Глава IV
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
4.1. Классификация открытых повреждений черепа и
головного мозга.
Пострадавшие с открытой черепномозговой травмой составляют 2025% по отношению ко всем травмам черепа и относятся,как правило, к наиболее тяжелой группе больных с черепномозговой травмой,что обусловлено большей степенью повреждения головного мозга, костей черепа и мягких тканей, чемпри закрытой травме. Травматическое повреждение покровов черепа, костей, твердой мозговой оболочки, воздухоносных полостей нередко отягощают течение травматической болезни головного мозга изза возникающих осложнений.Хирургическаятактика при открытой черепномозговой травме,медикаментознаятерапия также существенно отличаются от таковых при закрытойтравме мозга. Вышеперечисленные обстоятельства обуславливаютвыделение открытой черепномозговой травмы в отдельную группу.
К открытой черепномозговой травме следует относитьповреждения черепа и головного мозга при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоев кожи);проникающие повреждения предусматривают нарушение целостности твердой мозговой оболочки, в частности при переломах основания передней и средней черепых ямок (фронтобазальные илатеробазальные), даже при отсутствии ран покровов черепа,так как эти переломы чаще всего сопровождаются нарушением целостности воздухоносных полостей черепа и твердой мозговойоболочки.
По глубине повреждения : повреждение мягких тканей мозгового и лицевого черепа, выше назолабиальной складки; непроникающие повреждения мягких тканей покровов черепа,переломы костей свода и основания черепа без нарушения целостности твердой мозговой оболочки; проникающие повреждения мягких тканей и костей черепа,либо только костей черепа с нарушением целостности твердоймозговой оболочки и воздухоносных полостей.
Проникающие повреждения черепа составляют 22% при всехоткрытых повреждений черепа мирного времени.
Помимо указанных признаков учитывается локализация повреждений мягких тканей, костей черепа, тяжесть поврежденияголовного мозга, наличие и выраженность субарахноидальногокровоизлияния, интракраниальных гематом.
Открытые повреждения черепа и головного мозга частосопровождаются разрушением вещества головного мозга, церебральных сосудов и сосудов твердой мозговой оболочки костнымиотломками, либо непосредственно травмирующим орудием (топор,гвоздь, полотно пилы и т.д.). Переломы костей черепа.
Рентгенологическими признаками перелома свода черепаявляются:зияние
просвета, четкость краев,зигзагообразная линия перелома.
Линейные переломы составляют около 80% от всех переломовчерепа и они не подлежат оперативному лечению.Просвет перелома постепенно заполняется
фиброзной,
затем
костнойтканью.Процесс окостенения завершается в сроки от 34 недельдо 13 лет, в зависимости от возраста пациента.Линейные переломы чешуи височной кости наиболее опасны, особенно, когдалиния перелома проходит перпендикулярно проекции оболочечныхартерий.Средняя оболочечная артерия и ее ветви плотно прилежит к височной кости и часто повреждаются при ее переломах.Развивающееся при этом кровотечение является причиной формирования эпидуральной гематомы в зоне перелома.
Вдавленные переломы свода черепа образуются при механическом воздействии на небольшую площадь поверхности черепа(удар молотком, обухом топора, камнем, кастетом и др.). Выделяют импрессионные и депрессионные вдавленные переломы.Приимпрессионных переломах костные отломки смещаются в полостьчерепа в виде конуса.Импрессионные переломы,как правило,проникающие.При локализации импрессионного вдавленного перелома в проекции сагиттального синуса высока вероятность егоповреждения с развитием опасного для жизни кровотечения.Импрессионные переломы в проекции лобных пазух часто нарушаютцелостность слизистой и твердой мозговой оболочки, что сопровождается назальной ликвореей.При депрессионных переломахпроисходит полное смещение костных отломков в полость черепа, которые зачастую занимают параллельное своду черепа положение.Обычно костные отломки при депрессионных переломахсмещаются в полость черепа неглубоко (на толщину кости) и разрывы твердой мозговой оболочки встречаются значительнореже, чем при импрессионных.
Переломы основания черепа относятся к категории тяжелыхповреждений. Во первых, при переломах основания черепа вбольшей степени повреждаются базальностволовые структурыголовного мозга. Во вторых, повреждение воздухоносных полостей черепа, назальная, либо отоликворея, нередко способствуют возникновению ранних инфекционных осложнений в виде менингита, менингоэнцефалита.Переломы основания черепа подразделяются на переломы передней черепной ямки(до 31%),среднейчерепной ямки (до 47%), задней черепной ямки (до 22%).
Наличие перелома основания черепа является показанием коперативному лечению в том случае, если возникают осложнения:рецидивтрующая назальная, либо отоликворея; сдавлениекостными фрагментами зрительного либо лицевого нервов в ихкостных каналах, когда появляется симптоматика нарушения ихпроводимости; пневмоцефалия, вызывающая дислокационный синдром.
Переломы свода и основания черепа возникают при большойсиле травмирующего агента, при этом могут быть самые различные сочетания: линейный перелом свода с переходом на основание; вдавленный перелом свода с распространением линии перелома на основание черепа и др.Переломы затылочной костиопасны возможностью формирования в зоне перелома оболочечныхгематом задней черепной ямки.
Повреждения мягких тканей при
открытой черепномозговой травме.
2Рваноушибленные раны 0 покровов черепа возникают приударе тупым предметом, нередко сопровождаются повреждениемголовного мозга и переломами костей черепа.Края ран неровные,осадненные, в глубине ран имеются тканевые перемычки,которые хорошо видны при раздвигании краев ран. Дном раныявляется надкостница и кость при повреждении апоневроза. Вкоже, подкожной клетчатке вокруг раны образуются обширныекровоизлияния. Кровотечение из раны неинтенсивное, т.к. поврежденные сосуды сдавлены гематомой мягких тканей в зоне раны.Если сила, наносящая травму, имела косое направление, томягкие ткани отслаиваются и при этом образуются "карманы",наполненые кровью, загрязненные волосами, обрывками головного убора, землей и т.д. Подобные карманы нередко являютсяисточником инфекционных осложнений (флегмоны, абсцессы).
2Рваные раны 0 (укушенные раны) характеризуются значительной отслойкой кожи от подлежащей кости с образованием различной величины и формы лоскутов, состоящих из кожи с апонерозом или надкостницей. Края рваных ран неровные, зубчатые.
2Скальпированные раны 0 образуются в результате отрывабольшей части покровов черепа, часто при попадании волос вдвижущиеся части механизмов. Кожа, как правило, отрываетсявместе с апоневрозом.Кровотечение незначительное, так каксосуды покровов располагаются в подкожножировой клетчатке ипри отрыве скальпа скручиваются и интима вворачиваетсявнутрь сосуда. Края кожного лоскута при скальпированных ра нах размяты.
2Резаные раны 0 образуются при повреждении покровов черепарежущими предметами.Форма этих ран линейная или полукруглая,края ровные, кровотечение , как правило, выраженное.Резаныераны хорошо заживают при правильно выполненной хирургическойобработке с наложением первичных швов.
2Рубленые раны 0 отличаются большой тяжестью повреждений,часто проникающие, с повреждением костных структур и головного мозга.Рубленые раны мягких тканей по форме сходны с резаными, часто бывают множественными.
2Колотые раны 0 наносятся каким либо колющим предметом(шило, остро заточенное металлическое оружие).Они характеризуются небольшими размерами и глубоким ходом раневого канала. При сильном ударе может повреждаться кость и мозговоевещество.Нередки случаи, когда конец колющего орудия обламывается и остается в полости черепа. Кровотечение из колотыхран мягких тканей незначительное.
4.2. Особенности клиники, диагностики и хирургического
лечения открытой травмы черепа и головного мозга.
При открытой травме черепа и головного мозга патогенезвитальных нарушений во многом сходен с таковыми при закрытойчерепномозговой травме. Важно оценить кровопотерю из ранмягких тканей покровов черепа при первичном осмотре пострадавшего, т.к. нередко возникает необходимость в срочном восполнении кровопотери.При пальпации черепа при открытой че репномозговой травме, в случае повреждения придаточных пазух носа, можно определить подкожную эмфизему.
Достоверными клиническими признаками перелома основанияпередней черепной ямки являются:
1.Назальная ликворея она может быть одно и двусторонней. При выделении ликвора с кровью, характерным признакомликвореи является симптом двойного пятна на салфетке вцентре образуется образуется кровянистое пятно, а по периферии более светлое.
2.Нарушение функции зрительного нерва, вплоть до амавроза возникает при сдавлении нерва костными отломками вего канале или повреждении его частичном или полном.
3.Классический симптом "очков" кровоизлияние в окологлазничную клетчатку ,которое появляется спустя 12 сутокпосле травмы. Этот симптом следует оценивать критически,т.к. при прямой травме лицевого черепа часто возникают гематомы в области орбит, но, в отличие от симптома "очков", этикровоизлияния возникают в ближайшие часы после травмы.
Клиническими признаками перелома основания средней черепной ямки являются:
1.Отоликворея истечение ликвора из наружного слухового прохода. Отоликворея может быть одно, либо двусторонней,часто сочетается с выделением крови.Кровотечение из наружного слухового прохода, без примеси ликвора не всегда сопутствует перелому основания черепа т.к. может возникнуть притравматическом повреждении барабанной перепонки и наружногослухового прохода.Во всех случаях назальной или отоликвореянеобходим осмотр ЛОР врача, который может детализировать ха рактер повреждения слухового аппарата и провести профилактические мероприятия по предупреждению гнойных осложнений.
2.Паралич мимической мускулатуры лица по периферическому типу возникает при повреждении лицевого нерва в егокостном канале при переломе пирамидки височной кости, либоперелома сосцевидного отростка.
Дополнительные методы обследования при открытой черепномозговой травме проводятся в том же объеме, что и призакрытой.
Рентгенологическое обследование должно быть полноценным. При обнаружении вдавленных переломов костей черепа,инородных тел,часто приходится выполнять дополнительныенкраниограммы в атипичных укладках с целью уточнения локализации инородных тел, определения глубины внедрения вдавленных костных отломков.
П н е в м о ц е ф а л и я свидетельствует о поврежденииоснования черепа обычно стенки придаточных пазух, пневмотизированных клеток сосцевидного отростка, мозговых оболочек. Газовый пузырь чаще локализуется в лобных долях, имеетровные контуры, а также может располагаться субарахноидально в базальных цистернах мозга и проникать в желудочки мозга.Следует иметь в виду, что пневмоцефалия может развиваться несразу, а спустя 13 недели после травмы. Увеличивающийся газовый пузырь (вследствие клапанного механизма), может статьпричиной компрессии головного мозга.
Следует отметить, что объем диагностических мероприятийчасто приходится сокращать до минимума при прогрессивном ухудшении состояния пострадавшего с открытой черепномозговой травмой : быстро прогрессирующий дислокационный синдром,выраженное наружное кровотечение из ран покровов черепа.
Консервативное лечение открытой черепномозговой травмыимеет ряд особенностей, которые обусловлены большей вероятностью возникновения инфекционных осложнений по сравнению сзакрытой травмой мозга.Уже в остром периоде назначаются антибиотики широкого спектра действия с целью профилактикивозникновения менингита.Антибиотики вводятся внутривенно ивнутримышечно, а при развитии инфекционных осложнений назначается второй антибиотик, осуществляется интракаротидное иэндолюмбальное введение антибиотиков 24 раза в сутки.
При наличии назальной, либо отоликвореи проводятся мероприятия направленные на уменьшение ликворопродукции (сухоедение, внутримышечное введение 0,1%1,0 атропина, 23 разав сутки) , выполняются разгрузочные люмбальные пункции с субарахноидальным введением кислорода. В остальном медикаментозная терапия аналогична той, которая проводится пострадавшим с закрытой травмой головного мозга. Особенности хирургической
обработки открытой черепномозговой травмы заключаются в следующем:
1. Щадящее отношение к кожным покровам при хирургической обработке иссекаются лишь явно нежизнеспособные ткани.Рубленые и резаные раны мягких тканей, как правило, неиссекаются.Хирургическая обработка ран мягких тканей заканчивается наложением швов.При скальпированных и рваноушибленных ранах с обширным отслоением кожи и апоневроза, иссе каются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные тела,ранав процессе обработки неоднократно промывается растворами перекиси водорода и фурациллина. Операция заканчивается наложением швов, а через контрапертурные отверстия выводятсяперфорированные дренажные трубки для проведения промывногодренирования антисептическими растворами в послеоперационномпериоде на протяжении 23 дней при неосложненном течении раны.
2. При выполнении трепанации черепа целесообразно вразрез мягких тканей включать имеющуюся рану мягких тканей,если она находится в зоне предполагаемой трепанации.
3.Хирургическая обработка проникающего вдавленного перелома костей свода черепа включает в себя следующие этапы:наложение фрезевого отверстия вне зоны перелома; выполнениерезекционной трепанации от периферии к центру вдавленногофрагмента, удаление эписубдуральных и внутримозговых гематом,инородных тел и мозгового детрита по ходу раневого канала. Критерием правильно выполненой хирургической обработкираны головного мозга является четкая пульсация мозга, отсутствие его выбухания в трепанационный дефект, надежный гемостаз.Операция заканчивается налаживанием промывного дренирования раневого канала, которое осуществляется в течение35 дней. При локализации вдавленного перелома в проекциисагиттального и поперечного синусов, может возникнуть массивное кровотечение вследствие его ранения костными отломками.Внедренные в синус костные отломки часто его тампонируют,и кровотечение возникает во время операции, после удаления костных отломков.Кровотечение останавливается временным прижатием области дефекта синуса, затем применяется один изспособов окончательной остановки кровотечения:
при линейном разрыве синуса возможно его ушивание атравматической иглой с нитью " 3/0 или 4/0" ;
небольшие дефекты синуса можно закрыть кусочком мышцы, подшив его к твердой мозговой оболочке;
пластика дефекта синуса листком твердой мозговой оболочки в виде "фартука";
пластика дефекта синуса лоскутом широкой фасции бедраили консервированной твердой мозговой оболочки;
пластика верхнего сагиттального синуса аутовеной приобширном дефекте синуса;
перевязка синуса выше и ниже места разрыва применяется при обширных дефектах и полном перерыве синуса, когдадаже с применением микрохирургической техники не удаетсяушить поврежденный синус. Перевязка верхнего сагиттальногосинуса безопасна в передних его отделах и опасна в средних изадних отделах изза возникающих нарушений мозгового кровообращения, вплоть до "вспучивания" головного мозга.Не следует перевязывать оба поперечных синуса так как при этом нарушается венозный отток в яремные вены.
Оптимальные сроки выполнения первичной хирургическойобработки открытой черепномозговой травмы 48 часов послетравмы,при отсутствии признаков развития инфекции в ране,чтопозволяет выполнить первичную пластику твердой мозговой оболочки,дефекта черепа и наложить глухие швы на рану мягкихтканей..