Глава X.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
10.1. Клиника и диагностика повреждений и ранений
сплетений и нервов конечностей.
Медицинское и социальное значение травм периферическойнервной системы весьма велико. Частота повреждений периферических нервов составляет от 1.5 до 10% от всех травм. Приэтом, изолированное повреждение нерва наблюдается относительно редко: у 15% повреждены магистральные сосуды, у2545.2% трубчатые кости. Наиболее часто сочетанные повреждения отмечаются на верхних конечностях. При огнестрельныхпереломах костей конечностей нервы повреждаются в 10.6 (длябедренной) 35.6% (для плечевой). В 60% случаев повреждениянервов приводят к развитию инвалидности.
АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ.
Строение периферического
нервного ствола достаточносложно. Первоначальное мнение о том, что нерв является кабелем, несущим изолированные двигательные и чувствительныепроводники, пересмотрено. Нерв, как правило, расположен вотносительно изолированным фасциальном футляре, наиболее явном в проекции крупных суставов. Через соединительнотканнуюдупликаруту мезоневрий к стволу подходят питающие сосуды. Нутритивные артерии расположены на расстоянии 46 см од на от другой. В структуре ствола различают ряд оболочек:эпиневрий полупрозрачная наружная наиболее плотная оболочка, объединяющая проводники в единое целое. Под тонким слоемэпиневрия лежит богатая жиром, рыхлая клетчатка, количествокоторой прогрессивно нарастает в процессе филогенетическогоразвития млекопитающих и максимально у приматов и человека.Из тонких отрогов эпиневрия формируется оболочка нервныхпучков, непосредственно контактирующих с нервным волокном, периневрий. В структуре ствола условно выделяются первичныеи вторичные нервные пучки, различающиеся диаметром, содержанием волокон. В соответствие с их количеством различают поли; олиго и монофасцикулярные нервные стволы. Внутреннеестроение нервного ствола определяет предпочтительный способего сшивания при проведении реконструктивных вмешательств. Впучке проходят нервные волокна, ход которых не линейный, аспиралеобразный с коротким шагом. Нарушение архитектоникирасположения волокон в пучке (например при растяжении нерва)приводит к значительному нарушению его функции. Первичныепучки тесно анастомозируют между собой, образуя сложныевнутриствольные сплетения, так, что внутренее строение нерва неузнаваемо изменяется на коротком участке.
ИЗМЕНЕНИЯ В НЕРВЕ, ВЫЗВАННЫЕ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЕМ.
Поврежденное нервное волокно неспособно срастаться. Периферический сегмент подвергается закономерному дегенеративному процессу, получившему название "валлеровской дегенерации"по имени автора, впервые описавшего этот феномен (Waller, 1850). Она происходит неизбежно, независимо от сроков соединения концов пересеченного нерва. В периферическом отрезкенерва происходит постепенный распад аксона и его миелиновойоболочки. Изменения наступают в первые часы после повреждения и постепенно нарастают. Размельчение и удаление остатковмиелиновой оболочки занимают несколько недель, иногда месяцев. В течение первых 34 месяцев на 1520% уменьшается площадь поперечного сечения периферического сегмента поврежденного нерва. Регенерация нервного волокна сложный и длительный процесс. По истечении латентного периода в 210 суток (в зависимости от механизма повреждения) на концах поврежденных аксонов образуются т.н. "колбы роста" наплывыаксоплазмы. Отростки этого образования продвигаются дистально в направлении наименьшего сопротивления. Растущие аксоныпродвигаются через соединительнотканный рубец между пересеченными участками нерва по ходу тяжей леммоцитов, в последствии образующих миелиновую оболочку волокна. Средняя скорость роста аксонов у человека составляет 12 мм в сутки.Восстановление нормальной толщины аксонов в периферическомотрезке наступает через 6 и более месяцев. Регенерация нервного ствола происходит в значительной степени гетеротопно игетерогенно, т.е. часть двигательных волоком врастает в оболочки чувствительных, а одноименные в пучки, иннервирующиеразноименные участки конечности.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.
Характер повреждения нерва, прогноз восстановления определяется видом и механизмом травмы.К.А.Григорович выделяет (1981):
Огнестрельные повреждения
нервов отличаются высокойстепенью тяжести и сложности, что обусловлено многофакторнымвлиянием ранящего снаряда на нервный ствол: первичное повреждение нерва первичным ранящим снарядом, тракционное иушибающее в результате формирования временной пульсирующейполости; ранение ствола вторичными снарядами костными отломками. Для огнестрельных ранений характерна протяженностьдегенеративных изменений не только в периферическом отрезке,где процессы валлеровской дегенерации протекают замедленно,но и в центральном отрезке нерва, спинномозговых ганглиях,нейронах передних рогов спинного мозга.
По морфологическому признаку все формы повреждения могут быть отнесены к различным вариантам перерыва нервногоствола (полного анатомического, частичного); внутриствольнымповреждениям (гематома, инородные тела, разрывы пучков идр.). Основным признаком анатомического перерыва являетсяразобщение центрального и периферического отрезков поврежденного нерва. Степень разрушения соединительнотканной оболочки ствола при этом может быть различной: от относительнойсохранности (при размозжении пучков), до вырывания участканервного ствола с окружающими тканями. Вне зависимости отэтого дальнейшая эволюция состоит в образовании полной поперечной невромы центрального отрезка. Перерыв нервных волокон при сохранении целостности периневральных влагалищ не сопровождается образованием невромы. Варианты частичного повреждения нервного ствола различаются по количеству пересеченныхпучков и протяженности повреждения по длиннику ствола. Условно выделяют краевое ранение нерва по типу "боковой зарубки" и почти полный перерыв.
Внутриствольные поражения характеризуются целостностьюэпиневрия. Выделяют: внутриствольные гематомы (выявляемыепри ранних операциях), внутриствольные рубцы, внутриствольные невромы и др.
В настоящее время не существует общепринятой этиопатогенетической классификации травм периферических нервов. Вклинике нашла применение классификация М.А.Корлэтяну (1982),в соответствии с которой выделяют: А) Ушиб нерва; В) Частичное повреждение нерва; С) Полное повреждение нерва. В соответствиии с классификацией ВОЗ (1982) выделяют 1. Невротмезис (полный перерыв нерва); 2.Аксонотмезис (соответствуетвнутриствольным формам повреждения нерва); 3. Невропраксия(сотрясение нерва).
ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ. _ 1ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Повреждения нервного ствола проявляются полным или частичным нарушением его проводимости. Степень её нарушения определяется по симптомам выпадения движений, чувствительностии вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ниже уровня его повреждения. Кроме симптомов выпадения могут отмечаться, иногда превалировать, симптомы раздражения.
Клинические проявления повреждений нервов имеют рядособенностей, отражающихся на особенностях диагностики: выпадение движений, чувствительности и вегетативных функцийнаиболее выражено в острейшем периоде травмы нервного ствола. В дальнейшем, даже при полном анатомическом повреждении,все нарушения в той или иной мере нивелируются за счет компенсации из соседних зон кожной и вегетативной иннервации,мышечных групп, иннервируемых другими нервами.
Констатация факта нарушения проводимости нерва служитоснованием для предварительного диагноза его повреждения,что необходимо установить при первичном осмотре пострадавшего до начала врачебных манипуляций на поврежденной конечности. Постановка предварительного диагноза несложна и не требует много времени. В крайних случаях допустимо ограничитьсяисследованием чувствительности на пальцах, движений I пальцакисти и стопы.
1Двигательные расстройства 0проявляются вялым парезом/параличом мышечных групп, иннервируемых поврежденным нервом.Необходимо учитывать
соотношение предполагаемого уровняповреждения нервного ствола и отхождения мышечных ветвей;действие мышц синергистов и др. Нарушение иннервации мышцсопровождается утратой или снижением соответствующих глубоких рефлексов, дегенеративной атрофией парализованных мышц.
1Нарушения чувствительности 0чаще проявляются сочетаниемявлением выпадения (ан или гипестезия) и раздражения (парестезия, гиперпатия). При этом первые преобладают при полном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (варьиру ющие от неприятных ощущений до жгучих болей) более характерны для частичного его повреждения.
Границы выпадения разных видов чувствительности приповреждении нерва не совпадают. Зона анестезии всегда меньшезоны гипестезии, что объясняется тем, что только ограниченные участки иннервируются ветвями только одного нерва (центральные или автономные зоны). Вся остальная область распространения ветвей нерва (максимальная) в большей или меньшейстепени перекрестно иннервирована ветвями соседних нервныхстволов. На верхней конечности автономную зону имеют срединный и локтевой нервы, на нижней большеберцовый.
1Вегетативные нарушения
0проявляются в зоне нарушенийчувствительности и представлены нарушением
потоотделения(ангидроз в границах нарушения чувствительности); сосудодвигательными расстройствами (фазное изменение кожной температуры денервированного сегмента: смена "горячей фазы" "холодной"; локальный отек поврежденной конечности); трофическимиизменениями тканей (трофические язвы; гипертрихоз или аллопеция; нейрогенные контрактуры).
При открытых повреждения конечностей страдание проводимости нерва развивается остро и, как правило, характеризуются полным её нарушением. Вид раны не всегда однозначно свидетельствует о тяжести и уровне повреждения нерва. Огнестрельные ранения характеризуются полным нарушением проводимости по нерву даже при непрямых его повреждениях, что обусловлено ушибом и тракцией нервного ствола в результате формирования временной пульсирующей полости.
Закрытые повреждения нервов значительно различаются как по клиническим проявлениям, так и по анатомическим изменениям в нервном стволе, которые могут варьировать от демиелинизирующего процесса, до дегенерации и некроза нервного стволана значительном протяжении.
При вывихах и переломах повреждения нервов преимущественно носят характер тракционного. У 80% пострадавших сохраняется анатомическая целостность оболочек ствола. У большинства пострадавших наблюдается самопроизвольное восстановление проводимости, задержка которой на срок более трех месяцев (особенно для лучевого нерва при переломах плечевойкости) отражает необходимость рассмотреть возможные показания к операции. Тракционные повреждения плечевого сплетениякак правило прогностически неблагоприятны, что обусловленонередким отрывом корешков от шейного утолщения спинного мозга.
Основные виды расстройств чувствительности, движения,трофики могут быть сгруппированы в основные клиническиесиндромы: 1. Синдром
2полного нарушения проводимости нерва 0:проявляется сразу после поражения; отсутствуют спонтанныеболи и боль при давлении на нервный ствол ниже уровня повреждения; сосудистые и трофические расстройства развиваютсяпостепенно в поздние сроки. 2. Синдром 2раздражения 0проявляется спонтанными болями и выраженными вегетативнотрофическими нарушениями. 3. Синдром
2сдавления нерва 0проявляетсяпрогрессивным нарастанием симптомов раздражения, сменяющихсясимптомами выпадения при поражении нервного ствола гематомойпри ранении магистрального
сосуда,
отломком,
рубцовойтканью. 4. Синдром 2частичного перерыва 0представляет сочета ние симптомов раздражения и выпадения при частом преобладании первых. 5. Синдром 2регенерации 0определяется на основаниидинамики симптомов в течение нескольких месяцев после повреждения/операции. Характеризуется медленным восстановлениемфункции проводимости нерва. Одним из наиболее ранних признаков регенерации является симптом Тиннеля: парестезии в проекционной зоне нерва при перкуссии в его проекции ниже уровня повреждения. _ 1ЧАСТНАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ
2Плечевое сплетение.
Повреждение всего плечевого сплетения вызывает вялыйатрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой рефлексов. При высоких повреждениях наблюдаются поражение лопаточных мышц, симптом Горнера.
Повреждение С 4V 0C 4VI
0корешков или верхнего первичногопучка сплетения ведет к выпадению функции подкрыльцового,кожномышечного и лишь частично лучевого нервов (паралич ДюшенаЭрба). При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции и лопаточныхмышц. Паралич ДюшенаЭрба характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функциикисти и пальцев. В этих случаях возникают нарушения чувствительности по корешковому типу (C 4V 0C 4VI 0) на наружной поверхности плеча и предплечья.
Повреждение С 4VIII 0Т 4II
0корешков или первичного нижнегопучка сплетения сопровождается полным выпадением функциилоктевого, внутреннего кожного нервов плеча и предплечья ичастичным поражением срединного нерва, его нижней ножки (паралич ДежеринКлюмпке). В результате возникает дистальныйпаралич с атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти.Чувствительность нарушается по корешковому типу (С 4VIII 0Т 4II 0),на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.
При огнестрельных ранениях с повреждением всех стволовплечевого сплетения является редким, клиническая картина характеризуется параличом верхней конечности.
2Подкрыльцовый нерв.
При его повреждении наблюдается атрофия дельтовидноймышцы, невозможно поднятие плеча во фронтальной плоскости догоризонтальной линии, и нарушена чувствительность кожи понаружной поверхности плеча.
2Кожномышечный нерв.
При его повреждении возникает атрофия двуглавой мышцыплеча, угасает сгибательнолоктевой рефлекс и значительноослабляется сгибание предплечья (оно невозможно в положениипронации). Наблюдаются расстройства чувствительности по наружной (радиальной) поверхности предплечья.
2Лучевой нерв.
Чаще повреждается при переломе плечевой кости в среднейтрети и при неправильном наложении жгута. В результате выпадения функции мышцразгибателей предплечья возникает типичная "падающая" или "свисающая" кисть. Невозможно активноеразгибание кисти и основных фаланг пальцев, отведение боль шого пальца, супинация кисти. Чувствительность на тылепредплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первогомежпальцевого промежутка отсутствует, но иногда не полностью в силу большой анатомической изменчивости зоны иннервациии "перекрытия" её соседними нервами.
2Срединный нерв.
При повреждении срединного нерва на уровне плеча иверхней трети предплечья выпадает функция передней группымышц предплечья и области возвышения большого пальца. Нарушается сгибание кисти, которая несколько отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Способность к противопоставлению большого пальца и его сгибанию отсутствует. Сгибание двух последних фаланг указательного пальца невозможно,среднего ограничено. При сжатии кисти в кулак, I, II и отчасти III не сгибаются. Расстройства чувствительности наиболее резко выражены на концевых фалангах II и отчасти IIIпальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти,изъязвления, в первую очередь на концевых фалангах. Боли приповреждении срединного нерва, особенно частичном, наблюдаются часто. Они интенсивны, и нередко принимают характер каузалгических.
Кисть напоминает "обезьянью", т.е. большой палец непротивостоит , а находится в одной плоскости с остальными.2Локтевой нерв.
Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровождается параличом мелких мышц кисти. При повреждениях нерва науровне плеча и верхней трети предплечья страдает кроме того локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя IV и Vпальцев.
Основные фаланги пальцев, особенно V и IV, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние полусогнуты ("когтеобразная" кисть). Разведение и приведение пальцев нарушено. Приведение большого пальца невозможно (параличприводящей мышцы). Типичны расстройства чувствительности,наиболее выраженные по локтевому краю кисти и на V пальце.
2Седалищный нерв.
Лишь очень высокое повреждение его, выше ягодичнойскладки, дает кроме выпадения функций большеберцового и малоберцового нервов, нарушение функции мышц на бедре невозможно сгибание голени.
2Малоберцовый нерв.
Стопа при повреждении малоберцового нерва свисает, походка становится весьма типичной: раненый, чтобы не задеватьмыском, вынужден высоко поднимать ногу. Чувствительностьрасстроена на передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы, за исключением её внутреннего и наружного краев. Раненый не может опираться на пятку, невозможноразгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев.
2Большеберцовый нерв.
При повреждениях нерва на уровне бедра сгибание стопы ипальцев невозможно вследствие паралича мышц задней поверхности голени и мелких мышц стопы. Раненый не может опиратьсяна носок стопы. Чувствительность нарушена по задненаружнойповерхности голени, наружному краю стопы и на всей подошвенной поверхности. Боли характерны и отличаются особой интен сивностью.
_ 1ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Возможности инструментальной
диагностики поврежденийнервов в последние годы существенно расширились в связи сиспользованием средств вычислительной техники. Электрофизиологическое исследование осуществляется до операции, интраоперационно в процессе динамического наблюдения после операции. Различают прямые и косвенные методы: А) к первым относятся те, при помощи которых исследуют проводимость и состояние собственно нерва: электронейрография, вызванные потенциалы нерва, скорость проведения и импульсная активности аксонов; Б) к косвенным относят методы, изучающие реакции перерожденных мышц, проводимость нервномышечного аппарата(электромиографию). Для полного анатомического повреждениянерва характерно отсутствие Мответа (биоэлектрическое молчание мышц). Амплитуда Мответа более 2мВ в 100% наблюденийсоответствует сохранению анатомической непрерывности нервного ствола. Электронейрография и вызванные потенциалы незаменимы при дифференциальной диагностике повреждений плечевогосплетения на пре и постганглионарном уровнях, от чего зависит и лечебная тактика и прогноз заболевания. Не потерялисвоего значения и такие традиционные электрофизиологическиеметодики как классическая электродиагностика, оценка кривой"интенсивностьдлительность", определение омического сопротивления кожи. ЛЕЧЕНИЕ
_ 1ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Оптимальные условия для лечения больных с повреждениямипериферических нервов создаются при концентрации их в специализированном стационаре, оснащенном аппаратурой для инструментальной диагностики, соответствующим хирургическим инструментарием (бинокулярные лупы, операционные микроскопы,микрохирургические наборы, микрошовный материал), а главное специалистами, способными проводить точную диагностикустепени и вида повреждения нервного ствола, владеющих техникой реконструктивной микрохирургии, обеспечивающими дифференцированную помощь на разных этапах лечебного процесса.Попытки проводить восстановительные операции на нервах внеспециализированных стационарах (травматологических и общехирургических) чреваты большим количеством врачебных ошибок,существенно ухудшающих исходы лечения.2Первая помощь.
Во время оказания первой медицинской помощи при ранениях и травмах конечностей повреждение периферических нервовобычно не диагностируется. В этих случаях накладывается повязка, производится остановка кровотечения, обезболивание спомощью анальгетиков, транспортная иммобилизация. 2Первая врачебная помощь.
При травмах и ранениях первая врачебная помощь оказывается по общим правилам для раненых в конечность.Предположительный диагноз повреждения периферического нерва устанавливается с помощью простой пробы, выявляющей возможность движений большого пальца стопы и руки.
отсутствие отведения 1 пальца кисти повреждение локтевого нерва;
отсутствие приведения 1 пальца кисти повреждениелоктевого нерва;
отсутствие сгибания ногтевой фаланги 1 пальца повреждение срединного нерва;
отсутствие тыльного разгибания 1 пальца стопы повреждение малоберцового нерва;
отсутствие подошвенного сгибания 1 пальца стопы повреждение большеберцового нерва.
Этот тест целесообразно дополнить ориентировочным определением чувствительности в автономной зоне вероятно поврежденного нервного ствола.
При повреждениях крупных нервных стволов необходимаполноценная рациональная транспортная иммобилизация поврежденного сегмента конечности (таблица ).
2Квалифицированная медицинская помощь
На этапе квалифицированной медицинской помощи хирургические вмешательства на периферических нервах не производятся. При выявлении их повреждения в ходе первичной хирургической обработки ран конечностей концы нерва укрываются мягкими тканями, а операция завершается по общим правилам. Приналичии достаточного навыка допустимо наложение т.н. "ситуационного" шва нерва заметной, лучше цветной, лигатурой с тем,чтобы обеспечить определенное сближение концов поврежденногонерва, предупредить появление диастаза вследствии естественной ретракции. При этом шов накладывается за эпиневрий. Следует избегать сквозного прошивания ствола, повреждения пучков. "ситуационный" шов нерва значительно облегчает выполнение отсроченных реконструктивных вмешательств на этапе спе циализированной помощи. При выполнении уазанной манипуляции,обязательным является особое упоминание о ней в протоколеоперации и медицинской документации. Восстановление нервныхстволов осуществляется на этапах специализированной медицинской помощи.
2Специализированная медицинская помощь.
На этапе специализированной медицинской помощи , преждевсего, уточняется диагноз, выясняется степень и характерповреждения нерва, определяются показания к конкретному видуи срокам хирургического лечения.
Вид травмы в значительной степени определяет показанияк тому и или иному способу хирургического пособия и срокамисполнения реконструктивных вмешательств.
При резаных, колотых, рубленных ранениях, сопровождающихся острым развитием клиники повреждения периферическогонерва, вероятность самопроизвольного восстановления низка икак правило показано оперативное вмешательство, направленноена уточнение диагноза и восстановление целостности нерва. Вбольшинстве случаев, особенно при "свежих" повреждениях приходится рассматривать показания к шву нерва. Огнестрельныеповреждения характеризуются значительным вкладом в патогенезнарушений проводимости нерва механизмов ушиба и тракции, всвязи с чем, окончательные показания к виду лечения (оперативному или консервативному) определяются по прошествии 23недель после повреждения, когда в значительной мере регрессируют явления сотрясения нервного ствола. Разумеется, этоне распространяется на ситуации, когда повреждение нерва диагностировано визуально в процессе первичной хирургической обработки раны.
Основным приемом восстановительной хирургии нервов является шов нерва точное сопоставление и удержание в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферическогоконцов пересеченного нервного ствола.
Выбор оптимальных сроков для проведения реконструктивных вмешательств на протяжении долгих лет являются предметомобсуждения нейрохирургов. По этому признаку выделяют первичные реконструктивные вмешательства, выполняемые в процессепервичной хирургической обработки, ранние отсроченные, выполняемые в первые 34 недели после повреждения, и поздниеотсроченные, по прошествии нескольких месяцев и лет.
Основные дискуссии возникали между приверженцами первичного и отсроченного шва нерва. Но во всей проблеме хирургического лечения повреждений нервов этот вопрос имеет второстепенное значение: имеются определенные показания и дляпервичного и для отсроченного шва нерва, что определяетсявидом травмы и условиями оказания медицинской помощи.
Первичный шов нерва безусловно показан при резаных иколотых ранениях конечностей, весьма условны показания к нему при рваноушибленных ранах.Основным условием для наложения первичного шва является отсутствие воспаления в ране.Если при первичной хирургической обработке раны, выполняемойхирургом общего профиля, не имеющего навыков реконструктивной хирургии нервов, поврежденный нерв не виден, то специально искать его в межмышечных пространствах не следует. Припервично инфицированных ранениях целесообразно использоватьранний отсроченный шов нерва. Указанные положения были сум мированы в рекомендациях IV съезда нейрохирургов СССР: оперативные вмешательства на нервах должны проводить врачинейрохирурги, прошедшие подготовку по хирургии периферической нервной системы;
оперативные вмешательства следует проводить с использованием микрохирургической техники;
первичный шов нерва дает наилучшие результаты, однаколишь при наличии необходимых условий для его выполнения, нопри отсутствии соответствующих условий в центральных районных больницах, результаты его, как правило плохие. В связи сэтим следует рекомендовать шире применять в нейрохирургических стационарах первичноотсроченный шов.
Из способов реконструкции поврежденного нервного стволанаиболее распространенным является эпиневральный шов, обеспечивающий решение задачи сопоставления концов поврежденногонерва путем наложения узловых швов за эпиневрий. Показаниямикнему является отсутствие крупных (более 300 мкм в диаметре)пучков и пучковых групп при общем их количестве более 10 всоставе нерва; моно и олигофаскукулярное строение нерва приявном преобладании крупных пучков (более 300 мкм) и незначительном количестве соединительной ткани на срезе нерва. Конкурирующим с эпиневральным швом является периневральный,т.е. восстановление целостности отдельных пучков и крупныхпучковых групп. Показаниями к нему является преобладание насрезе нерва средних и крупных (300600 мкм) редко расположенных пучковых групп, при диастазе концов нерва менее 2 см.
При наличии неустранимого простыми манипуляциями (натяжением, мобилизацией концов нерва) диастаза, причинами кото рого могут являться значительная первичная травма нервногоствола (при огнестрельном ранении), естественная ретракцияконцов поврежденного нерва (развивается в первые 2 неделипосле повреждения), избыточное "освежение" концов поврежденного нерва, методом выбора считается проведение интерфасцикулярной аутопластики аутоневральными трансплантатами, в качестве которых используется подкожный нерв голени, иссекаемый из дополнительного разреза на всем протяжении его проекции, или при помощи специальных мобилизаторов (В.И.Гребенюка, Ф.С.Говенько и др.). Участки кожного нерва собирают в"кабели" из 35 отрезков. Пластика может осуществляться двумя способами: избирательно между двумя конкретными пучкамицентрального и периферического отрезков нервов (H.Millesi);или путем подшивания кабеля, ранее укрепленного дополнительными швами, между отрезками нерва за эпиневрий (Bunnel S.).
_ 1ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА НЕРВАХ
Для осуществления восстановительных операций на нервахнеобходима аппаратура для интраоперационной электрофизиологической диагностики, дополнительное освещение операционнойраны, хирургическая оптика. Для осуществления любого из приведенных типов оперативного вмешательства необходимо использование атравматических игл и тончайшего шовного материала:68/0 для эпиневрального; 811/0 для периневрального шва.
Целесообразно использование комбинированной анестезии(проводниковой и нейролептаналгезии) с достаточной миорелаксацией, так, чтобы движения пациента не мешали манипуляциямхирурга, особенно в период микрохирургических манипуляций.
Доступы к различным нервным стволам хорошо известны.Особенностями их является преимущественно окольный или внепроекционный подход, при которых разрезы кожи и фасций несовпадают с проекцией нервного ствола, что позволяет в дальнейшем избежать образования общего рубца между мягкими тканями и оболочками нерва.
Выделение нерва следует осуществлять бережно с использованием влажных тупферов, грубые сращения целесообразнорассекать. Движения бранш инструментов и диссектора должныбыть перпендикулярными оси нервного ствола, с тем чтобы неповредить питающие артерии. Мобилизация концов нервногоствола кверху и книзу от уровня повреждения не должны превышать 4 см, т.к. выделение нерва на большем протяжении неизбежно влечет повреждение нутритивных артерий и ишемизациюдистальных концов отрезков.
Поврежденные участки нерва необходимо
резецировать,так, чтобы после наложения шва концы прилежали интактнымипучками, на линии шва было как можно меньше рубцовой ткани."Освежение" производится острой бритвой, одним движениемстрого перпендикулярно оси ствола нерва. Признаками достаточности служит получение на срезе типичной картины зернистости и блеска поперечного сечения пучков, кровотечение изсосудов эпи и периневрия, отсутствие внутриствольных уплотнений. Кровотечение из сосудов нерва останавливают, аппликацией на 12 минуты ватного или марлевого шарика, смоченногов 3% растворе перекиси водорода.
Эпиневральный шов накладывается так, чтобы сохранитьпродольное расположение обоих отрезков поврежденного нерва, ориентиром чему могут служить сосуды нерва, проходящие вэпиневрии. При затягивании швов пучки должны сохранять своюформу, следует избегать их деформации. В результате правильно наложенного шва отрезки нерва должны оказаться плотно иточно сопоставленными. Последовательность наложения отдельных швов не имеет существенного значения. Важно, чтобы шовзахватывал лишь наружные слои эпиневрия, ни в коем случае непроходил через клетчатку ствола, тем более пучки. Концы нерва должны быть сопоставлены без диастаза. Использование "тубажа" линии шва ауто и ксеноматериалами крайне нежелательно. Для предупреждения натяжения нерва в линии шва используют сближение отрезков нерва и удержание их в достигнутом положении при помощи легкого сгибания конечности.
После выполнения любых реконструктивных операций нанервах рана должна быть ушита наглухо. При невозможностиэтого вследствие обширного разрушения мягких тканей, сшитыйнервный ствол должен быть изолирован в мышечном ложе. В целях оптимизации течения раневого процесса, предупрежденияизбыточного рубцевания в зоне вмешательства по завершенииосновных манипуляций может быть установлена система приливноотливного дренирования раны. Микроирригатор устанавливаютв непосредственной близости от линии шва и используют дляподведения лекарственных веществ (в частности глюкокортикоидных гормонов, поляризующей смеси), введения электродов дляэлектростимуляции.
По завершении операции конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой в положении, приданном на операции на срок до 3недель. Затем острожно и постепенно, в течение 12 недель конечности придается физиологическое положение.
После операции на нерве основная задача состоит в создании оптимальных условия для заживления раны.Для ускоренияпроцессов регенерации, восстановления функции конечностейпроводится длительное послеоперационное лечение, суммарнойпродолжительностью при дистальных уровнях повреждения не менее года, а при повреждениях первичных стволов плечевогосплетения, седалищного нерва свыше 3 лет.
Госпитальный этап включает проведение медикаментознойтерапии и физиопроцедур, которые начинаются с первых сутокпосле вмешательства. Особое внимание следует уделять срокамназначения отдельных видов терапии, последовательности ихприменения, соблюдению наиболее выгодных сочетаний, создающих оптимальные условия для регенерации поврежденного нерва.Лечение назначается с таким расчетом, чтобы пациент в течении дня кроме массажа и лечебной гимнастики получал одну физиотерапевтическую процедуру. Курс лечения после операции убольшинства пострадавших продолжается 4050 суток (госпитальный этап реабилитации). В течении первых 23 недель (доснятия иммобилизирующих повязок) в нейрохирургическом стационаре, а в последующем в неврологических отделениях и реабилитационных центрах. Лечение проводится комплексно невропатологами и физиотерапевтами. После выписки пациенты самостоятельно в соответствии с данной им памяткой должны заниматься лечебной гимнастикой. Повторный курс лечения (через 3050суток), как правило, проводится амбулатороно или в санатории.
Консервативное лечение широко применяется при всех видах повреждений нервов. В случаях хирургических вмешательств оно входит в лечебный комплекс дооперационной подготоки и впослеоперационном периоде. Консервативная терапия единственный вид лечения при травмах нервов, не требующих хирургического лечения.
Задачи консервативной терапии:
1) предупреждение избыточного образования рубцовой ткани в зоне вмешательства;
2) стимуляция регенерации;
3) сохранение жизнеспособности денервированных мышц конечности, предупреждение тугоподвижности в суставах, контрактур и др. изменений, препятствующих восстановлению движений.
4)компенсировать некоторые утраченные движения за счетмышцсинергистов, сохранивших иннервацию.
Л е ч е б н а я
г и м н а с т и к а. С 12 сутокпосле операции на нерве (или травмы), при отсутствии противопоказаний, назначается общая гимнастика, при которой в упражнения включаются неповрежденные и неиммобилизированныеконечности и туловище. В дальнейшем применяется специальнаялечебная гимнастика с целью восстановления утраченных движений, предупреждения и устранения наступившей тугоподвижностив суставах, противодействия быстрой атрофии денервированныхмышц.
Занятие разделяется на 2 части. В первой проводятся упражнения общего характера с воздействием на весь организм,во второй целью упражнений является восстановление парализованных мышц. На первых порах упражнения для этих мышц сво дятся к систематически проводимым пассивным движениям. Припоявлении даже минимальных произвольных движений в парализованных мышцах основное внимание уделяется активной гимнастике, направленной на увеличение объема этих движений. Припассивной и активной гимнастике практикуются движения травмированной конечностью или ее частью одновременно со здоровой. При такой методике начальные активные сокращения мышцпострадавшей конечности совершаются легче и быстрее нарастает их амплитуда. Тренировка пострадавших мышечных групп первоначально производится в облегченном положении конечности,исключающем силу тяжести, трение поверхностей, сопротивлениемышц антагонистов. Оптимальным образом эти условия достигаются при занятиях в ванне с температурой воды 3545 5о 0 по3040 минут в течении 23 недель. После шва нерва в течении12 месяцев движения, чаще пассивные, направлены на сближение концов сшитого нерва, но не на их растяжение. Через 2месяца объем движений может быть полным в любом направлении.По мере восстановления функций парализованных мышц и увеличения объема активных движений повышается нагрузка, вводятсяупражнения, направленные на более точное выполнение движений. Лечебная гимнастика, как наиболее эффективный методконсервативной терапии, применяется на протяжении всего периода лечения.
М а с с а ж. Его начинают в ранние сроки после травмыили операции (после снятия иммоблизации). Поверхостный инепродолжительный (до 10 мин.) массаж проводится ежедневно.Во многих случаях больные могут самостоятельно овладеть элементарными приемами самомассажа и проводить его 23 раза в день. После массажа уменьшается отечность конечности, улучшается крово и лимфообращение, обмен в тканях, что способствует сохранению жизнеспособности денервированных тканей иболее активной регенерации поврежденного нерва. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании массажа с занятиями гимнастикой.
Э л е к т р о п р о ц е д у р ы. Показанием для прямойэлектростимуляции нерва является сохранение проводимости через неврому. После невролиза выше и ниже уровня повреждениясупэпиневрально устанавливаются электроды из нихрома илиплатины диаметром до 200 мкм. Изолированные проводники выводятся вне раны. Процедуры осуществляются на протяжении 23недель послеоперационного периода в постоянном или порционных режимах. Оптимальным является применение прямоугольныхпачек импульсов с частотой 0.21 Гц длительностью 0.11мс счастотой импульсов в пачке 1077 Гц. При постоянной стимуляции используют субпороговую амплитуду, при ежедневных сеансах пороговые импульсы длительностью 1015 минут.
Достоверно ускоряет регенерацию сочетанная программируемая электронейромиостимуляция, подразумевающая симультанноевоздействие на нерв, паретичнуе мышцы и участок кожи в автономной зоне иннервации.
Наиболее простой является т.н. электрогимнастика паретичных мышц. Она начинается после появления изгиба кривой"интенсивностьдлительность" или рождающихся потенциалов приэлектромиографии. Электрогимнастика
поддерживает сократительную активность мышц, активизирует обмен веществ. Проводится на аппаратах, предназначенных для электродиагностики и электростимуляции (УЭИ1М). При полной реакции дегенерацииэлектрогимнастика не проводится так как не способствует ускорению регенерации и повышению ее качества. Выбор параметров тока определяется состоянием возбудимости. Как правилоиспользуют минимальную длительность импульса по кривой "интенсивностьдлительность", которую
больной переносит беззначительной болезненности при одиночном раздражении. Частота раздражений не должны превышать 77 Гц. Используются накожные уни и биполярные электроды. Электрогимнастика проводится через 1520 минут после введения антихолинэстеразныхпрепаратов.
Наиболее эффективна т.н. "активная" электрогимнастика,суть которой состоит в дополнении ритмических раздражениймышц электрическим током волевым усилием сократить пораженные мышцы. Электрогимнастика назначается ежедневно или черездень, в зависимости от количества других физиопроцедур, через 11.5 месяца после шва нерва, после снятия швов при невролизе.
Л а з е р о т е р а п и я. Облучение нерва лазером через прозрачную ПХВ трубку, установленную вдоль нервного ствола во время вмешательства, используют в течении первой недели после операции.
Э л е к т р о ф о р е з. При наличии кровоизлияний, выраженного отека в области травмы, после любых реконструктивных операций следует применять электрофорез с 10% иодистымкалием. Анионы иода способствуют более быстрому рассасываниюизлившейся крови и продуктов распада в периферическом отрезке нерва, препятствуют формированию грубых рубцов. Чередуют поперечный
и
продольный
электрофорез.
Сила
тока0.10.2мА/см 52 0. На курс лечения назначается 3040 сеансов.При болях в оперированной конечности целесообразно проведение продольного электрофореза с лидокаином или аналгезирующими смесями по А.П.Парфенову (0.5% раствор лидокаина 100мл и раствор адреналина 1:1000 1мл) с анода в областитравмы.
Ф о н о ф о р е з
лекарственных препаратов
(глюкокортикоидов, лидазы) назначается после снятия швов на область вмешательства в целях профилактики избыточного образования соединительнотканных рубцов в количестве 1015 процедур.
У В Ч т е р а п и я показана при сочетании повреждений нервов с местными нарушениями кровообращения ишемического характера, воспалением и отеком в области травмы. Процедуры проводятся со вторых суток после операции. Электрическим полем УВЧ по продольной и поперечной методике воздействуют через повязку на рану в олиготермическом режиме по 15минут ежедневно в течении первой недели. Переменным магнитным полем облучают рану через повязку в непрерывном режиме синтенсивностью 2/3 в течении 1520 минут ежедневно, на протяжении первых трех недель после операции.
Назначение т е п л о в ы х
п р о ц е д у р (парафин, озокерит, грязи, местные ванны, диатермия) улучшаюткрово и лимфообращение, способствуют оживлению тканевогообмена, рассасыванию инфильтратов, предупреждают образованиегрубых рубцов.
Парафин в виде аппликаций накладывается на всю конеч ность. Температура аппликаций в начале курса 5055 5о 0, впоследующем повышается до 60 5о 0. Длительность процедуры 3040 минут. Аппликации проводятся ежедневно или через день,чередуясь с другими процедурами.
Озокерит и грязь также применяются в виде аппликаций напораженную конечность. Температура озокерита 4850 5о 0, продолжительность процедуры от 30 минут до 1 часа. На курс лечения 1520 процедур. Температура грязевых аппликаций 3540 5о 0. Длительность процедуры 2530 минут через день. Грязелечение можно сочетать с действием гальванического тока ввиде гальваногрязи, когда катод помещается на грязевую лепешку, а анод на здоровую конечность через влажную прокладку. Длительность процедуры 3540 минут.
Тепловые процедуры могут применяться и сегментарно насоответствующий участок спинного мозга.
Диатермия проводится или по продольной или по поперечной методике. Она может быть применена на область шейных илипоясничных симпатических узлов. Вместо диатермии можно проводить индуктотерапию, когда кабель расположен продольно ввиде петли по боковой поверхности конечности.
Влажное тепло применяется в виде общих и местных ванн.Особенно полезны общие ванны сероводородные (150 мг/л,3437 5о 0, 815 мин), радоновые (100200 Ед Махе, 3637 5о 0, 1020мин), углекислые, соленохвойные, морские. Тепловые ванныможно применять с массажем пораженной конечности под водой(подводный душмассаж) при температуре воды 3637 5о 0 в течении1020 минут. Ванны проводятся 23 раза в неделю в количестве1520 процедур на курс.
М е д и к а м е н т о з н а я
т е р а п и я
в ближайшем послеоперационном периоде включает аналгизирующиесредства, гормональная терапия (гидрокортизон по 0.025 в/межедневно со 2х суток на протяжении 10 дней), пирогенал (внарастающих дозировках со 2го дня по 5 мкг с ежедневным добавлением по 5 мкг до 100 мкг).
Из препаратов общеукрепляющего действия и стимулирующихрегенерацию наиболее испытанным является витамин В 41 0. Он является необходимым фактором образования ацетилхолина и превращения его связанной формы в свободную, ведет к накоплениюего в крови и тканях. Чаще всего витамин В 41 0 назначаетсявмутримышечно по 1 мл 6% раствора 1 раз в день, 2025 инъекций на курс лечения.
Витамин В 412 0 назначается в виде внутримышечных инъекцийпо 5001000 7g 0 через день всего до 10000 7g 0 на курс лечения.Стимулирующее влияние В 412 0 связано с участием его в обмененуклеиновых кислот.
Дибазол, оказывающий положительное действие при леченииповреждений периферической нервной системы, назначается по0.0050.01 23 раза в день в течении 1015 дней.
Восстановлению функций поврежденного нерва способствуетпрозерин и галантамин препараты с выраженным антихолинэстеразным действием. Прозерин применяется в дозах по 1 мл1:1000 1 раз в день, 2025 инъекций на курс. Галантамин применяется в виде подкожных инъекций 1% 1 мл 1 раз в день,1520 инъекций на курс лечения.
Эффективность комплексной консервативной терапии достаточно высока. Улучшение наблюдается в 83.7% случаев ранений нервов верхних конечностей и 73.3% нижних.
10.2. Осложнения ранений периферических нервов.
Каузалгия. Фантомноболевой синдром. Невралгии.
Болевой синдром становится объектом самостоятельноголечебного воздействия в тех обстоятельствах, когда боль изестественного защитного сигнала превращается в главное проявление заболевания, являющееся источником постоянных страданий, приводящих к глубокой инвалидизации. Этиология, патогенез разнообразных болевых синдромов остается до сих порслабоизученной проблемой, в связи с чем суммарная эффективность множества вариантов лечебного пособия при них, в томчисле и хирургических, далека от желаемой.
Пути проведения ноцицептивной чувствительности сложны.Дифференциация проводников по характеристикам болевого раздражения, проводимого в центральную нервную систему начинается с уровня межпозвонковых ганглиев, где различают большие(А 7a 0и 7b 0волокна), проводящие в основном тактильные импульсы, и малые (А 7g 0, А 7d 0и С) волокна, проводящие болевые раздражения. Различают несколько видов болевых ощущений, проводимых по разным по структуре и свойствам проводникам: "быстрая" боль (длится во время раздражения) проводится по миелинизированным волокнам, "медленная", продолжающаяся и послеболевого раздражения, по тонким немиелинизированным. Первичным интегрирующим аппаратом болевой чувствительности служат сегментарный аппарат спинного мозга, где в задних рогах различают "специфические" и "полимодальные" нейроны. В составе спиноталамического тракта также обнаруживаются гетерогенные проводники болевой чувствительности. В стволовых отделах мозга формируются два взаимосвязанных магистральныхпути проведения чувствительности: традиционный латеральныйи более древний медиальный (спиноретикулоталамический),представляющий собой сложную систему полисинаптических связей, замыкающихся на медиальные и каудальные ядра таламуса,связанных с проведением слабодифференцированной боли. Интегрирующим аппаратом болевого восприятия служит неокортекс.
Наряду с системой болепроведения существует разветвленная, имеющая "представительство" на каждом из уровней, система антиноцицептивной защиты, филогенетически более молодая. Тормозные влияния на уровне задних рогов спинного мозгаосуществляются волокнами ретикулоспинального тракта. Широкоразбросаны опиатные рецепторы, активизирующиеся эндогеннымгуморальным антиноцицептивным фактором системой 7a 0 и 7b 0эндорфинов.
Разнообразные по происхождению болевые синдромы в значительной степени однообразны в надсегментарных механизмах(особенно корковых), что в определенной степени сказываетсяна выборе универсальных способов терапевтического воздействия.
Единой классификации болевых синдромов не существует,что во многом обусловлено тем фактом, что участие в леченииэтого сложного контингента больных принимают специалисты самых различных направлений: невропатологи, нейрохирурги, нейростоматологи, оториноларингологи, психиатры и др. Оправдан ным следует считать выделение пациентов с болевыми синдромами в единый поток для концентрации их в специализированныхстационарах хирургии (так как хирургические методы занимаютдоминирующее положение среди лечебных мероприятий) боли.
_ 1БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
1. 2Каузалгия 0 тяжелый болевой синдром, формирующийсяпреимущественно при огнестрельных ранениях срединного и седалищного нервов (богатых вегетативными волокнами) у пострадавших, получивших повреждения в боевой обстановке. Частотакаузалгии по отношению к общему числу ранений нервов составляет 2%.
Клинически характерны приступообразные жгучие боли, иррадиирующие от территории поврежденного нерва на всю конечность. Выделяю три стадии каузалгии: I (начальную): отмечается локальная болезненность в проекции поврежденного стволаи гиперпатия в зоне нарушенной чувствительности; II: болираспространяются на всю конечность с усилением их от непосредственных и дистантных раздражений; III: раздражение любого участка кожи становится источником боли.
Характерным считается уменьшение выраженности болевыхощущений при смачивании конечности (иногда всего тела) холодной водой: симптом "мокрой тряпки". Болевые ощущения сочетаются с выраженными вазомоторными, секреторными и трофическими нарушениями в дистальных сегментах конечности, чтосвидетельствует о заинтересованности в патологическом процессе супрасегментарных отделов автономной нервной системы. Обоснованно считается, что в формировании болевого синдромыпринимает участие не только заинтересованный сегмент спинного мозга, в задних рогах которого формируется очаг "застойного возбуждения", но и корковые отделы, неблагоприятноевлияние на которые оказывает стойкая память на тягостные события, соответствующие моменту повреждения. Если ранение получено в боевой обстановке, то лишь воспоминание о войнеспособно вызвать обострение болевого синдрома.
Первичной причиной каузалгического болевого синдромаслужит, как правило, частичное повреждение нерва, сдавлениеего грубыми рубцами, отломками кости.
В связи с существованием двух основных очагов (периферического и центрального) оперативные вмешательства при каузалгии подразделяются на 1)операции на поврежденных нервах исосудах; 2) операции на симпатическом стволе.
На ранних стадиях каузалгии оперативные вмешательствана собственно поврежденном нерве могут являться самостоятельными. Они, как правило, исчерпываются невролизом, иссечением внутриствольной или боковой невромы, швом нерва. Привовлечении в рубцовый процесс магистральных сосудов конечности показан артериолиз, десимпатизация артерии.
При IIIII стадиях синдрома, при подтверждении диагнозановокаиновой блокадой узлов пограничного
симпатическогоствола, в максимально ранние сроки выполняют преганглионарную симпатэктомию. При этом оперативное вмешательство преследует одну цель: как можно скорее избавить больного от мучительных болей и предупредить развитие деформаций и контрактур пораженной конечности.
Преганглионарная симпатэктомия в большинстве случаевнемедленно и полностью избавляет от боли. Положительный клинический эффект получен в 6976% наблюдений (К.А.Григорович,1979).
При каузалгии верхней конечности удаляют II или II иIII грудные узлы; II грудной и нижний полюс звездчатого узла. При каузалгии нижней конечности проводят удаление II илиIIIIIIV поясничных и I крестцового узлов.
Техника верхнегрудной симпатэктомии модифицирована Бондарчуком А.В. Из линейного разреза паравертебрально или посредней линии на уровне остистых отростков С 4V 0D 4V
0грудныхпозвонков
скелетируют поперечные отростки и прилежащиеучастки ребер IIIII позвонков. Поднадкостнично резецируютребра на протяжении 45 см между углом и шейкой. Рассекаютвнутригрудную фасцию. В жировой клетчатке выделяют межреберный нерв и по соединительной ветви выходят на пограничныйствол, который подтягивают в рану тупым крючком и иссекаютII и III узлы. На центральный и периферический концы стволанакладывают клипсы. Из этого же разреза после осторожногонизведения удается удалить звездчатый узел.
Поясничную симпатэктомию целесообразно выполнять
изподбрюшинного доступа (Оглезнев К.Я., 1987), при котором щадят мышцы брюшной стенки. После линейного разреза кожи иподкожной клетчатки латеральнее края прямой мышцы живота,рассечения апоневроза, разведения косых мышц живота, осуществляют внебрюшинный подход к наружнобоковой поверхностипозвоночника, кнутри от межпозвонковых отверстий. Пограничный ствол и узлы сероваторозового цвета прижаты к апоневро зу. Удаление II и нижележащих узлов осуществляют после пересечения их соединительных ветвей с соседними образованиямисимпатического ствола.
При сформировавшейся каузалгии симпатэктомия дает лучшие результаты, чем вмешательство на нерве.
Перспективным антиноцицептивным воздействием являетсястереотаксическая деструкция вентролатеральных ядер таламуса(Кандель Э.И.), дающая эффект при безуспешности вмешательствна вегетативной нервной системе.
Определенное лечебное воздействие могут иметь сеансыгипносуггестивной терапии, направленные на психокоррекцию,изменение отношения больного к боли.
2. 2Ампутационные и фантомные боли. 0 Ампутационные боли являются следствием хронической травматизации конца пересеченного нервного ствола в рубцах области культи конечности. Реже, причинами болевого синдрома служат раздражение нервныхволокон сосудистой стенки, опила кости, разрастание остеофитов и др. Патогенез болевого синдрома также включает компонент вегетативной ирритации из зоны инфильтративновоспалительных изменений в культе. Лечение ампутационных болевыхсиндромов сложный и не всегда успешный процесс. Использование хирургических методов, провоцируя дополнительное образование рубцовой ткани нередко усугубляет течение болезни. Приоперации необходимо удалять весь измененный очаг: иссекатьпослеампутационные концевые невромы, облитерированные сосуды. Многообразные способы оптимизировать заживление пересеченного нерва путем имплантации его конца в костномозговой канал, алкоголизации, размозжения, пересечения с повторнымналожением шва, сшивания конецвконец крупных нервных стволов, как правило, не обеспечивают должного клинического эффекта.
В качестве мер отчаяния используют ризотомию на уровнеотхождения корешков, образующих пересеченный нервный ствол,пересечению нервных стволов на протяжении, реампутации.
Фантомноболевой синдром (ФБС), наблюдающийся у 3080%больных после ампутаций части или целой конечности, характеризуется ложными ощущениями жгучих, сверлящих болей в отсутствующей конечности. У 11.5% наблюдаются особенно упорные и сильные боли, инвалидизирующие пациенов. Болевой синдром может быть очень продолжительным, сохраняясь десяткилет, как правило носит ремиттирующий характер.
Выделяют четыре вида фантомноболевых ощущений:
2локализованные/сосредоточенные 0 в
определенном
месте(тканях пальца, в пятке и т.д.). Характер болей весьма разнообразный то режущий, то рвущие или колющие, стреляющие.
2кинестетические болезненные ощущения, 0когда больному кажется, что мышцы и сухожилия ампутированной конечности растягиваются или сжимаются, точно "нога попала в капкан".
2каузалгические боли 0 имеющие сходство с истинными каузалгиями, но в отличии от них боли не купируются холоднымимокрыми компрессами.
2смешанного типа 0, наблюдаемые чаще остальных.
ФБС обычно возникает по прошествии нескольких месяцевпосле ампутации. Усилению боли как правило способствуют переутомление, ухудшение общего состояния, нагноение культи.
Патогенез ФБС сложен и до конца не выяснен. Несомненно,что имеется тесная связь периферических и центральных механизмов в возникновении этой патологии. Поток болевой импульсации с периферии приводит к формированию стойкого доминантного очага в коре, после чего периферический фактор теряетсвое значение: боль становится "центральной".
Как правило, после ампутации конечности все больные испытывают ложные ощущения наличия отсутствующей части тела,что принято обозначать термином "фантом". Различают безболевой фантом и фантом, сопровождающийся выраженными болевымиощущениями. Продолжительность фантомного синдрома различна от нескольких месяцев до десятилетий, чему обычно способствуют боли. Исчезновение фантома происходит либо путем егопостепенного "укорочения", либо "фрагментации", начиная спроксимальных сегментов конечности.
Лечение ФБС складывается из хирургических и консервативных методов. При развившихся болях оперировать следуеткак можно раньше. Вмешательства собственно на культе какправило заключаются в иссечении невром не только крупныхнервных стволов, особенно тех, в проекционных зонах которыхотмечаются боли, но и кожных нервов, так как очень частоименно они являются причиной ФБС. К сожалению, оперативныевмешательства на периферических сегментах (иссечение невром,рубцов, реампутации, пересечение корешков),
проводникахспинного мозга (трактотомия, хордотомия) как правило малоэффективны.
Каузалгический характер боли и трофические расстройства в культе служат показанием к применению новокаиновых симпатических блокад, при положительном влиянии которых натечение болевого синдрома, показано проведение симпатэктомии. При этом предпочтение отдается щадящим методикам эндоскопической и лапароскопической симпатэктомии. Когда возможности хирургических вмешательств на периферических отделахнервной системы, симпатических ганглиях, спинальном уровнеисчерпаны применяют стереотаксические вмешательства на различных уровнях центральной болепроводящей системы, в частности на ядрах зрительного бугра.
Эффективным методом лечения ФБС является лучевая терапия в комбинации с медикаментозной терапией нейролептиками итранквилизаторами.
В ряде случаев эффективным оказывается проведение контрлатеральной анестезии болевых точек, внутривенные инфузии0.5% раствора новокаина в возрастающих дозах от 510 до3035 мл (812 вливаний на курс).
Положительный эффект оказывает гипносуггестивная терапия, позволяющая нормализовать сон, снизить раздражительность, купировать функциональные нарушения со стороны нервной системы. Может быть рекомендовано облучение
культиультрафиолетовыми лучами,
применение токов ультравысокойчастоты, грязей, парафина.
Лечение должно включать применение медикаментозной терапии как традиционными седативными препаратами (аминазин,бром, пипольфен) так и "большими" антиконвульсантами (финлепсин, фалилепсин, тегретол), благоприятно влияющими нацентральные компоненты боли. Подобное лечение дает лучшиерезультаты при сочетании с физиотерапией или местными воз действиями.
Следует помнить, что оптимальным является предупреждение фантомноболевого синдрома, что обеспечивается тщательным соблюдением хирургической техники при проведении первичной ампутации, профилактикой нагноения культи.
_ 1ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ . 0
2Невралгия тройничного нерва 0относится к разряду наиболее частых болевых синдромов в области лица. Проявляетсяприступами мучительных болей в зонах иннервации одной илинескольких ветвей тройничного нерва. Несмотря на 200 летнююисторию изучения этого заболевания вопросы этиологии, патогенеза и лечения этого заболевания нельзя считать решенными.
С учетом данных клинических и экспериментальных наблюдений, которые показали, что при тригеминальной невралгиимогут страдать как периферический так и центральный отделысистемы тройничного нерва В.Е.Гречко подразделяет все видыневралгий на две основные группы: 1)невралгия тройничногонерва преимущественно центрального генеза; 2)невралгия тройничного нерва с преобладанием периферического компонента.
Этиология и патогенез первого типа невралгий не выяснены. Считается, что под влиянием эндокринных, обменных, сосудистых и иммунологических изменений нарушается реактивностькорковоподкорковых структур, порог возбуждения которых существенно снижается. Любое раздражение триггерных зон ведетк развитию болевых пароксизмов. Клиническая картина характеризуется кратковременными приступами мучительных болей в зо не зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничногонерва продолжительностью от нескольких секунд до минут. Болипрекращаются моментально и в межприступном периоде не возникают. Приступ как правило сопровождается обильными вегетативными проявлениями: слюно и слезотечением, гиперемией лица, тризмами жевательной и мимической мускулатуры. Патогномонично наличие триггерных зон в окружности рта и областидесен. Течение заболевания ремиттирующее.
Происхождение второго типа невралгий связано с патологическими процессами, воздействующими на различные участкипериферического отдела системы тройничного нерва и приводящими к формированию очага раздражения (опухоли и переломыоснования черепа, базальные менингиты, синуиты, заболеваниязубочелюстной системы). Сочетание их с измененной реактивностью центральных отделов системы тройничного нерва приводит к формированию синдрома невралгии. Клиника характеризуется длительными и тяжелыми болевыми ощущениями в зоне иннервации соответствующей ветви тройничного нерва, периодически приступообразно усиливающимися, продолжительностью отнескольких часов до нескольких суток. Течение, как правило,прогрессирующее.
При симптоматической невралгии методом выбора являетсяустранение основного повреждающего фактора. В неясных случаях или при явном воспалительном генезе заболевания прибегаютк медикаментозной и физиотерапии.
При оказании неотложной помощи в случаях невралгий первого типа используют карбамазепин (финлепсин) по 0.2 12 раза в день, постепенно увеличивая дозу до 0.4 34 раза в день. Дополнительно назначают антигистаминные: 1.0 1% димедрола на ночь. При тяжелых формах невралгии рекомендуется использовать оксибутират натрия до 20 мл 20% раствора в сутки.Возможно применение накожной электростимуляции аппаратами"Электроника ЧЭНС2" и др. В стационаре в период плановойтерапии дополнительно применяют облучение лампой соллюкс,УФО, УВЧтерапию, электрофорез новокаина, платифиллина, димедрола на пораженную половину лица. Назначают курсовое лечение витаминами группы В, РР, алоэ или ФИБС. Следует отметить, что медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения более эффективны при первом типе невралгий, чем хирургические.
При невралгиях второго типа, особенно длительно протекающих, формируется стойкий центральный компонент, что обуславливает нередкое сохранение болевого синдрома после устранения первопричины заболевания. В связи с этим приходитсякомбинировать общую терапию с вмешательством, направленнымна удаление очага раздражения.
К сожалению, достаточно часто встречаются весьма устойчивые к медикаментозному лечению формы невралгии, что заставляет прибегать к хирургическим методам воздействия, направленным на нарушение проводимости нервного ствола. Все манипуляции разделяются на вне и внутричерепные. К первым относятся разнообразные блокада ветвей нерва, их алкоголизация, а также пересечение и иссечение периферических ветвей.
В связи с отрицательным отношением большинства специалистов к пересечению ветвей нервов вследствие его низкой эффективности (боли рецидивируют через 612 месяцев после опе рации при регенерации нерва), большее распространение получили различные методы химической деструкции ветвей нерва путем интраневральной инъекции 12 мл 80% спиртновокаиновойсмеси.
Алкоголизация наиболее эффективна при невралгииIIIII ветвей. При невралгии II ветви инъекцию проводят через подглазничное, резцовое, большое небное отверстия. III через подбородочное отверстие, либо проводят мандибулярную,язычную или щечную анестезию. При неэффективности экстракраниальных блокад возникают показания к алкоголизации илиэлектродеструкции гассерова узла. Инъекция технически сложна, связана с риском повреждения смежных структур головногомозга.
Из интракраниальных оперативных вмешательств в настоящее время не потеряли актуальности ретрогассеральная ризотомия по Спиллеру и Фразье (1901) и нейроваскулярная декомпрессия (Janetta P., 1980). Сущность первой операции состоитв осуществлении экстрадурального доступа к меккелевой полости (дубликатуре твердой мозговой оболочки, в которой расположен Гассеров узел) из трепанационного дефекта в височнойобласти. После вскрытия меккелевой капсулы чувствительнуючасть корешка тройничного нерва пересекают позади узла. Положительный результат после операции Фразье отмечен в 91.5%,при уровне летальности в 0.81.9%.
Операция нейроваскулярной
декомпрессии,
получившаяраспространение в последнее десятилетие основана на представлении о роли нейроваскулярного конфликта корешка тройничного нерва с передненижней мозжечковой артерией в происхождении болевого синдрома. По данным К.Я.Оглезнева в большинс тве наблюдений невралгий устойчивых в многолетней консервативной терапии на операции обнаружено сдавление корешка усиленно пульсирующей петлей гипертрофированного артериальногососуда, нередко фенестрация корешка. Рассечение арахноидальных сращений сосуда и корешка, изоляция их прокладкой изсинтетического материала позволила в большинстве наблюденийдостичь положительного лечебного эффекта.
Оперативные вмешательства на супрасегментарных отделахсистемы тройничного нерва: трактотомия, стереотаксическиедеструкции подкорковых образований, в виду значительногориска и невысокой эффективности (рецидивы отмечены в 37%),не получили распространения.
В последние годы тщательно отработана методика чрезкожной высокочастотной селективной или полной томоризотомии,которая проводится после стереотаксического введения электрода в область овального отверстия и коагуляции волокон отдельных ветвей тройничного нерва. Она оказалась практическибезопасной операцией, которая особенно показана пожилым иослабленным больным. Из всех "закрытых" манипуляций она отличается большей эффективностью: рецидивы болей отмечены у4% больных. Сегодня она считается методом выбора в хирургическом лечении невралгии тройничного нерва..