zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera
.pdfпо 500-1000 мг, применяя всю дозу сразу или в два приема в первой половине дня, эффективной дозой считается 1000 мг/сут, курс лечения - 1-1,5 месяца.
Противоишемической, мембраностабилизирующей, антиоксидантной и антиалкогольной активностью обладает и пре парат тиотриазолин, который назначается внутрь в таблетках по 100 мг 3 раза в день в течение 20 дней или внутримышечно по 2 мл 2,5% раствора 3 раза в сутки в течение 7 дней и затем в таблетках по 100 мг 3 раза в день в течение 14 дней и более.
Впоследнее время все шире используются ингибиторы АПФ
влечении пациентов с ХИБС, особенно перенесших инфаркт миокарда и имеющих признаки сердечной недостаточности.
Доказано, что ИАПФ (периндоприл, рамиприл, фозиноприл)
оказывают прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатикоадреналовые влияния, потенцируя эффекты нитропрепаратов и устраняя то лерантность к ним, а также оказывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды. В комплексной терапии ХИБС могут использоваться и другие ИАПФ (каптоприл, эналаприл, квинаприл, лизиноприл) не только после пере несенного инфаркта миокарда и при наличии сердечной недо статочности, но и в сочетании ХИБС с артериальной гипертен зией, сахарным диабетом. При плохой переносимости ИАПФ их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Важнейшим аспектом медикаментозного лечения пациен тов со стенокардией является назначение гиполипидемических средств.
Для коррекции атерогенных дислипидемий могут исполь зоваться:
•ингибиторы фермента-3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА- редуктазы (статины);
•производные фиброевой кислоты (фибраты);
•никотиновая кислота и ее современные лекарственные формы (ниацин, эндурацин, аципимокс);
•секвестранты желчных кислот или анионообменные смолы;
•жирные кислоты (рыбий жир, эйконол, максепо, омакор). Их назначение особенно показано, если в течение 1,5-2 ме
сяцев с помощью гипохолестериновой диеты (ограничение пищевых жиров, прежде всего насыщенных, а также холесте рина до 200-300 мг/сут) и других мероприятий по изменению образа жизни не нормализуется липидный спектр крови.
181
Выбор гиполипидемического препарата во многом опреде ляется типом гиперлипидемии, при этом наиболее эффектив ными являются статины (симвастатин, правастатин, ловастатиНу аторвастатин, розувастатин, флувастатин и др.), которые кроме нормализующего действия на дислипидемию оказывают благоприятный эффект на функцию эндотелия со судов, систему гемостаза и некоторые иммунологические па раметры, обладают противовоспалительным действием. Тера пию статинами начинают с минимальной дозы - одной таблет ки в сутки, назначаемой на ночь. Эффективность оценивают через месяц регулярного приема. Если не достигается целевой * уровень общего холестерина (меньше 4,5 ммоль/л) и ХС ЛПНП (меньше 2,5 ммоль/л), дозу увеличивают вдвое. Обычно сред няя терапевтическая доза статинов составляет: ловастатина
(мевакор, холетар) - 10-40 мг; правастатина (липостат) - 5-40 мг, симвастатина (закор, вазилип, симвахол) - 5-40 мг, флувастатина (лескол) - 20—40 мг; аторвастатина (трован, липримар, липикор, аторис) - 10-40 мг, розувастатина (крестор) - 10-40 мг/ сут. В дальнейшем контроль липидного про филя плазмы крови необходимо проводить каждые 3 месяца, прием препарата в большинстве случае пожизненный под кон тролем показателей липидного обмена.
Никотиновая кислота - активный гиполипидемический препарат, назначается по 2-4 г 2-3 раза в день, а формы с за медленным высвобождением - по 0,5 г 3 раза в день. В связи с выраженными побочными эффектами (покраснение, зуд и сыпь на коже, боли в животе, тошнота) используется редко. Лечение эндурацином начинают с 0,5 г в день и постепенно увеличивают дозу до 1,5-2 г/сут.
Фибраты показаны при гипертриглицеридемии, особенно при сочетании с пониженным уровнем ХС ЛПВП при гиперхолестеринемии и без нее.
В лечении используются циплофибрат (липанор) по 100— 200 мг ежедневно, гемфиброзил (.попид, гевилон) по 400-600 мг 2 раза в день за полчаса до еды, пролонгированная форма 900 мг 1 раз в день, фенофибрат (липонтил-Мпо 100 и 200 ME в капсу лах 1 раз в сутки во время еды или трайкор в суточной дозе 145 мг), безафибрат (безалит) - по 200 мг 3 раза в день или пролонгированная форма 400 мг ежедневно после еды. При этом фенофибрат и циплофибрат снижают концентрацию ХС ЛПНП в большей степени, чем гемфиброзил и безафибрат. Продолжительность приема фибратов - от 3 до 6 месяцев.
182
Препараты из рыбьего жира (эйконол, омакор) содержат комплекс полиненасьиценных жирных кислот, в частности омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, обладающие липидкоррегирующими свойствами. Эйконол выпускается в капсулах по 1,0 г, назначается во время еды по 3-4 капсулы в день в 2-3 приема. Может применяться длительно, до 4-6 ме сяцев и даже до 1 года, при этом отмечается умеренное сниже ние содержания в крови общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ и незначи тельное повышение ХС ЛПВП. Омакор в дозе 2-4 г является эффективным средством для коррекции гипертриглицеридемии. Может использоваться и кофермент коэнзима Q (убихи- нон) в суточной дозе 200 мг.
Секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы) представлены двумя препаратами - холестирамином и колес- типолом, которые отчетливо снижают содержание холестери на в крови. Показанием к назначению анионообменных смол служит тяжелая гиперхолестеринемия, рефрактерная к диети ческим мероприятиям, а также для усиления эффекта статинов. Холестирамин назначают в дозе 8-24 г/сут, колестипол - 5-30 г/сут в виде порошка, который растворяют в жидкости (вода, чай, кисель).
В комплексном лечении ХИБС большое значение имеет со хранение и/или повышение физической активности пациентов с помощью разнообразных методов: утренняя гигиеническая гимнастика, ЛФК, ходьба, различные спортивные игры, по вседневные бытовые и профессиональные нагрузки (по показа ниям). Особое значение придается длительным физическим тренировкам (ДФТ), которые для перенесших инфаркт миокар да разрешаются через 4-6 недель. Длительные физические тренировки подразделяются на контролируемые (групповые и индивидуальные) и неконтролируемые или частично контро лируемые. Первые обычно проводят в лечебно-профилак- тических учреждениях (в поликлинике, кардиологическом дис пансере, санатории) под непосредственным наблюдением спе циалиста по лечебной физкультуре, а вторые - в домашних усло виях по индивидуальному плану при самоконтроле, но с обязательным периодическим осмотром пациента участковым врачом (кардиологом) и специалистом по лечебной физкультуре.
Определение тренировочной нагрузки начинают с установ ления пороговой мощности. Для этого пациенту проводят сту пенчатую, непрерывно возрастающую велоэргометрическую пробу (ВЭП). Тренирующие физические нагрузки в целях без опасности должны в среднем составлять около 70% от порого-
183
вых. Для контроля за уровнем физической нагрузки целесообраз но использовать частоту сердечных сокращений (ЧСС). Ориенти ровочно она должна быть на 10-12 уд/мин ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ.
У пациентов со стенокардией ФК I тренировки проводят 4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой ДФН явля ются ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента). Упражнения в основном выполняют в стабильном темпе, одна ко допустимы в процессе тренировки ускорения. После 6-7 не дель тренировок при отсутствии ангинозных приступов можно • включать более интенсивные нагрузки (лыжи, короткий бег трусцой, игры). Каждые 2-3 месяца осуществляется врачебный осмотр, выполняется ЭКГ и велоэргометрическая проба.
Бытовые нагрузки - полное самообслуживание, работа по дому - уборка квартиры, приготовление пищи; мелкий ремонт мебели, квартиры; работа на садовом участке - сезонные садово-огородные работы - до 1,5 ч в день в 2-3 приема, мож но копать и обрабатывать землю лопатой. Подъем тяжести не свыше 15 кг. Половая активность без ограничений.
Для пациентов со стенокардией ФК II основой ДФН явля ется ходьба по правилам тренировки на выносливость. Заня тия проводятся не менее 3-4 раз в неделю продолжительно стью 45-60 мин, под контролем ЧСС. Ходить следует с посто янной скоростью, однако допустимы минутные ускорения. Предусматриваются ежедневные прогулки без тренировочных задач. Во время таких прогулок пациенту необходимо прохо дить не менее 5-7 км. Один раз в две недели необходимы кон троль врача и регистрация ЭКГ. После 6-7 недель регулярных занятий можно рекомендовать бег трусцой в течение несколь ких минут. Еще через 2-3 месяца допускаются под контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки, плавание, катание на коньках. После 2-4 месяцев занятий проводится контроль ная ВЭП-проба.
Бытовые нагрузки - полное самообслуживание, работа по дому - уборка, приготовление пищи; работа на садовоогородном участке - до 1-1,5 ч за день в 2-3 приема, исключая обработку почвы лопатой. Подъем тяжести - не более 8 кг. По ловая активность - без ограничений.
При стенокардии напряжения ФК III рекомендуется мед ленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога, вполне удовлетворительная скорость ходьбы - 3-3,5 км/ч.
184
Длительность такой тренировки может составлять от 20 до 60 мин в зависимости от состояния пациента. Помимо этого в домашних условиях рекомендуется 1-2 раза в день выполнять дыхательные и легкие физические упражнения, не реже одно го раза в 5 дней показаны дни отдыха.
Бытовые нагрузки - полное самообслуживание, легкая ра бота по дому, приготовление пищи, приобретение продуктов и подъем тяжести весом до 4 кг. Исключаются мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометри ческого типа. На садово-огородном участке - труд, не связан ный с физическим напряжением: полив из шланга или неболь ших ведер, уборка урожая с кустов и т.д. Половая активность умеренно ограничена.
Возможности физической реабилитации пациентов со сте нокардией ФК IV резко ограничены. Однако пешие прогулки в темпе до 60-70 шагов в 1 мин, индивидуально подобранная ле чебная гимнастика в щадящем режиме продолжительностью до 15-20 мин с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты мо гут проводиться пациенту. Хорошо отрегулированная антиангинальная терапия - необходимый фон для таких тренировок.
Бытовые нагрузки - самообслуживание ограничено, работа по дому большей частью противопоказана; исключается подъем тяжестей; половая активность существенно ограничивается.
Назначение физиотерапевтическая и бальнеотерапевтических процедур осуществляется дифференцированно в зависи мости от функционального класса стенокардии. Применяются ванны из природных минеральных вод и искусственно приго товленных их аналогов: углекислые, сероводородные, радоно вые, кислородные и минеральные в виде общих и камерных (ручных и ножных) водных или общих сухих ванн. Перечис ленные виды ванн показаны пациентам со стенокардией ФК I и ФК II, в том числе и на фоне постинфарктного кардиоскле роза, при сердечной недостаточности не выше I стадии (ФК I). Артериальная гипертензия 1-й и 2-й степени, а также редкие монотопные экстрасистолы (желудочковые и наджелудочковые) не являются противопоказаниями к назначению этих ванн. Могут применяться и методы аппаратной физиотерапии: лекарственный электрофорез (p-адреноблокаторов, новокаина,
папаверина, эуфиллина, ацетилсалициловой кислоты, никоти новой кислоты и др.), электросон, центральная электроаналь гезия, электромагнитные поля в дециметровом диапазоне волн, низкочастотное переменное магнитное поле.
185
При отсутствии клинического эффекта от проводимой меди каментозной терапии пациентам показано хирургическое вме шательство, направленное на улучшение и восстановление кро воснабжения миокарда (аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование, ангиопластика, стентирование, другие методы).
Основные показания к хирургическому лечению ИБС:
•нестабильная стенокардия, резистентная к медикаментоз ной терапии;
•стенокардия напряжения ФК III и ФК IV, не поддающаяся адекватно проводимой медикаментозной терапии и существен но ограничивающая физическую активность пациента;
•снижение сегмента ST на ЭКГ в покое, а также при про ведении нагрузочной пробы более чем на 2 мм;
•наличие осложнений: аневризма сердца, перфорация межжелудочковой перегородки, разрывы, некоторые сложные нарушения ритма и проводимости.
Санаторно-курортное лечение показано пациентам со сте нокардией напряжения ФК I, ФК II, а также спонтанной стено кардией, имеющим среднюю и высокую толерантность к фи зическим нагрузкам. Пациенты со стенокардией напряжения ФК III и перенесшие инфаркт миокарда (спустя год от начала трудовой деятельности и при отсутствии противопоказаний) могут лечиться в местных санаториях кардиологического про филя («Нарочь», «Летцы», «Буг», «Ченки» и др.). При стено кардии ФК IV санаторно-курортное лечение противопоказано.
Медико-социальная экспертиза. Трудовые возможности пациентов с ХИБС определяются клинико-функциональными
исоциальными факторами.
Основные клинико-функциональные факторы: клиниче ская форма заболевания, функциональный класс стенокардии, толерантность к физическим нагрузкам, степень поражения коронарного русла, состояние сократительной функции мио карда и гемодинамики.
Социальные факторы: образование, профессия, специаль ность, квалификация, характер труда, отдаленность места ра боты от жилья.
При ИБС абсолютно противопоказаны виды работ, связан ные с постоянными или эпизодическими значительными фи зическими усилиями; потенциальной опасностью для окружа ющих в случае внезапного ее прекращения (водитель обще ственного транспорта, пилот, диспетчер аэропорта, крановщик и др.); воздействием токсических веществ, сосудистых нейро-
186
тропных ядов (табачная промышленность, контакт с бензином и др.); высотными и экстремальными условиями (горноспаса тель, водолаз др.).
Пациенты со стенокардией ФК I трудоспособны. При абсо лютных противопоказаниях к работе и отсутствии возможно сти трудоустройства может быть установлена III группа инва лидности. Не следует поднимать груз более 10-12 кг.
У пациентов со стенокардией ФК II, не имеющих противо показанных видов труда, трудоспособность сохраняется. Мно гие из них нуждаются в трудоустройстве. Противопоказаны работы, связанные с постоянным или эпизодически выражен ным физическим напряжением (фрезеровщик, сварщик, то карь и др.). При отсутствии равноценного трудоустройства устанавливается III группа инвалидности. Не следует подни мать груз более 7-8 кг.
Пациенты со стенокардией ФК III в основном ограничено трудоспособны при физическом и интеллектуальном труде
средней |
тяжести, противопоказано поднимать груз более |
5-6 кг. Обычно им устанавливается II группа инвалидности. |
|
При |
стенокардии ФК IV пациенты нетрудоспособны |
(II группа инвалидности). Сочетание ФК IV с сердечной недо статочностью III стадии (ФК III или ФК IV) является основа нием для определения I группы инвалидности. Некоторые из них могут работать лишь в специально созданных условиях и ограниченное время.
При стабильной стенокардии напряжения временная не трудоспособность возникает в период учащения и утяжеления приступов. Продолжительность ее при ФК II - 5-7 дней, при ФК III- 7 -1 0 дней.
Диспансеризация. С целью активного динамического на блюдения пациенты, страдающие стенокардией и перенесшие инфаркт миокарда, берутся на диспансерный учет.
Частота наблюдения - 2-4 раза в год в зависимости от кли нического течения заболевания.
Осмотры врачами-специалистами: реабилитолог, невролог, психотерапевт - 1 раз в год, другие специалисты - по показа ниям, кардиолог - при отсутствии эффективности лечения в поликлинике.
Лабораторные и инструментальные исследования:
• OAK, ОАМ, глюкоза крови, ПТИ, БАК (общий холесте рин, липидограмма) - 1 раз в год;
187
•ЭКГ - 2 раза в год;
•ЭхоКГ, функциональные пробы, в том числе велоэргомет-
рическая (ВЭП), рентгенография органов грудной клетки -
1раз в год;
•холтер-мониторирование ЭКГ - по показаниям.
Основные лечебно-профилактические мероприятия: обуче ние навыкам здорового образа жизни; коррекция имеющихся факторов риска, антисклеротическая диета с ограничением в пище углеводов и насыщенных жиров; трудоустройство; пси хотерапия. Медикаментозное лечение - по показаниям в зави симости от функционального класса стенокардии напряжения, наличия других проявлений ИБС и сопутствующих патологи ческих синдромов - нитраты, Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция (по ступенчатой схеме в виде моноили комбиниро ванной терапии), по показаниям - ингибиторы АПФ, статины, дезагреганты, антиаритмические препараты, диуретики, мета болические средства; ЛФК, дозированная ходьба; оздоровление в санатории-профилактории, санаторно-курортное лечение.
Сроки наблюдения и критерии снятия с учета - наблюде ние пожизненно.
Критерии эффективности диспансеризации - улучшение клинических показателей, снижение ВН, снятие или уменьше ние группы инвалидности.
Диспансеризацию пациентов, перенесших инфаркт миокар да, в первые 2 года осуществляет кардиолог, затем - терапевт. Частота осмотров их в 1-е полугодие - 1-2 раза в месяц, во 2-е полугодие - 1 раз в месяц, во второй и последующие годы - как при стенокардии. При этом проводятся следующие исследова ния: общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, БАК (общий холестерин, липидограмма, билирубин, АсАТ, калий, натрий) 2 раза в первый год наблюдения, затем - 1 раз в год. Рентгено графия органов грудной клетки, ЭхоКГ, ВЭП (при отсутствии противопоказаний) - 1 раз в год, ЭКГ в 1-м полугодии - 1 раз в месяц, во 2-м - 1 раз в 3 месяца, в последующем - при каждом визите к врачу. При лечении антикоагулянтами контролируется МНО (международное нормализованное отношение) - 1 раз в неделю, в остальных случаях осуществляется контроль за свер тывающей системой крови (по показаниям). При необходимо сти проводится осмотр врачами других специальностей.
Профилактика. Основой стратегии и тактики проведения профилактических мероприятий с целью предупреждения раз вития ИБС является концепция факторов риска. Первичная
188
профилактика ИБС и оздоровление должны начинаться с дет ского возраста, когда закладываются стереотипы поведения, здорового образа жизни, могут формироваться вредные при вычки (курение, употребление спиртных напитков, наркома ния и др.).
Главными составляющими первичной профилактики явля ются популяционная стратегия (массовой профилактики) и индивидуальная профилактика (стратегия высокого риска).
Массовая профилактика заключается в формировании здо рового образа жизни среди всей популяции людей путем про ведения государственных мероприятий по охране и оздоровле нию окружающей среды, повышению физической активности населения, налаживания рационального питания, снижению уровня табакокурения и т.д.
Индивидуальная профилактика сводится к выявлению лиц с высоким уровнем факторов риска ИБС и их коррекции.
Уже в возрасте 20 лет и старше без клинических признаков ИБС рекомендуется каждые 5 лет исследовать концентрацию общего холестерина в плазме крови. При выявлении гиперхолестеринемии более 5 ммоль/л необходимо определить липид ный спектр крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, тригли цериды, индекс атерогенности), риск фатального осложнения по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Evolution) и прово дить коррекцию выявленных нарушений.
Лицам с избыточной массой тела (ИМТ > 25 кг/м2) и ожи рением (ИМТ >30 кг/м2) в системе первичной профилактики ИБС необходимо снизить массу тела до идеальной. Если этого достичь невозможно, то рекомендуется снизить ее хотя бы на 10% от исходной и поддерживать на достигнутом уровне.
В рамках первичной профилактики ИБС у взрослых целе вым уровнем следует считать АД ниже 140/90 мм рт.ст., а у лиц, имеющих сахарный диабет или почечное паренхиматоз ное заболевание, - ниже 130/80 мм рт.ст.
Приоритетом для проведения индивидуальной профилак тики, согласно новым Европейским рекомендациям по профи лактике сердечно-сосудистых заболеваний (2003), являются лица с высоким риском развития фатальных осложнений в те чение ближайших 10 лет. Предлагается выделять в первую очередь пациентов с любыми клиническими проявлениями ИБС и/или с клиническими проявлениями атеросклероза дру гой локализации, которые нуждаются в активной немедика ментозной и медикаментозной гиполипидемической терапии.
189
Кгруппе высокого риска относятся лица без клинических проявлений перечисленных выше заболеваний, но имеющие несколько факторов риска, при оценке которых по шкале SCORE (оценка коронарного риска) 10-летний риск фатального исхода заболевания превышает 5%, очень высокий - более 8%.
Кгруппе пациентов с повышенным риском развития ИБС следует относить тех, у которых среди ближайших родствен ников ИБС или другие сердечно-сосудистые заболевания на блюдались в возрасте менее 55 лет по мужской линии или ме нее 65 лет - по женской.
Указанным пациентам со множеством факторов риска при # отсутствии противопоказаний необходимо проводить первич ную профилактику сердечно-сосудистых осложнений с помо щью ацетилсалициловой кислоты в минимальной дозе 75100 мг/сут. Не следует рекомендовать прием ацетилсалицило вой кислоты лицам без симптомов ИБС, имеющим низкий или средний уровень риска сердечно-сосудистых осложнений.
Пациентам с сахарным диабетом, не имеющим ИБС, также показано назначение ацетилсалициловой кислоты - мужчинам в возрасте 40 лет и старше, а женщинам в период постменопаузы.
Вторичная профилактика ИБС предусматривает улучшение клинического течения заболевания, прогноза, качества жизни, уменьшение осложнений, которые достигаются в результате воздействия на факторы риска путем применения комплекса немедикаментозных мероприятий, медикаментозной терапии, хирургического вмешательства и чаще их сочетанием.
Артериальная гипертензия (МКБ-10 - И 0413,115)
Артериальная гипертензия (АГ) - стабильное повыше ние систолического артериального давления (САД), равное 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолического артериального давления (ДАД) - 90 мм рт.ст. и выше, определенные как средние величины по данным как минимум трех независимых измерений в различное время у лиц, не принимающих антигипертензивные препараты.
Распространенность АГ в мире составляет 22,9% в развива ющихся странах и 37,3% - в развитых. До 50-летнего возраста АГ чаще встречается у мужчин, а после 50 лет - у женщин. У лиц старше 65 лет АГ достигает 60-70%, причем в пожилом возрате больше распространена изолированная систолическая АГ.
Различают первичную и вторичные АГ.
190