zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

Диагностические критерии:

•умеренная лабильная или чаще высокая стабильная АГ, преимущественно диастолическая, с редкими гипертензивными кризами, злокачественные формы также встречаются ред­ ко. Назначение спиронолактона (<альдактона, верошпирона) в

течение 3 дней приводит к стойкой нормализации АД или зна­ чительному его снижению;

•выраженная мышечная слабость, повышенная утомляе­ мость, преходящие парезы, парастезии, миалгии, судорожные подергивания без признаков органического поражения ЦНС и периферической нервной системы, ЭКГ-признаки гипокалиемии: сглаженность или инверсия зубца Т, увеличение амплиту­ ды волны U, увеличение продолжительности интервала QT, нарушение проводимости;

•гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л), гипернатриемия, по­ вышение коэффициента Na+/K+ в сыворотке крови (более 32);

•полиурия (до 3 л/сут), никтурия, изостенурия, щелочная реакция мочи, полидипсия, отсутствие отечного синдрома;

•высокий уровень альдостерона в крови и суточной моче, при этом содержание ренина в плазме крови снижено вплоть до нуля (характерный дифференциально-диагностический признак синдрома Конна);

•выявление опухоли надпочечника или гиперплазии над­ почечников с. помощью компьютерной томографии, сцинтиграфии надпочечников с йодсодержащими производными хо­ лестерина, УЗИ надпочечников (редко выявляется).

При феохромоцитоме АГ обусловлена интенсивным выбро­ сом доброкачественной опухолью мозгового слоя надпочечни­ ков (90-95%) или вненадпочечниковой хромаффинной тканью (параганглиомой) значительных количеств катехоламинов (преимущественшунорадреналина), что приводит к резкому повы­ шению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). При одновременной активации ренин-ангиотензин- аj1ьдостероновой системы гипертензивный синдром становится тяжелым, может развиваться злокачественная гипертензия.

Диагностические критерии следующие.

>Возможны три клинических варианта течения АГ:

•пароксизмальный (43% случаев) с типичными гипертенжнными кризами, существенно отличающимися от гипертенжмных кризов при первичной АГ: быстрое, в течение не-

икольких минут повышение САД до 200 мм рт.ст. и выше и ДАД до 140-160 мм рт.ст. и выше с симпатоадреналовыми

'и 1пк \ т

201

проявлениями («вегетативная буря»): беспокойство, чувство страха, дрожь в теле, потливость (иногда профузная), тахикар­ дия, бледность, акроцианоз, резкая головная боль, боль за груди­ ной, реже - боли в животе, тошнота, рвота, судороги, повыше­ ние температуры тела, гипергликемия, нейтрофильный лейко­ цитоз, возможно появление осложнений (кровоизлияния в сет­ чатку глаза, сердечные аритмии, отек легких, нарушение мозго­ вого кровообращения, снижение слуха и др.). Внезапное прекра­ щение криза с быстрым снижением АД (характерна ортостати­ ческая гипотония), отсутствие полиурии в конце криза;

•стабильная высокая АГ с преобладанием диастолическо-" го давления, безкризовая (50% случаев), с тахикардией, голов­ ной болью, отсутствием вегетативных проявлений, устойчивая

кобычной антигипертензивной терапии, частым и ранним раз­ витием изменений глазного дна, атеросклероза, коронарной недостаточности, инфаркта миокарда, отека легких и др.;

•смешанный (сочетание стабильной АГ с симпатоадреналовыми кризами).

>Внутривенное введение а-адреноблокатора (тропонина или фентоламина) на фоне криза или постоянной АГ приво­ дит к снижению АД в течение 5 мин на 40-25 мм рт.ст.

>Высокий уровень адреналина, норадреналина, винилилминдальной кислоты в крови во время криза и в ближайший послеприступный период, высокая экскреция метанефринов в суточной моче или трехчасовой порции мочи после криза.

>Обнаружение опухоли надпочечника с помощью ком­ пьютерной томографии (УЗИ выявляет опухоль размером более 2 см).

При болезни и синдроме Иценко - Кушинга АГ и другие симптомы обусловлены повышенной продукцией надпочеч­ никами глюкокортикостероида кортизола (гиперкортизолизм), возникающей вследствие избыточной секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), аденомой гипофиза с развитием вторичной двусторонней гиперплазии коры надпо­ чечников (болезнь Иценко - Кушинга) либо аденомой или аденокарциномой коры надпочечников, а также АКТГ-про- дуцирующими вненадпочечниковыми злокачественными но­ вообразованиями (бронхов, вилочковой, щитовидной, подже­ лудочной, предстательной, слюнных желез), длительным приемом глюкокортикостероидов, введением АКТГ и други­ ми причинами (симптом Кушинга).

202

Диагностические критерии следующие:

•стойкая умеренная или высокая систолодиастолическая АГ, снижение пульсового давления без гипертензивных кри­ зов, со временем приобретает злокачественный характер;

•неравномерное ожирение «гипофизарного» типа (лунооб­ разное лицо с багрово-цианотичной окраской щек, отложение жира на шее, верхней части туловища, плечах, животе при от­ носительно тонких голенях и предплечьях);

•трофические изменения кожи: тонкая «пергаментная» су­ хая кожа, пурпурно-фиолетовые растяжения кожи (стрии) в об­ ласти живота, груди, ягодиц, бедер, угревая сыпь, гипертрихоз, ломкость ногтей;

•мышечная слабость, в первую очередь в мышцах тазового

пояса и проксимальных отделах нижних конечностей, утомля­ емость мышц опережает признаки их атрофии, боли в связи с прогрессирующим остеопорозом;

• снижение толерантности к глюкозе, симптомы развива­ ющегося «стероидного» диабета (в четверти случаев); наруше­ ние функции половых органов;

•высокий уровень кортизола в сыворотке крови с наруше­ нием нормального суточного ритма его секреции (в норме утром выше, чем вечером), а также повышенное (в 5 раз и бо­ лее) выделение 17-оксикортикостероидов (метаболитов корти­ зола) и в меньшей степени - 17-кетостероидов (метаболитов тестостерона) в суточной моче;

•выявление опухоли гипофиза с помощью рентгенографии или компьютерной томографии области турецкого седла, а так­ же опухоли надпочечников, гиперплазии коры надпочечников.

Более детальное обследование для определения функцио­ нального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечни- ковой системы и дифференциальной диагностики между бо­ лезнью Иценкб - Кушинга и синдромом должно проводиться в условиях специализированного лечебного учреждения.

При атеросклероз аорты АГ в основном обусловлена прогрессирующим снижением эластичности аорты в результа­ те ее склероза, атероматоза и кальциноза, а также с нарушени­ ем нейрогуморальной регуляции АД.

Диагностические критерии следующие:

•систолический характер АГ, нормальное ДАД, увеличе­ ние пульсового давления, часто лабильность цифр АД, воз­ можны гипертензивные кризы;

•у половины пациентов бессимптомное течение независимо

от уровня АД, у остальных - преобладание церебральных жалоб;

7а*

203

•убедительные признаки атеросклероза артерий других ло­ кализаций (коронарных сосудов с клиническими проявлениями ИБС, церебральных, сонных, артерий нижних конечностей);

•объективные данные: загрудинная пульсация, расшире­ ние сосудистого пучка при перкуссии, выраженный акцент

Птона над аортой с металлическим оттенком, самостоятель­ ный систолический шум над аортой;

•рентгенологические признаки атеросклероза аорты - уплотнение, склерозирование, кальциноз, возможно расшире­ ние, сравнительно небольшая гипертрофия левого желудочка;

•ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка выражены' слабее, чем при первичной, длительно существующей АГ.

При коарктации аорты (стенозе перешейка аорты) повы­ шение АД связано с гемодинамическим фактором (увеличение систолического и минутного объемов крови, усиление работы сердца), хотя могут присоединяться и другие механизмы (ренин-ангиотензин-альдостероновый из-за ишемизации ниж­ них частей тела, в том числе и почек).

Диагностические критерии следующие:

•АГ выявляется в детском возрасте, хотя обычно имеет скрытый характер (проявляется только при физической нагруз­ ке), проходит стадию транзиторных изменений (повышение АД как в покое, так и при физической нагрузке); в этот период фор­ мируется характерный внешний вид пациента - диспропорцио­ нальность между развитым плечевым поясом и недоразвитым тазовым, видимая пульсация артерий в над- и подключичных ямках, за грудиной, в межреберных промежутках, подмышеч­ ных областях, на спине, особенно возле лопаток и т.д.;

•стабильно повышенное САД (до 160-200 мм рт.ст.) и ДАД - до 100 мм рт.ст. на верхних конечностях и сниженное на нижних конечностях (в норме на 20-30 мм рт.ст. выше, чем на руках);

•пульс на верхних конечностях и сонных артериях напря­ жен, полный, на нижних, начиная с бедренных артерий, - ослабленный или отсутствует;

•усиленный сердечный толчок, во 2-3-м межреберьях сле­ ва ощущается систолическое дрожание, выслушивается систо­ лический шум средней силы и громкости с эпицентром на основании сердца во 2-3-м, изредка 4-м межреберьях слева у края грудины, проводится на сосуды шеи и книзу к верхушке сердца, где он обычно по силе такой же, как и на основании,

204

или даже сильнее, четко определяется и на спине между лопат­ ками, а иногда на всей задней поверхности грудной клетки. Второй тон над аортой акцентирован;

•рентгенологически: гипертрофия левого желудочка, вос­ ходящая часть аорты и дуга ее до сужения расширены, восхож­ дение ее прямо вверх («трубой») с деформацией и образовани­ ем выемки в месте сужения, сердце сильно пульсирует. Име­ ются узуры на нижних краях задних отделов ребер;

•ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, горизонтальная или полугоризонтальная электрическая позиция сердца;

•характерные особенности при аортографии. Нейрогенные АГ развиваются вследствие нарушений функ­

ционирования сосудорегулирующих центров головного мозга. Диагностические критерии следующие:

•отсутствие наследственной предрасположенности к АГ;

•хронологическая связь между травмой черепа, заболева­ нием головного мозга и возникновением гипертензии;

•пароксизмальный характер повышения АД, часто с гипертензивными кризами преимущественно судорожного, эпилептиформного типов;

•признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не со­ ответствующие уровню АД головные боли, брадикардия, за­ стойные соски зрительных нервов при исследовании глазного дна, застойные изменения на рентгенограмме черепа);

•очаговая симптоматика поражения центральных отделов нервной системы;

•типичные изменения личности.

Лечение. Основной целью лечения первичной АГ является максимальное снижение общего риска развития сердечно­ сосудистых осложнений и летальных исходов от них. Для до­ стижения этой цели рекомендуется не только снижать уровень повышенного давления, но и обязательно воздействовать на все имеющиеся у пациента обратимые (модифицируемые) факторы риска (курение, дислипидемию, гиподинамию, сахар­ ный диабет и др.), а также проводить лечение сопутствующих заболеваний. Достижение желаемых результатов возможно при решении следующих задач.

> Краткосрочные задачи (1-6 месяцев от начала лечения): снижение САД и/или ДАД на 10 мм рт.ст. и более от исходных показателей или достижение целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст., а при наличии сахарного диабета и хрониче-

205

ской почечной недостаточности - менее 130/80 мм рт.ст.); предупреждение гипертонических кризов; улучшение качества жизни; модификация изменяемых факторов риска.

>Промежуточные задачи (более 6 месяцев от начала лече­ ния): достижение целевого уровня АД; профилактика пораже­ ния органов-мишеней или регрессия имеющихся осложнений

иустранение изменяемых факторов риска.

>Долгосрочные задачи: стабильное поддержание АД на целевом уровне; отсутствие прогрессирования поражений органов-мишеней; компенсация или обратное развитие уже^ имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

Достигнуть желаемых результатов возможно только путем комплексного проведения немедикаментозного и медикамен­ тозного лечения АГ.

Немедикаментозное лечение включает проведение меро­ приятий по изменению образа жизни пациента:

• отказ от курения табака в любом виде;

• снижение избыточной массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);

• уменьшение потребления поваренной соли до 5 г/ сут;

• прекращение употребления алкоголя;

• комплексную модификацию диеты (увеличение потребле­ ния фруктов и овощей; продуктов, богатых калием, кальцием; рыбы и морепродуктов; ограничение животных жиров и др.);

• повышение физической активности путем проведения ре­ гулярных физических тренировок (быстрая ходьба, лыжные прогулки, плавание, езда на велосипеде в среднем темпе и др.) по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю;

• обучение пациента (навыки по здоровому образу жизни, коррекция факторов риска, приверженность к лечению, самокон­ троль АД, методы релаксации, аутогенной тренировки и др.).

Продолжительность немедикаментозной терапии при низкой степени риска АГ составляет 12 месяцев, а при средней - до 6 ме­ сяцев. При неэффективности дополнительно назначается медика­ ментозная терапия. Последняя проводится незамедлительно (од­ новременно с немедикаментозной) всем пациентам АГ с высо­ ким и очень высоким риском развития фатальных сердечно­ сосудистых осложнений. Антигипертензивная терапия пациентам АГ должна проводиться длительно, постоянно (пожизненно) с достижением и поддержанием целевых уровней АД.

Для начальной и поддерживающей фармакотерапии АГ обычно используются препараты из 5 основных классов антигипертензивных средств (препараты 1-го ряда): диуретики,

206

p-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецеп­ торов ангиотензина II. Препараты этих классов обладают сопо­ ставимой антигипертензивной активностью, тем не менее име­ ется ряд патологических состояний, при которых доказаны приоритеты одних препаратов по сравнению с другими как при стартовой терапии, так и в составе комбинированной. По осо­ бым показаниям и в качестве препаратов резерва, чаще в соста­ ве комбинированной терапии (рефрактерная, злокачественная формы АГ), применяются a j-адреноблокаторы и центрально действующие средства (стимуляторы а2-адренорецепторов и агонисты Jj-имидазолиновых рецепторов), хотя некоторые из них (например, метилдофа при АГ у беременных, агонисты Jjимидазолиновых рецепторов при метаболическом синдроме и АГ у пациентов с сахарным диабетом II типа) рекомендуются в качестве препаратов 1-го ряда.

Диуретики оказывают прямое вазодилатирующее действие, уменьшают объем циркулирующей и внеклеточной жидкости, снижают сердечный выброс в начале лечения и уменьшают ОПСС при продолжительном лечении.

Основные группы диуретиков:

•тиазидные и тиазидоподобные: гидрохлорУт^азид (гипо-_ тиазид) в дозе 12^-^5^мг/с^ П ^аз в сутки); индапамид (арифон, индопрес) - 1,5 или*арифоь^ретард 1,5 мг/сут; хлорталидон (iоксодолин) 12,5-25 мг 1 раз в сутки;

•петлевые: фуросемид (лазикс) 40-120 мг/сут, торасемид (диувер) - 2,5-5 мг/сут, буметанид (буфенокс) - 1-6 мг/сут; эта-

криновая кислота (урегит) по 0,05 г/сут утром после еды и др.;

•калийсберегающие: спиронолактон (альдактон, верошпирон) - 75-400 мг/сут, триамтерен 50-200 мг/сут, амилорид по 5-20 мг однократно.

Основными механизмами действия p-адреноблокаторов яв­ ляются: уменьшение частоты сердечных сокращений и сер­ дечного выброса, снижение сократимости миокарда, блокада секреции ренина, центральное угнетение симпатического то­ нуса, блокада постсинаптических периферических р2-адре- норецепторов, повышение уровня простагландинов в крови и барорецепторной чувствительности.

p-адреноблокаторы различаются по селективности дей­ ствия в отношении Pj-адренорецепторов, расположенных в сердце, наличию или отсутствию собственной симпатомиме-

207

тической активности, способностью вызывать вазодилатацию, и по продолжительности действия. При лечении АГ использу­ ются следующие Р-адреноблокаторы:

• кардиоселективные, без внутренней симпатомиметической активности: атенолол (,тенормин, вазокард, тенолол,

атенобенё) внутрь 2 раза в день 50-200 мг/сут, бетаксолол (локрен) 10—20 мг 1 раз в сутки: метопролол (корвитол, спесикор, беталок ЗОК, метокард, эгилок) по 25-50-100 мг 1-2 раза в сутки; метокард ретард - 200 мг, эгилокретард 50—100 мг 1 раз в сутки; бисопролол (конкор) 1 раз в сутки в дозе 5-10 мг,

талинолол (корданум) в 2-3 приема - 50—150 мг/сут; небиволоп (небилет) по 2,5-5 мг 1 раз в сутки (доза может быть увеличе­ на до 5-10 мг/сут);

• неселективные, без внутренней симптомиметической ак­ тивности: пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) по 2040 мг 2-3 раза в сутки, пролонгированая форма - 60-240 мг 1 раз в день; надолол (коргард) - 80-240 мг однократно; лабетолол (трандат) по 100-200 мг 2-4 раза в сутки; карведилол

(<дилатренд, карведил, кардивас) по 25-50 мг 2 раза в сутки. Дополнительным вазодилатирующим действием обладают

суперселективный p-адреноблокатор небиволол, модулиру­ ющий высвобождение эндотелийрелаксирующего фактора (NO), и неселективные препараты лабетолол и карведилол (а- и Р-адреноблокаторы), главным образом за счет блокады а-адренорецепторов.

Антагонисты кальция (АК), блокируя медленные кальциевые каналы, вызывают вазодилатацию артерий мышечного типа и тем самым снижают ОПСС, уменьшают сердечный выброс за счет отрицательного шю- и хронсоропного действия (верапамил, дилтиазем). Увеличивают почечный кровоток, что сопровожда­ ется легким диуретическим и натрийуретическим эффектом.

При лечении АГ чаще всего применяются АК дигидропиридинового ряда, в фармакодинамике которых преобладает эф­ фект периферической вазодилатации: пролонгированные фор­ мы нифедипина (нифедипин SR, нифедипин GITS, кордафлекс ретард, кордипинретард, коринфар ретард, адалат SL) по 20 мг 2 раза в день; осмо-адалат по 30 и 60 мг 1 раз в сутки;

кордипин XL по 40 мг, коринфар-НО по 50 мг 1 раз в день; лерканидипин (леркамен) по 10 мг в сутки; фелодипин (фелодипин ER) по 5-10 мг/сут, лацидипин (лаципил) - 4—8 мг/сут; исрадипин (ломир) по 5-20 мг 2 раза в день, препарат сверхдлительного действия (24-36 ч) амлодипин (<амлодин, норваск, нормоди-

пин, амловас, стамло, калчек) 1 раз в сутки в дозе 5-10 мг,

208

а также недигидропиридиновые производные длительного дей­ ствия: ретардные формы верапамила (верапамил SR, изоптин SR, финоптин ретард, кардил) 1-2 раза в день в дозе 240320 мг/сут; ретардные формы дш т и(^^& фш Ш ((ш м SR, ал-

тиазем РР, реталзем, кардил) 1-2 раза в день в дозе 180— 360 мг/сут.

Ингибиторы АПФ, блокируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, угнетают активность прессорной ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, повышается актив­ ность депрессорных калликреин-кининовой и простагландиновой систем, вследствие чего устраняется вазоконстрикция, возникает вазодилатация, снижается ОПСС, мало изменяется частота сердечных сокращений. Увеличивается сократимость миокарда, улучшается коронарный кровоток, повышается диу­ рез и натрийурез, улучшаются функции эндотелия сосудов, приводящие к повышению высвобождения оксида азота (N0).

Согласно фармакокинетической классификации выделяют две группы ИАПФ:

• исходно активные препараты (лекарства) с неактивными метаболитами: капгШНШллШштеЛтШнзиомин) - начальная до­ за 25 мг 2-3 раза в день и лизиноприлЦдиротон,лизорил,лизитарЛФ) по 2,5; 5, 10 и 20 мг 1 раз в день (обычная доза 20-40 мг);

•пролекарства (метаболизирующиеся в основном в печени

вактивные вещества): эналаприл (iберлиприл, ренитек, энап,

эднит) 2 раза в день в дозе 5-20 мг/сут; уамЩ.

хартил, амприлан) - 1 раз в сутки в дозе 2,5-5 мг; периндоприл ^ (периндоприл плюс, периндоприл МИК, престариум) 1 раз в сутки в дозе 2-4 мг и 8 мг; квинаприл (аккупро) 1 раз в сутки в дозе 5-20 мг; триндолаприл (гоптен) 1 раз 0,5-2,5 мг/сут; цилазаприл ( инхибейс) 1,0-2,5 мг 1 раз в с у т к и : ф оз^оЙ ^т ^Ш -'4 ноприл) - 10-20 мг 1 раз в сутки.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сарганы) по ме­ ханизму действия отличаются от ингибиторов АПФ тем, что в результате изолированной блокады рецепторов I типа способ­ ствуют стимуляции незаблокированных рецепторов ангиотензи­ на II второго типа, действие которых на ткани в значительной сте­ пени противоположно влиянию рецепторов I типа. Это приводит

квазодилатирующему и антипролиферативному эффектам.

В зависимости от типа антагонизма с ангиотензином II выделяют:

• конкурентные БРА: лозартан (козаар, лориста) по 50100 мг 1 раз в сутки; телмисартан\микардис) по 20-40 мг 1 раз в сутки и эпросартан (теветен) - обычно в дозе 600 мг/сут;

209

• неконкурентные БРА:	вУпхх&тан jduoeJtu)	по 80-160 мг
1 раз в сутки; ирбесартан	(ирбесан, апровель) -	обычно доза
150 мг 1 раз в сутки; кандесартан (атаканд) - 4 -		16-32 мг/сут.

Препараты данной группы обычно назначаются при плохой переносимости ИАПФ (кашель), недостаточной их эффективно­ сти, в сочетании с ИАПФ и в составе комбинированной терапии.

Гипотензивный эффект а-адреноблокаторов осуществляет­ ся за счет блокады aj-адренорецепторов в постсинаптической части, вследствие чего происходит блокирование эффектов норадреналина на сосудистую стенку, развитие артериолярной и венозной дилатации и снижение ОПСС. В отличие от несе-' лективных препаратов (Xj-адреноблокаторы не нарушают меха­ низмы обратной связи и не вмешиваются в высвобождение ка­ техоламинов. Для лечения первичной АГ применяются в основ­ ном селективные aj-адреноблокаторы: празозин (.минипресс,

адверзутен, пратсиол) по 0,5-1 мг 2-3 раза в сутки, доксазозин (кардура, тонокардин) по 1 мг 1-2-4 раза в сутки, теразозин

(<сетегис, хайтрин) по 1 мг однократно перед сном. Основным показанием к назначению препаратов этой группы является со­ четание АГ и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, особенно в составе комбинированной терапии.

У препаратов центрального действия гипотензивный эф­ фект обусловлен торможением секреции катехоламинов хромаффинными клетками надпочечников, снижением активности симпатической нервной системы, повышением тонуса блужда­ ющего нерва. Все это приводит к снижению ОПСС, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и системного АД.

Основные группы антигипертензивных препаратов цен­ трального действия:

•стимуляторы центральных cu-адренорецепторов (1-е по­ коление): метилдофа (стъдомет, допегит) по 500-1000 мг/сут

в2-3 приема; клонидин (клофелин, гемитон, катапресан) по 0,075 мг или 0,Т30"мггТраза в сутки; гуанфацин (эстулик) по 0,5-1 мг 1 раз в сутки (на ночь). Применяются при рефрактер­ ной АГ в составе комбинированной терапии и при непереноси­ мости антигипертензивных препаратов других классов;

•стимуляторы Jj-имидазолиновых рецепторов: моксонидин (iфизиотенз) по 0,2-0,4 мг/сут (редко 0,6 мг/сут) в 1 прием; рил-

менидин - по 1 мг/сут утром, при необходимости 2 мг/сут в 2 приема (утром и вечером).

Одним из важнейших условий медикаментозной терапии АГ является выбор лекарственного препарата с продолжитель­ ностью гипотензивного эффекта не менее 24 ч, при приеме

210