211
Таблица 12
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ВЕСТИБУЛЯРНОГО И ВРОЖДЕННОГО ОПТИЧЕСКОГО НИСТАГМОВ
(Н.С.Благовещенская, 1990)
Вестибулярный нистагм |
Оптический нистагм |
Острота зрения нормальная, ли- |
С раннего детства резко сниже- |
бо снижается у взрослых на вре- |
ние зрения (врожденные ката- |
мя болезни |
ракты, близорукость, атрофия |
|
зрительного нерва) |
Нистагм двукомпонентный (с |
Маятникообразный, дрожатель- |
чередованием быстрой и мед- |
ный, неразличимый |
ленной фаз) |
|
При включении фиксации взора |
При фиксации взора на предмет |
в очках + 20 дптр нистагм усили- |
вблизи нистагм уменьшается, |
вается |
при взгляде вдаль - резко усили- |
|
вается |
Таблица 13
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО И ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕСТИБУЛЯРНОГО СИНДРОМА
(Н.С.Благовещенская,1990)
Периферический синдром |
Центральный синдром |
Место поражения - внутреннее |
Место поражения - вестибуляр- |
ухо, вестибулярный узел, вести- |
ные ядра, центральные вестибу- |
булярная порция - VIII нерва |
лярные пути, мост мозга, про- |
|
долговатый, спинной, средний |
|
мозг, диэнцефально- |
|
подкорковые отделы мозга |
Наряду с вестибулярными нару- |
Вестибулярные нарушения, чаще |
шениями, как правило, снижает- |
изолированные. Только пораже- |
ся слух, шум в ухе |
ние ядер и среднего мозга дает |
Спонтанный нистагм - горизон- |
снижение слуха |
Спонтанный нистагм, кроме го- |
|
тально-ротарный, реже ротатор- |
ризонтального и ротаторного, |
ный, никогда- |
может быть вертикальный, диа- |
вертикальный,диагональный и |
гональный, конвергирующий. |
конвергирующий. Нистагм мел- |
Нистагм крупно-средне- и мел- |
коразмашистый, частый, равномерной амплитудой. Нистагм направлен в одну сторону (диструкции или ирритации)
Спонтанный нистагм,чаще 1 степени Спонтанный и эксперименталь-
ный нистагм клонический с правильным чередованием фаз
Отклонение рук и туловища направлено в сторону медленного компонента нистагма
Спонтанный нистагм всегда сопровождается головокружением и вегетативными реакциями
Головокружение имеет большую интенсивность, чаще ввиде вращения, падения Нистагм исчезает через 2-3- не-
дели следствие компенсаторной перестройки Отклонение рук всегда двустороннее
При поражении улитки звук в о.Вебера латерилизуется в здоровое ухо
При улитковом поражении слуха вкус не страдает
Кроме поражения VII нерва и промежуточного нерва, не быва-
212
коразмашистый,неравномерный. Нистагм имеет ножественный характер (сочетание горизонтального нистагмов в обе стороны с вертикальным вверх и вниз, либо с диагональным нистагмом) Нистагм может быть 2, реже 3 степени Спонтанный и эксперименталь-
ный нистагм наряду с клоническим может быть дрожательным, тоническим с преобладанием медленной фазы, при коме выпадает быстрая фаза нистагма Реакция рук и туловища не всегда соответствует медленной фазе нистагма (вестибулярная дисгармония)
Даже при резко выраженном стволовом нистагме головокружения и вегетативных реакций обычно не наблюдается Головокружение, если имеется, в виде чувства неустойчивости
Нистагм может оставаться очень длительно, иногда всю жизнь
Отклонение рук может быть односторонний при изолированной нарушении проведения импульсов к проводящим или отводящим мышцам При корешковом, едином одно-
стороннем снижении слуха или глухоте, звук в о.Вебера не латерилизуется (в 80% случаев)
При корешковом поражении слуха нарушается вку в передних 2/3 языка Могут присоединяться самые
различные нарушения со сторо-
|
213 |
ет других симптомов |
ны ЦНС и черепно-мозговых |
|
нервов |
Таблица 14
ПРИЗНАКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНОГО СИНДРОМА
Признаки |
Лабиринтит |
Болезнь Мень- |
Кохлеовести- |
|
|
ера |
булярный син- |
|
|
|
дром сосуди- |
|
|
|
стого,токсиго- |
|
|
|
инфекционного |
|
|
|
генеза |
Головокруже- |
|
Несколько ча- |
Неск.дней,неде |
ние приступо- |
|
сов |
ль |
образное или |
2-3 недели |
|
+- |
постоянное |
+ |
+ |
+- |
|
|||
Расстройство |
2-3 недели |
Во время при- |
Несколько |
равновесия |
|
ступа |
дней, недель |
Спонтанный |
|
|
|
нистагм |
|
|
|
Во время при- |
+ |
+ |
+ |
ступа голово- |
|
|
|
кружения |
|
|
|
Вне приступа |
+ |
гомолатераль- |
+ |
|
|||
|
|
ный(реже),гете |
|
|
|
ролатеральный |
|
Вегетативные |
|
(чаще) |
|
|
|
|
|
реакции |
|
|
|
Тошнота |
+ |
+ |
+ |
Рвота |
+ |
+ |
+ |
|
|
214 |
|
|
Потоотделение |
- |
+ |
- |
|
Повышение АД |
- |
редко |
часто |
|
Нарушение |
|
|
|
|
равновесия |
|
|
|
|
В сторону мед- |
|
|
|
|
ленного ком- |
|
|
|
|
понента нис- |
|
|
|
|
тагма на боль- |
|
|
|
|
ной стороне |
+ |
+ |
+ |
|
Нарушение |
||||
|
|
|
||
слуха |
|
|
|
|
одностороннее |
+ |
в 85% |
+ |
|
двустороннее |
- |
в 15% |
- |
|
флюктуирую- |
- |
+ |
- |
|
щая тугоухость |
|
|
|
|
Поражение |
редко |
- |
- |
|
других череп- |
|
|
|
|
но-мозговых |
|
|
|
|
нервов: |
|
|
|
|
УП |
|
|
|
Таблица 15 СПИННО-МОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ ПРИ ОТОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕП-
НЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
(М.И.Гаршин, 1963)
Состав ликвора |
Гнойный ме- |
Абсцесс мозга |
Тромбоз сиг- |
|
нингит |
(мозжечка) |
мовидного си- |
|
|
|
нуса |
Давление |
Высокое |
Слегка повы- |
Слегка повы- |
|
|
шено |
шено или нор- |
|
|
|
мально |
Цвет |
Мутный |
Прозрачный |
Прозрачный |
Плеоцитоз |
Нейтрофиль- |
Лимфоцитар- |
Лимфоцитар- |
|
ный |
ный |
ный |
Белок |
Повышен |
Слегка повы- |
Слегка повы- |
|
|
шен |
шен |
Плеоцитоз в |
1000-2000 и |
30-50 и выше |
30-50, часто |
куб.мм. |
выше |
или норма |
норма |
|
|
215 |
|
Глобулиновые |
Резко положи- |
Слабо положи- |
Слабо положи- |
реакции |
тельный |
тельный |
тельный |
|
Патогенные |
Нет |
Нет |
Микрофлора |
возбудители |
|
|
Таблица 16
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Симтомы |
Синус- |
Менингит |
Абсцесс ви- |
Абсцесс |
|
тромбоз |
|
сочной кос- |
мозжечка |
|
|
|
ти |
|
Температу- |
фебриаль- |
фебрильная |
Субфес- |
иногда |
ра |
ная, с |
небольшие |
риль-ная |
|
|
большим |
колебания. |
нормальная |
|
|
размахом |
|
|
|
Ознобы |
Редкие |
Нет |
Нет |
Нет |
Сознание |
Сохранено |
Часто за- |
Затемнено |
Иногда воз- |
|
иногда за- |
тормо- |
сознание |
буж-дение. |
|
тормо- |
жено, бес- |
|
|
|
жено. |
покойство |
|
|
Головная |
Умеренная |
Интенсив- |
Локальная |
Локальная |
боль |
|
ная диф- |
(височная и |
(затылок с |
|
|
фузная |
смежные |
иррадиаци- |
|
|
|
области |
ей влоб, ор- |
|
|
|
|
биту) |
Тошнота, |
Редко |
Часто |
Нередко |
Часто |
рвота |
|
|
|
|
Нистагм |
Нет |
Нет |
Очень ред- |
Крупно- |
|
|
|
ко |
разма- |
|
|
|
|
шистый в |
|
|
|
|
больную |
Пульс |
Учащен |
Учащен, |
Замедлен, в |
сторону |
|
||||
|
|
реже за- |
терминаль- |
|
|
|
медлен |
ном перио- |
|
|
|
|
де учащен |
|
Менинге- |
Бывают не- |
Постоянно, |
Бывают |
|
|
|
216 |
|
|
альные |
резко вы- |
резко |
часто, |
|
|
ражены |
выраж- |
с.Керниги, |
|
|
|
ны,с.Керни |
как прави- |
|
|
|
ги, как пра- |
ло,неодинак |
|
|
|
вило, дву- |
ов справа и |
|
Парезы че- |
Иногда |
сторонний |
слева |
|
Возможны |
Иногда III |
Часто |
||
репномоз- |
VI,IX,X,XI |
любые ва- |
(гомолате- |
VI,VII (пе- |
говых нер- |
(при вовле- |
рианты |
рально),VII |
рифериче- |
вов |
чении |
|
(централь- |
ский, гомо- |
|
яремной |
|
ный,гетерол |
латераль- |
|
вены) |
|
атеральный) |
ный очаги) |
Нарушение |
Редко афа- |
Редко |
При лево- |
Скандиро- |
речи |
зия,охрипло |
|
сторонней |
ванная речь, |
|
сть голоса |
|
локализа- |
дизартрия |
|
|
|
ции амне- |
|
|
|
|
стиче- |
|
|
|
|
ская,сенсор |
|
|
|
|
ная афазия |
|
Нарушение |
Нет |
Редко |
Редко |
Часто |
координа- |
|
|
|
|
ции |
|
|
|
|
Давление |
Иногда по- |
Может |
Повышено |
Повышено |
ликвора |
вышено |
быть по- |
|
|
|
|
вышено |
|
|
Состав лик- |
Иногда не- |
Резкий пле- |
Умеренный |
|
вора |
большой |
оцитоз |
плеоцитоз |
|
|
плеоцитоз |
(нейтро- |
(лимфоцита |
|
|
|
фильный) |
р- |
|
|
|
гипераль- |
ный),гипера |
|
Кровь |
Ускоренная |
буминоз |
льбумиоз |
|
Ускоренная |
Умеренный |
|
||
|
СОЭ,лейко |
СОЭ, лей- |
лейкоцитоз, |
|
|
цитоз, сдвиг |
коцитоз, |
ускоренная |
|
|
вле- |
сдвиг влево |
СОЭ |
|
|
во,анемия, |
|
|
|
|
анеозино- |
|
|
|
|
филия |
|
|
|
Глазное дно Часто расширение вен сетчатки,иногда застойные соски зрительных нервов.
217
Таблица 17 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТОГЕННОГО И ДРУГИХ МЕ-
НИНГИТОВ
Симптомы |
Отогенный ме- |
Туберкулезный |
Цереброспи- |
|
нингит |
менингит |
нальный ме- |
|
|
|
нингит |
Начало |
Ост- |
Постепенное |
Острое |
|
рое,внезапное |
|
|
Предшествую- |
Хронический |
Бронходе- |
ОРВИ |
щие болезни |
или острый |
нит,соответств |
|
|
гнойный сред- |
ующие измене- |
|
|
ний отит |
ния в легких, |
|
Менингеаль- |
|
костях |
|
Выражена рез- |
Выражена не- |
Выражена в |
|
ные симпто- |
ко |
резко |
начале заболе- |
мы:ригидность |
|
|
вания |
затылочных |
|
|
|
мыщц |
|
|
|
Симптом Кер- |
Выражен резко |
Постепенно |
Выражен в на- |
нига |
|
нарастает |
чале заболева- |
|
|
|
ния |
Головная боль |
Постоян- |
Умеренная, в |
Выражена рез- |
|
ная,интенсивна |
виде приступов |
ко |
|
я |
|
|
Рвота |
Наблюдается |
Наблюдается |
Наблюдается |
|
относительно |
часто |
часто |
|
редко |
|
|
Парезы череп- |
Поражаются |
III,VI,VII пары |
- |
но-мозговых |
редко |
поражаются |
|
нервов |
|
часто |
|
Ликвор: |
Мут- |
Бесцветный |
Мутный |
цвет |
ный,белесоват |
или опалесци- |
|
|
ы или зелено- |
рующий |
|
|
ватый |
|
|
|
|
218 |
|
Давление |
Повышено |
250-500.0 |
Повышено |
(мм.вод.ст.) |
|
|
|
Цитоз (10 9 г/л) |
1.0-15.0 |
0,2-0,7 |
Более 1.0-10.0 |
Цитограмма: |
|
|
|
лимфоциты,% |
0-50 |
40-60 |
0-60 |
нейтрофилы,% |
80-100 |
20-50 |
40-100 |
Белок, г/л |
0,66-16,0 |
1,0-3,3 |
0,3-10,0 и выше |
Осадочные ре- |
|
|
|
акции: |
+++ |
+++ |
+++ |
(Панди, Нонне- |
++++ |
++++ |
++++ |
Апельта) |
|
|
|
Сахар,г/л |
Снижен |
Снижен |
Не изменен |
|
(меньше 0,55) |
(меньше 0,55) |
(0,55-0,65) |
Фибринная |
Образуется |
Наблюдается |
Грубая в виде |
пленка |
редко |
часто (40-50%) |
осадка |
Флора |
Редко стрепто- |
Туберкулезные |
Часто менинго- |
|
кокка, стафи- |
палочки в 80- |
кокк |
|
лококки и др. |
90% |
|
|
|
|
Таблица 18 |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛАБИРИНТИТА И АБСЦЕССА МОЗЖЕЧКА
(В.Т.Пальчун, и соавт.,1977)
Симптомы |
Лабиринтит |
Абсцесс мозжечка |
Общее состояние |
Удовлетворительное |
Средней тяжести или |
|
|
тяжелое |
Головная боль |
Чаще местная в за- |
Чаще в затылке и шее |
|
учшной области |
или лобной области |
Головокружение |
Системное, завися- |
Сестемно, но меее |
|
щее от перемены по- |
сильное. Не завися- |
|
ложения головы |
щее от положения |
Рвота |
Зависит от перемены |
головы |
Чаще внезапная и |
||
|
положения головы и |
связана с усилением |
|
усиления головокру- |
головной боли |
|
жения |
|
Положение в постели |
Любое без резких |
Чаще на стороне |
|
поворотов |
больного уха (абс- |
|
|
цесса) |
Исследование лаби- |
Чаще раздражение |
Чаще угнетение |
|
219 |
|
ринта |
|
|
Менингеальные сим- |
Отсутствуют |
Выражены не резко |
птомы |
|
|
Нистагм |
Горизонталь- |
Чаще односторон- |
|
ный,двуступенный, |
ний, в сторону боль- |
|
больше в здоровую |
ного уха (абсцесса) |
|
сторону |
|
ПарезVI пары на |
Не бывает |
Часто |
больной стороне |
|
|
Парез VII пары на |
Слокализацией в об- |
С локализацией в |
стороне больного уха |
ласти канала лицево- |
мостомозжечковом |
|
го нерва |
ряду |
Мышечный тонус |
Часто общая мышеч- |
Гипотонная на сто- |
|
ня гипотония |
роне абсцесса |
Нарушение коорди- |
Чаще двустороннее |
Только на стороне |
нации в конечностях |
|
абсцесс |
Нарушение статики |
Зависит от положе- |
Не зависит от поло- |
|
ния головы |
жения головы |
Пирамидальные сим- |
Крайне редко |
Часто, чаще на про- |
птомы |
|
тивоположный абс- |
|
|
цессу стороне |
Состояние после опе- |
Улучшается в тече- |
Отсутствие или не- |
рации на ухе |
ние нескольких дней |
значительное улуч- |
|
|
шение или ухудше- |
|
|
ние |
Состояние после |
Удовлетворительно |
Ухудшение |
пункции мозжечка |
|
|
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ГНОЙНЫХ СРЕДНИХ ОТИТАХ
(схема 5) (В.Т.Пальчун и соавт,1977)
Показания:
1)Упорная головная боль как диффузная, так и локализованная, не уменьшающаяся после мастоидэктомии или радикальной операции на ухе.
2)Наличие менингеальных симптомов любой степени выраженности.
3)Появление очаговых симптомов или их сохранение после удаления экстра- и субдурального абсцессов и синус-тромбоза.
4)Фокальные джексоновские судороги
220
5)Развитие застойных сосков зрительных нервов.
6)Наличие ликворной гипертензии на краниограммах (усиление пальцевых вдавлений, расхождение швов) или смещение кальцифицированной шишковидной железы в сторону от средней линии.
7)Смещение М-ЭХО Противопоказания:
1)Клинически очень высокое ликворное давление с выраженными застойными сосками зрительных нервов.
2)Тонические судороги при наличии сопора.
3)Появление симптомов полушарной дислокации (парез III пары черепных нервов, стволовые симтомы при подозрении на абсцесс височной доли) или угрозе ущемления миндаликов мозжечка в большом затылочном отверстии (вынужденная поза головы, возникновени дыхательных и бульбарных нарушений).
Таблица 19
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕЖДУ АБСЦЕССОМ МОЗГА И ОТОГЕННОЙ ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ
(В.Т.Пальчун и соавт,1977)
Симптомы |
Отогенная гидроце- |
Отогенный абсцесс |
|
фалия |
мозга |
Возраст |
Чаще молодой |
Чаще средний |
Общее состояние |
Чаще удовлетвори- |
Чаще средней тяже- |
|
тельное |
сти и тяжелое |
Локальные симпто- |
Редки и не уклады- |
Всегда имеются и |
мы |
ваются в один очаг |
укладываются в один |
Глазное дно |
Быстро развиваю- |
очаг |
Застойные соски ре- |
||
|
щиеся застойные со- |
же и менее выраже- |
|
ски зрительных нер- |
ны |
|
вов |
|
Тошнота и рвота |
Редки |
Часты |