1.2. Патогенетичне обґрунтування клінічних проявів цукрового діабету іі типу з діабетичною полінейропатією.

Основна причина цукрового діабету ІІ типу невідома. Згідно з сучасними дослідженнями однією з причин є зміна чутливості та кількості клітинних рецепторів до інсуліну (рецептори реагують з інсуліном, а зменшення їх кількості зменшує чутливість тканин організму до інсуліну). Існує ряд факторів і станів, що збільшують ризик розвитку діабету за допомогою збільшення резистентності тканин до інсуліну:

• резистентність до інсуліну збільшується на 30% в період статевого дозрівання, через вплив гормонів росту;

• вважається, що жінки більше схильні до розвитку резистентності, ніж чоловіки;

• ЦД ІІ типу може зустрічатися у членів однієї сім'ї, але визначити точну природу (виявити генетично фактор) його успадкування поки не вдалося.

Гіперглікемія – кардинальний симптом діабету 2 типу, розвивається і прогресує внаслідок трьох основних механізмів:

– зниження секреції інсуліну внаслідок функціональної недостатності інсулярного апарату;

– резистентності тканин до інсуліну і недостатньої утилізації глюкози;

• компенсаторного підвищення продукції глюкози печінкою.

Діабетична полінейропатія (ДПН) - одне з найчастіших хронічних ускладнень ЦД, що діагностується майже у половини таких хворих. Це комплекс клінічних і субклінічних синдромів, кожний з яких характеризується дифузним або вогнищевим ураженням периферичних або автономних нервових волокон внаслідок ЦД [3].

При ДПН наявні симптоми дисфункції периферичної нервової системи у хворих на ЦД при виключенні інших можливих причин. Діагноз ДПН можна встановити лише на підставі попереднього й ретельного клінічного обстеження, при цьому відсутність симптомів не заперечує наявності нейропатії, оскільки часто трапляються її безсимптомні форми. Діагноз встановлюється за наявності принаймні двох відхилень (порушення чутливості й нервової провідності, зміни кількісних сенсорних тестів).

Патогенез діабетичної нейропатії остаточно не встановлений і на сучасному етапі базується на двох основних теоріях: метаболічній (грунтується на спричинених гіперглікемією основних порушеннях обміну) та судинній (порушення ендоневрального кровотоку і гіпоксія). Усі ці метаболічні і судинні зміни, у свою чергу, призводять до морфологічних і функціональних змін у нервових клітинах та виникнення діабетичної нейропатії.

Розрізняють наступні форми діабетичної нейропатії:

1. Діабетична периферична дистальна сенсорно-моторна нейропатія (клінічна), яка характеризується різноманітною симптоматикою, що відображає чутливі, рухові і вегетативно-трофічні порушення. Найчастішою скаргою хворих є біль, тупий, тягнучий, симетричний, частіше в дистальних відділах нижніх кінцівок, стопах, рідше – у верхніх кінцівках. Досить часто хворих турбують парестезії: відчуття поколювання, «мерзлякуватості», «повзання мурашок», оніміння в нижніх кінцівках, «печії» (особливо виражені у ділянці підошви стопи). У хворих спостерігаються судоми м’язів гомілок, стоп, частіше у стані спокою, вночі. Частину хворих турбує почуття слабкості в нижніх кінцівках. Чинниками ризику появи перших суб’єктивних симптомів діабетичної полінейропатії є декомпенсація ЦД, інтоксикація, переохолодження, інфекції, травми, вживання алкоголю, паління тощо.

Найчастішим об’єктивним симптомом діабетичної полінейропатії є зниження або зникнення рефлексів, спочатку ахілових, потім колінних. Зміни рефлексів на верхніх кінцівках спостерігаються рідко. Чутливі порушення характеризуються гіперестезією за поліневротичним типом у вигляді «шкарпеток» і «рукавичок», болючістю м’язів і нервових стовбурів при пальпації. Найчастіше і спочатку порушується вібраційна чутливість. Страждають також больова, тактильна і температурна чутливість. Рідко порушується м’язово-суглобова чутливість. Рухові порушення характеризуються зниженням м’язової сили, гіпотрофією дистальної групи м’язів. У тяжких випадках можуть спостерігатися парези і паралічі дистальних відділів нижніх кінцівок.

У частини хворих спостерігаються вегетативно-трофічні порушення: зміни потовиділення, стоншення і лущення шкіри, погіршення росту волосся і трофіки нігтів, трофічні виразки, остеоартропатія. За даними електронейроміографії виявляються зниження швидкості проведення імпульсу по периферичних нервах (аж до відсутності проведення імпульсу при вираженій стадії діабетичної полінейропатії) і зменшення амплітуди біоактивності м’язів (до її відсутності при вираженій стадії діабетичної полінейропатії) верхніх і нижніх кінцівок.

2. Діабетична автономна нейропатія.

Субклінічна автономна нейропатія виявляється за допомогою методу спектрального і статистичного аналізу варіабельності серцевого ритму. Перебіг автономної нейропатії характеризується довготривалим асимптоматичним періодом.

3. Автономна нейропатія (клінічна).

Клінічна симптоматика нечисленна і може стосуватися однієї чи багатьох функціональних систем організму. При серцево-судинній автономній нейропатії у хворих спостерігаються скарги на серцебиття постійного характеру, задишку при невеликому фізичному навантаженні, тимчасове порушення зору у вигляді «потемніння» або «мерехтіння світлих плям» в очах. Діабетична автономна нейропатія характеризується синдромом денервованого серця та синдромом ортостатичної гіпотонії. Синдром денервованого серця проявляється тахікардією постійного характеру із зниженням або зникненням фізіологічної варіабельності ритму серця, порушенням толерантності до фізичних навантажень, без больовим перебігом стенокардії та інфаркту міокарда. Синдром ортостатичної гіпотонії характеризується падінням АТ на 30 мм рт. ст. і більше при переході хворого у вертикальне положення, лабільністю АТ упродовж доби.

При шлунково-кишковій автономній нейропатії хворі частіше скаржаться на закрепи, інколи – на періодичну або постійну виснажливу (від 2-3 до 20-30 раз на добу) безболісну діарею, яка спостерігається зазвичай увечері і вночі. Деяких хворих турбує почуття важкості у шлунку, нудота, інколи блювання залишками їжі, яку вони приймали понад 2-3 годин тому. Об’єктивно при цьому виявляються явища гастропарезу, холецистопарезу.

При сечостатевій автономній нейропатії хворих турбує почуття залишкової сечі, рідко – стікання сечі краплями після сечовиділення, імпотенція. Об’єктивно у них виявляють порушення уродинаміки – сповільнення об’ємної швидкості потоку сечі (особливо першої половини загального об’єму), подовження часу сечовипускання, підвищення порога потягу до сечовипускання, збільшення ємності сечового міхура і збільшення об’єму залишкової сечі після сечовиділення.

4. Локальна нейропатія.

Може проявлятися у вигляді мононейропатії, множинної мононейропатії, плексо-, радикуло- та нейропатії черепно-мозкових нервів. Частіше виникає у чоловіків із ЦД 1 типу незалежно від його тривалості. Найчастіше спостерігається ураження стегнового нерва, зовнішнього шкірного нерва стегна, а з черепно-мозкових – окорухового нерва. Різні види локальної нейропатії мають гострий початок, супроводжуються вираженим больовим синдромом. Перебіг сприятливий – через декілька місяців процес завершується повним одужанням [9].

5. Діабетична проксимальна аміотрофія.

Характеризується атрофією м’язів тазового поясу, груп м’язів проксимальних відділів, переважно нижніх кінцівок. Частіше спостерігається у чоловіків похилого віку. Нерідко ураження носить асиметричний характер. Хворих турбує біль у вищезгаданих ділянках кінцівок, інтенсивна м’язова слабкість. Сухожильні рефлекси знижені, колінні – відсутні. Чутливість порушується рідко.

Суттєвим чинником розвитку нейропатії є ішемія, гіпоксія периферичних нервів у поєднанні з метаболічними порушеннями. У зв’язку з дефіцитом інсуліну порушується використання глюкози периферичними нервами. Внаслідок порушення глюколізу накопичується надлишок піровиноградної та молочної кислот, змінюється процес фосфорилювання тіаміну. Хронічна сенсомоторна полінейропатія (дистальна симетрична, діабетична) - найчастіша форма ураження нервової системи при цукровому діабеті. Основною скаргою хворих є оніміння або відчуття “німих ніг”. При огляді виявляється симетричне випадіння чутливості на нижніх кінцівках за типом “шкарпеток”, у тяжких випадках процес поширюється вище рівня кісточок, на руки. Ахіллові рефлекси знижені або відсутні, можливе зниження і колінних рефлексів. З часом може розвинутись слабкість дрібних м’язів стоп і рук. У тяжких випадках, що супроводжуються вираженою пропріоцептивною чутливістю, може виникати нестійкість в позі Ромберга[14, 19].

Гостра сенсорна (больова) нейропатія характеризується тим, що основною скаргою хворих є біль, описаний як відчуття прострілів, удару ножем, що може супроводжуватись втратою маси тіла, депресією, у чоловіків еректильною дисфункцією, відчуттям печіння, що посилюється наприкінці дня. Типовий розвиток амлодипії – спотвореного сприйняття, коли будь-яке небольове подразнення сприймається як больове. При клінічному обстеженні порушення чутливості не виражені, дана нейропатія розвивається гостро, а виражена больова симптоматика слабшає і ліквідовується через 1-2 місяці, інколи до року.

Електрофізіологічні методи оцінки стану периферичних нервів використовуються для виявлення початкових симптомів діабетичної полінейропатії та ознак її прогресування. Ключова роль цих методів полягає в диференціальній діагностиці причин полінейропатії.

При верифікації діагнозу необхідно проводити диференціальну діагностику з низкою захворювань. Найчастіше полінейропатія розвивається в рамках таких нозологій як гіпотиреоз, ВІЛ- інфекція, уремія, герпетична інфекція, дефіцит вітаміну В12. При цих патологіях можливий розвиток хронічної запальної демієлінізуючої полінейропатії. Для верифікації використовуємо такі тести: аналіз крові на ТТГ, концентрація В12 в плазмі крові, антитіл до ВІЛ, вірусу герпесу, визначення рівня креатиніну, електрофорез білків [18].

Досягнення рівня нормоглікемії вважається основним напрямом профілактики діабетичної полінейропатії. Підтримання нормоглікемії впродовж тривалого часу у хворих з вираженими проявами призводить до затримки прогресування ураження периферичних нервів, що є дуже важливим, але не сприяє швидкій ліквідації її проявів [15].