1%, Тяжелые кровотечения возникают даже после незначительных травм,

часто бывают спонтанные кровотечения.

Средняя степень тяжести — активность фактора VIII в плазме крови

колеблется от 1 до 5%, эпизоды кровотечений наблюдаются с умерен-

ной частотой после незначительной травмы, хирургического вмеша-

тельства, могут быть спонтанными.

Легкая степень — активность фактора VIII в плазме выше 5%; кро-

вотечения бывают редко, интенсивность их невелика, наблюдаются они

обычно после травм, хирургических вмешательств.

Лабораторные данные

Общий анализ крови. Специфичных для гемофилии изменений нет.

При частых, обильных кровотечениях развивается железодефицитная

гипохромная анемия, может быть нейтрофилез.

Общий анализ мочи. Почечные кровотечения сопровождаются мик-

ро- или макрогематурией в зависимости от выраженности кровотече-

ния. При развитии амилоидоза почек (редкое осложнение) появляются

протеинурия, цилиндрурия.

Биохимический анализ крови. Специфичных для гемофилии изме-

нений нет. При развитии железодефицитной анемии вследствие час-

тых, тяжелых кровотечений отмечается снижение содержания сыво-

роточного железа. При остром гемартрозе увеличивается содержание

гаптоглобина, серомукоида, сиаловых кислот (биохимические неспе-

цифические маркеры синдрома воспаления), а2- γ-глобулинов. В ред-

ких случаях амилоидоза почек развивается хроническая почечная не-

достаточность, что сопровождается повышением содержания в крови

мочевины и креатинина.

Исследование системы гемостаза. Характерными для гемофилии яв-

ляются следующие изменения:

• увеличение активированного частичного тромбопластинового вре-

мени, обычно увеличение этого показателя отмечается, если уро-

вень фактора VIII в плазме крови ниже 25% по сравнению с нор-

мальным. При смешивании плазмы пациента с плазмой здорового

человека в соотношении 1 : 1 активированное частичное тромбоп-

ластиновое время нормализуется, для этого требуется лишь 30—

50% факторов VIII, IX или XI. Поэтому если в указанном тесте

удлиненное активированное частичное тромбопластиновое время

нормализуется, можно предполагать дефицит факторов VIII, или

XI, или IX. Если коррекции не происходит, можно предполагать

ингибиторную гемофилию.

• удлинение времени свертывания крови;

• снижение активности фактора VIH:C;

• отсутствие или резкое снижение содержания в крови VIII:Ag (опре-

деление производится иммунорадиологическим или иммунофер-

ментным методом). При наиболее тяжелых формах гемофилии А

VIII:Ag в крови отсутствует, при умеренно выраженных или легко

протекающих формах заболевания VIILAg определяется в крови,

но в низкой концентрации;

• удлинение времени рекальцификации плазмы (в настоящее время

этот метод применяется редко).

Изменений таких показателей гемостаза, как длительность кровоте-

чения, агрегация тромбоцитов с ристоцетином, протромбиновое и

тромбиновое время и содержание в крови фибриногена при гемофи-

лии не наблюдается.

Иммунологический анализ крови. Характерных изменений иммуно-

граммы при гемофилии А не отмечается. При развитии вторичного рев-

матоидного синдрома в крови определяются циркулирующие иммун-

ные комплексы и ревматоидный фактор^ возможно увеличение содер-

жания γ-глобулинов.

Диагностика

Диагноз гемофилии А обычно не труден и ставится на основании

следующий признаков:

• гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного

аппарата (гемартрозы), появляющийся в раннем детском возрасте;

• упорные поздние кровотечения после травм и хирургических вме-

шательств;

• увеличение активированного частичного тромбопластинового

времени и времени свертывания крови при нормальных показа-

телях времени кровотечения, тромбинового и протромбиново-

го времени;

• нормализация показателя активированного частичного тромбопла-

стинового времени при смешивании плазмы больного с плазмой

здорового донора;

• низкая активность или полное отсутствие в крови фактора VIII;

• наличие в родословной больного мужчин, страдавших гемофилией;

• быстрое купирование кровотечений после применения оптималь-

ных доз криопреципитата фактора VIII.

Постановка диагноза гемофилии А может быть затруднительна при

слабо выраженной клинической симптоматике заболевания.

Необходимо также проводить дифференциальную диагностику ге-

мофилии А с гемофилиями В и С, а также с дефицитом других факто-

ров свертывания, что можно сделать с помощью заменно-перекрест-

ных проб (см. далее, в конце раздела «Наследственные коагулопатии»).

Выявление носителей гемофилии и диагностика гемофилии у

плода

Чрезвычайно важно знать, являются ли женщины-члены семьи

больного гемофилией носителями гена заболевания. Для этого необ-

ходимо составить родословную и установить родство потенциальной

носительницы гена гемофилии с мужчинами — больными гемофи-

лией. Более точным методом выявления носительства гемофилии яв-

ляется определение генотипа. В настоящее время при генетическом

анализе гемофилии используют сцепленные полиморфные маркеры

(ПДРФ — полиморфизм длин рестрикционных фрагментов), чтобы

проследить наследование гена гемофилии в родословной (непрямой

анализ гена) (Нильссон, 1999). Прямой анализ гена и выявление в

нем мутаций в настоящее время производится в основном при ге-

мофилии В (дефиците фактора IX). Анализ мутации при гемофилии

А более затруднителен в связи с большими размерами и сложностью

гена фактора VIII.

Благодаря исследователям Mibashan и сотр. (1980) стала возмож-

ной диагностика гемофилии у плода. Для этого на 19—20-й неделе

беременности после ультразвукового исследование плода и установ-

ления мужского пола производят пункцию пупочной вены (под кон-

тролем ультразвука) и в'полученной крови определяют концентра-

цию VIII:C.

Для более ранней диагностики гемофилии плода (на 10—12-й неде-

ле беременности) производится биопсия ворсин хориона и произво-

дится анализ ДНК (непрямой и прямой анализ генов).