейтрофильный лейкоцитоз с появлением молодых форм (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), базофильно-эозинофильная ассоциация, чаще увеличение количества тромбоцитов, лимфопения (при ХМЛ) либо резкое увеличение лимфоцитов более 10*10/л и более, увеличение СОЭ.

2. Миелограмма — гиперклеточный костный мозг, представлены все элементы с наличием переходных форм в большом количестве 3) цитогенетический анализ, иммунофенотипирование Маркером ХМЛ является филадельфийская хромосома

Диагностика множественной миеломы

1) клиническая триада Калера - боли в костях, опухоли, переломы;

2) белок Бенс-Джонса в моче;

3. остеолитические очаги на рентгенограмме;

4. периферическая кровь: плазматические клетки, анемия, увеличение СОЭ;

5. протеинограмма: М-градиент, сывороточный парапротеин IgG более 35 г/л, IgA более 20 г/л; .

6. миелограмма: плазматических клеток более 30%.

Лечение анемического синдрома при гемобластозах:

1. Прежде всего, это лечение самого гемобластоза. Одним из критериев достижения ремиссии является нормализация уровня гемоглобина.

2. Следует ли больным гемобластозами, получающими химиотерапию, назначать эритропоэтин? Однозначного ответа на этот вопрос нет. К безусловным плюсам применения эритропоэтина можно отнести возможность уменьшения количества трансфузий эритроцитов. Доказана эффективность эритропоэтина у больных с почечной недостаточностью, некоторых групп с миелодиспластическим синдромом, остеомиелофиброзом.

3. Нарушение синтеза ДНК (метотрексат, мелфалан, пуринетол, антагонисты ииримидинов, гидроксимочевина) приводит к дефициту витамина В12 и фолиевой кислоты. При применении этих препаратов ожидается увеличение среднего объема эритроцита.

4. В большинстве же остальных случаев, лечение анемического синдрома при гемобластозах сводится к заместительным трансфузиям эритроцитарной массы.

При решении вопроса в большинстве же остальных случаев, лечение анемического синдрома при гемобластозах сводится к заместительным трансфузиямэритроцитарной массы.

При решении вопроса о назначении трансфузий больным с хронической анемией следует основываться на результатах оценки тяжести основного заболевания, выраженности физиологической адаптации к анемии, объема физической активности, необходимой данному больному.