4. Гемолитические анемии. Классификация. Клиника. Диагностика в условиях поликлиники. Показания к госпитализации. Лечение в амбулаторных условиях. Профилактика. Диспансеризация.

Гемолитические анемии — анемии, вследствие повышенного кроворазрушения.

Классификация:

I. Наследственные гемолитические анемии:

1) связанные с нарушением мембраны эритроцита (эритроцитопатии);

а) нарушение структуры белка мембраны;

• микросфероцитоз (болезнь Миньковского-Шоффара);

• эллиптоцитоз;

• стоматоцитоз;

• отсутствие резус антигена;

б) нарушение липидов мембраны эритроцита;

• акантоцитоз;

2) связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (ферментопатии):

• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ);

• дефицит ферментов гликолиза;

• нарушение обмена глютатиона;

• нарушение активности ферментов, участвующих в использовании АТФ;

• связанные с нарушением обмена нуклеотидов;

• связанные с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов, и другие (сейчас их известно около 20 видов);

3) анемии, связанные с нарушением синтеза гемоглобина или его цепей:

а) талассемии (альфа, бета, Н-талассемия);

б) нарушение структуры цепей глобина:

• серповидноклеточная анемия;

• носительство стабильных или нестабильных гемоглобинов;

П. Приобретенные гемолитические анемии:

1) Иммунные (связанные с воздействием антител ат):

• изоиммунные (новорожденных, посттрансфузионные);

• гетероиммунные (гаптеновые) появление на поверхности эритроцитов нового антигена, он может быть лекарством, вирусом;

• аутоиммунные, вызываются антителами против собственных неизмененных эритроцитов (с тепловыми и холодовыми агглютинина-ми), они могут быть симптоматическими и идиопатическими;

2) Неиммунные:

• соматическая мутация мембраны эритроцита (болезнь Маркиафавы-Микели — пароксизмальная ночная гемоглобинурия);

• механическое повреждение эритроцитов (маршевая, протезированные клапаны);

• химическое повреждение (свинец, кислоты, алкоголь);

• паразитарные (малярия).

Общие клинические и лабораторные проявления всех гемолитических анемий:

• желтуха с лимонно-желтым оттенком (повышение непрямого билирубина);

• моча темного, иногда черного цвета (уробилинурия или гемоглобинурия);

• кал обычного цвета или насыщенно окрашен (избыток стеркобилина в кале);

• увеличение печени и селезенки;

• гемосидероз органов и тканей (повышение сывороточного железа);

• анемия нормохромного характера (кроме талассемии, она гипохромная);

• снижение осмотической резистентности эритроцитов (кроме талассемии, там она повышена). Норма осмотической резистентности эритроцитов — минимальная — 0,45, максимальная — 0,35;

• ретикулоцитоз, часто лейкоцитоз, анизо- и пойкилоцитоз;

• нарушение микроциркуляции вследствие обструкции сосудов.

(ДВС-синдром) с клиническими проявлениями в органе-мишени:

Одним из проявлений гемолитической анемии является гемолитический криз, который характеризуется резким появлением или усилением вышеуказанных признаков, повышением температуры до 39-40 ^оС, явлениями гипоксии и интоксикации. Тяжелыми осложнениями этого состояния могут быть острая почечная недостаточность, ДВС-синдром.

Лечение гемолитического криза:

1. Реополиглюкин или реоглюман 400-800 мл, раствор Рингера 400-800 мл.

2. Гемодез 400 мл.

3. Преднизолон 1-1,5 мг/кг.

4. Фуросемид 80-100 мг, затем 40-60 мг каждые 2-4 часа.

5. Натрия бикарбонат 4% – 200 мл.

6. Гемодиализ или плазмаферез (при развитии острой почечной недостаточности).

7. При снижении гемоглобина менее 50 г/л – вливание отмытых эритроцитов 150-300 мл.

Некоторые частные особенности различных гемолитических анемий:

Наследственный микросфероцитоз характеризуется сферической формой эритроцитов (диаметром менее 6 микрон). У гетерозигот синтезируется два клона эритроцитов: нормальные и сферические. Течение в большинстве случаев легкое (более желтушны, нежели больны). Бывают врожденные дефекты снижение интеллекта, башенный череп, готическое небо, четырехпалость. Заболевание при длительном течении осложняется появлением пигментных конкрементов в желчном пузыре, холестатическим гепатитом, билиарным циррозом печени.

Основное лечение — спленэктомия.

При дефиците Г-6-ФДГ, эритроциты гемолизируются при фиксации на их поверхности осколков медикаментов: хинин, акрихин, сульфаниламиды, нитрофураны, 5-НОК, невиграмон, фтивазид, тубазид, аспирин и другие. Клиника гемолиза на 4-5 день после приема медикамента. Если вовремя отменить препарат, то криза может не развиться. При развившемся кризе — отмена препарата, симптоматическое лечение (рибофлавин, витамин Е, при необходимости – глюкокортикоиды).

Что касается талассемии, то ее география делает изучение этой анемии у нас менее актуальной (место распространения: Средиземноморье, Юго-Восточная Азия, Африка, Китай, у нас в стране — Таджикистан, Грузия).

Стоит помнить, что сущность патогенеза талессемии в том, что в отличие от нормального гемоглобина (2 альфа и 2 бета цепи) у больных появляется гемоглобин Н — это 4 бета цепи или гемоглобин F до 90% при бета-талассемии (2 альфа, 2 гамма цепи).

В норме синтез цепей глобина сбалансирован (количество альфа и неальфа цепей одинаковов), нарушенный синтез одной из них приводит к агрегации избыточной цепи и откладыванию в эритроцитах. Гибель этих клеток происходит в селезенке, поэтому при этом заболевании селезенка очень больших размеров.

В лечении кроме спленэктомии и трансфузионного лечения используют пересадку костного мозга.

Применяют терапию, направленную на выведение избытка железа: десферал в суточной дозе 500-1000 мг в течение месяца несколько раз в год. Рекомендуется сочетать лечение десфералом (дефероксамина мезилат) с приемом внутрь 200-500 мг аскорбиновой кислоты, которая усиливает действие десферала.

Анемии, связанные с нарушением структуры глобиновых цепей — эта группа болезней связана с заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина. Этих гемоглобинопатий очень много, большинство из них не дает клинических проявлений, если не нарушается третичная или четвертичная структура гемоглобина.

Клиника серповидноклеточной анемии проявляется только в состоянии гипоксии организма. При этом заболевании в бета-цепи глютатионовая кислота в шестом положении заменена на валин, при этом растворимость гемоглобина снижена в 100 раз.

Из иммунных гемолитических анемий внимания заслуживает аутоиммунная. О ней говорят, что такие больные «менее желтушны, нежели больны». Она протекает в виде кризов, развивающихся остро. Больные очень бледны. В диагностике этой анемии основное значение имеет положительная прямая реакция Кумбса (т.е. реакция обнаружения антител к собственным эритроцитам человека). Сущность пробы антисыворотка, полученная путем иммунизации кроликов гамма глобулином сыворотки крови человека, не вызывает агглютинацию нормальных эритроцитов. А эритроциты, содержащие на поверхности антитела, агглютинируются.

Непрямая проба Кумбса диагностического значения не имеет, а применяется при индивидуальном подборе крови.

Применяются:

• глюкокортикостероидные гормоны в дозе 1,0-1,5 мг/кг/сут.;

• отмытые или подобранные эритроциты;

• спленэктомия;

• цитостатики (азатиоприн 125 мг/сут., циклофосфамид 100 мг/сут.);

• плазмаферез;

• для профилактики резус-сенсибилизации при беременности и после родов применяется иммуноглобулин G моноклональный человеческий антирезус Rhо(D), вводится внутримышечно в дозе 150 мкг (1 доза). Препарат нельзя назначать резус-отрицательным женщинам, в крови которых выявлены антирезус антитела.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели):

Заболевание связано с соматической мутацией мембраны эритроцита, что ведет к их повышенной чувствительности к комплементу и гемолизу при его фиксации. При этой болезни поражаются не только эритроциты, но и лейкоциты и тромбоциты. В костном мозге кроветворение идет по 2-м путям: синтез нормальных клеток и патологических.

Клиника:

Все признаки постоянно протекающего умеренного гемолиза: легкая желтушность, умеренное увеличение печени, темная моча, умеренное снижение гемоглобина, анемия нормохромного характера, умеренный ретикулоцитоз. Во время криза появляется черная моча, озноб, повышение температуры тела, усиливается бледность, иктеричность кожных покровов, могут появляться боли в животе (симптом Хиари — тромбоз печеночных и брыжеечных вен), боли в поясничной области. Кризы чаще проявляются ночью, их может спровоцировать инфекция, переливание крови.

При лабораторном исследовании выявляется нормохромная анемия, увеличение непрямого билирубина, в крови увеличивается содержание свободного гемоглобина, комплемента, железа. В моче определяется гемоглобин и гемосидерин.

Для диагностики проводится кислотный тест Хема: в подкисленной среде в присутствии комплемента эритроциты больного быстро лизируются (более 5%). Сахарозный тест: эритроциты лизируются в присутствии сахарозы и комплемента.

Лечение:

Симптоматическое. При кризах — гепарин, трентал, антиоксиданты, вливание отмытых эритроцитов. Глюкокортикоиды не назначают, т.к. больные могут погибнуть от присоединившейся инфекции.