81
Из существующих теорий слуха не утратила своего значения опубликованная более 100 лет назад «резонансная теория» Гельмгольца, основанная на положении о резонансе как физической основе восприятия слухового сигнала. Согласно представлениям Гельмгольца основная мембрана, состоящая из отдельных струн, коротких, туго натянутых у основания улитки, и длинных, менее натянутых у ее верхушки, по разному реагирует на звуки различной частоты: высокочастотные колебания воспринимаются у основания, а низкочастотные - у верхушки улитки. Следовательно, первичный анализ звука осуществляется в улитке.
Однако, появившиеся в последующем данные, касавшиеся механизма функции внутреннего уха, не могли быть полностью объяснены выше названной теорией. Хотя сам факт пространственной локализации звуковых частот а основной мембране был неоднократно подтвержден экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями.
Многие положения объясняет «гидродинамическая теория» Бекеши. Современные представления о структуре основной мембраны исключают ее высокую механическую избирательность Бекеши представил гидродинамический путь распространения колебаний основной мембраны с расположенным на ней спиральный (Кортиевым) органом. Колебательные движения перилимфы вызывают деформацию стенок улиткового хода в виде бегущей волны. Чем выше звук, тем короче расстояние, которое пробегает бегущая по основной мембране волне с максимальным ее изгибом на ограниченной площади, зависящей от частоты звуковых колебаний.
Рис 22. Деформация основной мембраны улиткового протока в виде бегущей волны (по Бекеши)
82
Слуховой анализатор разделяют на звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты. В свою очередь звуковые волны доходят до улитки воздушным и костным путем. Основным в норме является воздушное звукопроведение, к элементам которого следует отнести ушную раковину, наружный слуховой проход, барабанную перепонку и цепь слуховых косточек, жидкие среды обеих лестниц улитки, вторичную барабанную перепонку. В костном звукопроведении различают компрессионный и иннерционные типы.
Звуковоспринимающий аппарат начинается от нейроэпителиальных клеток спирального органа, далее следуют волокна слухового нерва и заканчивается он в слуховой зоне коры головного мозга.
Рис.23. Схема звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата (по В.Ф.Ундрицу)
Вестибулярный анализатор является органом равновесия и контролирует положение тела в пространстве. Его адекватными раздражителями являются угловые и прямолинейные ускорения и гравитационное поле земли.
83
Под воздействием угловых ускорений происходит смещение эндолимфы в перепончатых полукружных каналах, что вызывает раздражение ампулярных рецепторов.
Реакция рецепторов отолитового аппарата наблюдается под воздействием прямолинейный ускорений,действий земного притяжения при изменении положения головы.
Значение отолитового аппарата для жиднедеятельности организма очень велико, т.к. от него идут постоянные импульсы, регулирующие положение головы в пространстве и обеспечивающие нормальный тонус мускулатуры тела, чем обеспечивается нормальная поза человека.
Давление отолитов на волоски нейроэпителиальных клеток увеличивается при подъеме уменьшается - возникает гипертонус разгибателей. На наклоны головы кпереди или кзади реагируют отолиты утрикулюса. Наклоны головы к правому или левому плечу вызывают реакцию отолитов саккулюса., что позволяет длительное время сохранять позу при выполнении различных видов работы или во время отдыха.
Оба лабиринта образуют функциональную пару. Поэтому важно их функциональное взаимодействие. Асимметрия функционирования лабиринтов, вызванная различными причинами (заболевание, надпороговое раздражение адекватного раздражителя, кумуляция порогового раздражения) может привести к появлению целого комплекса симптомов вестибулярной дисфункции. Их появление объясняется многообразием рефлекторных связей вестибулярного анализатора. В связи с этим можно выделить 3 группы реакции.
1.Вестибуло-сенсорные реакции, выражающиеся в ощущении головокружения. Этот симптом - наиболее специфичен при поражении любого звена вестибулярного анализатора (от рецептора до коркового представительства). При этом возникают ощущения движения собственного тела в простран-
84
стве. Головокружения носят вращательный характер, являются систематизированными,т.е. пациент может указать, в какую сторону происходит вращение. Истинное вестибулярное головокружение, как правило, сопровождается другими проявлениями.
2.Вестибуло-соматические реакции: спонтанный нистагм, нарушение равновесия тела в положении стоя и при ходьбе.
При действии адекватного раздражителя (углового ускорения) в том полукружном канале, в плоскости которого происходит смещение эндолимфы относительно его стенок, происходит раздражение рецептора, что вызывает соответствующие изменения в тонусе глазодвигательных мышц и всей мускулатуры тела. Глазные яблоки медленно смещаются в сторону гипертонуса мускулатуры, а затем делают быстрый поворот в противоположном направлении (нистагм). Происхождение этого поворота связывают с деятельностью кортикальных центров мозга.
Нистагм - непроизвольное, ритмичное, содружественное подергивание глазных яблок, в котором различают два компонента - быстрый и медленный. Направление нистагма определяют по быстрому компоненту.
В результате экспериментов Эвальда на полукружных каналах голубей сделан 3 основных закона, смысл которых состоит в следующем:
1)движение головы и глаз происходит в плоскости раздражаемого полукружного канала и совпадает с током эндолимфы:
2)в горизонтальном канале движение эндолимфы в сторону ампулы вызывает более сильную реакцию, чем в обратном направлении:
3)в вертикальных каналах - закономерность обратная.
Применительно к вращению относятся 2 закона, названные В.И.Волчеком «железными»:
1. Плоскость нистагма всегда совпадает с плоскостью вращения:
85
2.Медленный компонент нистагма направлен в сторону движения эндолимфы (направление нистагма условно обозначается по его быстрому компоненту). Второй закон может быть сформулирован следующим образом: нистагм всегда направлен в сторону, противоположную движению эндолимфы.
Различают 3 степени нистагма:
1 ст. - появление нистагма при взгляде в сторону быстрого компонента
2ст. - продолжение нистагма при взгляде прямо.
3ст. - сохранение нистагма при взгляде в сторону медленного компонента.
Для характеристики вестибулярного нистагма анализируют также: 1) направление (вправо, влево, вверх, вниз): 2) плоскость (горизонтальный, ротаторный, вертикальный): 3) амплитуду (мелко-, средне- и крупноколиберный): 4) быстроту (вялый, живой).
Под статокинетической устойчивостью имеется ввиду нормальная координация движений, статическое равновесие при пассивных перемещениях
иадекватное положение тела при активных перемещениях в пространстве.
Вусловиях асинхронной функции лабиринтов, вызванной раздражением одного из них или его угнетением, изменяется тонус поперечно-полосатой мускулатуры тела и конечностей. При раздражении левого лабиринта (нистагм направлен влево) отмечается гипертонус мышц, обеспечивающих движение туловища, рук и ног вправо (отклонение или падение вправо). Подобное состояние правого лабиринта вызовет отклонение туловища влево.
Угнетение одного из лабиринтов приведет к тому, что нормально функционирующий лабиринт при отсутствии антагониста вызовет гипертонус мышц противоположный стороны.
86
Можно констатировать, что отклонение тела или падение всегда происходит в сторону, противоположную нистагму (т.е. в сторону меленного компонента).
Вестибуло-вегетативные реакции весьма разнообразны и наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, секреторный и эндокринных органов. Проявлениями этих реакций будут тошнота, рвота, падение АД, изменения пульса, дыхания и потоотделения, бледность или гиперемия кожных покровов.
Имеются указания на то, что стимуляция вестибулярного аппарата малыми дозами адекватного раздражителя положительно влияет на иммунитет к различным инфекционным заболеваниям.
Гл а в а 7. Возрастные анатомо-физиологические особенности ЛОР органов.
Уноворожденного и грудного ребенка основные элементы носа уже оформились, но степень их развития и взаимосвязь такова, что обусловливают значительную узость носовых ходов. Это является одной из существенных причин тяжелых дыхательных нарушений при катаре носа у новорожденных и грудных детей.
Нарушение дыхания, наступившее из-за непроходимости носовых ходов, усугубляется трудностями дыхания через рот, т.к. у грудных детей верхняя граница гортани расположена выше, чем у взрослых. Надгортанник, находясь на пути воздушного потока, вдыхаемого через рот, затрудняет его проникновение вглубь. В результате младенец не может дышать и пить одновременно. Следствием нарушения дыхания является ухудшение питания.
Слизистая оболочка полости носа покрыта реснитчатым цилиндрическим эпителием, но у новорожденных и грудных детей активность ресничек ниже, чем у старших детей и взрослых. Их паралич при воспалении наступает легче, что имеет существенное клиническое значение.
87
По мнению многих авторов, все околоносовые пазухи являются производными решетчатой кости. Начало их развития относится к 8-10 неделе эмбрионального периода жизни, а к 12 неделе образуются щелевидные выпячивания, уже отграниченные от носовой полости (рис. ).
Рис.24. Схема возрастного придаточных пазух носа ( по Torriginiani)
Решетчатый лабиринт к моменту рождения является наиболее сформированным, к 5-6 годам почти заканчивается формирование этой кости
Верхнечелюстная (гайморова) пазуха у новорожденного представляет собой углубление между наружной стенкой носа, глазницей и зачатками зубов, имеет, хотя и не вполне выраженные верхнюю (глазничную), нижнюю, внутреннюю, наружную и переднюю. После рождения пазуха медленно увеличивается. С 6-ти лет начинается ее интенсивный рост за счет альвеолярно-
88
го отростка в связи с освобождением от зубных зачатков. Полное развитие гайморовой пазухи к 12-15 годам.
Рис.25. Развитие верхнечелюстной пазухи (по А.И.Фельдману и С.Н.Вульфсону).
Лобная пазуха у новорожденных отсутствует, развивается в возрасте около 3 лет у верхневнутреннего угла глазницы путем отшнуровывания от передних решетчатых клеток, незначительно увеличивается до 7-9 летнего возраста, достигая своего полного развития только к 19-25 годам.
Позже остальных появляется зачаток клиновидной пазухи. Пневматизация этой пазухи начинается в 4-5 летнем возрасте. Своей конфигурации она достигает к 12-14 годам, а к 20 годам заканчивается ее полное развитие, распространяясь в теле клиновидной кости.
Околоносовые пазухи, формируясь из различных отделов решетчатой кости, представляют единое анатомо-топографическое и функциональное целое. Являясь придатками носовой полости, пазухи в значительной мере вос-
89
полняют физиологические функции слизистой оболочки носа. Такая общность обусловлена единой системой кровообращения, лимфооттока и иннервацией.
Таблица 4
РАЗВИТИЕ ПАРАНАЗАЛЬНЫХ СИНУСОВ У ДЕТЕЙ
Околоно- |
Внутриутробный пе- |
После рождения |
|
||
совые па- |
риод |
|
|
|
|
зухи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-3 мес |
4-9 мес |
Новоро- |
Ранний |
Заверше- |
|
|
|
жденный |
детский |
ние раз- |
|
|
|
|
возраст |
вития |
Решетча- |
На месте |
Появле- |
Наличие |
Даль- |
В 12-13 |
тый ла- |
будущих |
ние кле- |
сформи- |
нейшее |
лет |
биринт |
клеток |
точных |
рованных |
развитие, |
|
|
возвы- |
ячеек на 5 |
клеток |
почти |
|
|
шение |
мес. |
|
полное |
|
|
|
|
|
формиро- |
|
|
|
|
|
вание к 5- |
|
|
|
|
|
6 годам |
|
Верхне- |
На 3 |
Посте- |
Удли- |
Посте- |
В 13-15 |
челюст- |
мес.возн |
пенный |
ненная |
пенный |
лет |
ная пазу- |
икнове- |
дальней- |
узкая |
рост по- |
|
ха |
ние за- |
ший рост |
щель |
сле про- |
|
|
чатка |
|
|
резыва- |
|
|
|
|
|
ния мо- |
|
|
|
|
|
лочных |
|
|
|
|
|
зубов. |
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
Энергич- |
|
|
|
|
|
ный рост |
|
|
|
|
|
после |
|
|
|
|
|
смены их |
|
|
|
|
|
на посто- |
|
|
|
|
|
янные |
|
Лобная |
Нет |
В 4 мес |
Сохраня- |
В 3 года - |
В 15-19 |
пазуха |
|
появляет- |
ется но- |
зачаток |
лет |
|
|
ся носо- |
солобное |
пазухи. С |
|
|
|
лобное |
углубле- |
7-9 лет |
|
|
|
углубле- |
ние |
медлен- |
|
|
|
ние |
|
ный рост |
|
Основная |
Нет |
Нет |
Зачаток |
С 6-7 лет |
В 20 лет |
пазуха |
|
|
пазухи |
медлен- |
|
|
|
|
|
ный рост. |
|
|
|
|
|
В 12 лет |
|
|
|
|
|
достигает |
|
|
|
|
|
конфигу- |
|
|
|
|
|
рации |
|
Развитие зубов начинается на 9-10 месяце внутриутробной жизни. Различают молочные и постоянные зубы. Молочные зубы появляются в возрасте 6-8 месяцев жизни младенца, их прорезывание завершается на 2-3- году жизни. Если при рождении имеются резцы (чаще нижние), они подлежат удалению, чтобы не травмировать грудь матери.
Смена молочных зубов на постоянные начинается на 6-7 году и завершается в 14-15 лет. Прорезывание зубов «мудрости» наступает на 18-20 году жизни.
Зубная формула