Глава VII

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

7.1. Классификация закрытых повреждений позвоночника

и спинного мозга.

Травму позвоночника и спинного мозга многие авторыпрошлого называли "печальной страницей в истории хирургии",ибо этот вид патологии связан с трудностями диагностики илечения, частыми неблагоприятными исходами осложнений травматической болезни, стойкой инвалидизацией, трудностями социальной адаптации больных.

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга составляют в мирное время от 1.5 до 4% всех травм, несколькоувеличиваясь до 68% в районах лесозаготовок, у рабочих горнодобывающей промышленности, при стихийных бедствиях, вчастности, при землетрясениях, достигая 20%.

Преимущественный возраст пострадавших 2050 лет, срединих 75% составляют мужчины. Более половины травм позвоночника сопровождаются травмой спинного мозг. Повреждения шейногоотдела позвоночника составляет 89%, грудного 4046%, поясничного 4851%. Травма шейного и верхнегрудного отделовпозвоночника в 9296% сопровождается травмой спинного мозга,в поясничногрудном отделе в 3068%. При повреждениях спинного мозга летальность в 1й год после травмы составляет7280%. По данным американских авторов, в США ежегодно регистрируется около 12 тысяч травм позвоночника и спинного мозга, примерно 4 тысячи пациентов умирает в ближайшее времяпосле травмы, а продолжительность жизни оставшихся составляет 1520 лет. Так что общее число инвалидов в результатеспинальной травмы составляет десятки тысяч и является серьезной социальной проблемой.

По механизму повреждение возникает в результате прямойили опосредованной травмы. При прямом механизме имеет местоудар по позвоночнику какимлибо предметом или падение наспину, удар спиной о преграду. Непрямая травма связана счрезмерным сгибанием или разгибанием позвоночника, что наиболее характерно для повреждения шейного и поясничного отделов позвоночника. При чрезмерном усилии по оси позвоночникавозникают компрессионные переломы этих позвонков, чаще внижнегрудном и верхнепоясничном отделах.

Для диагностики,

формулировки диагноза, определениятактики лечения, статистической обработки пользуются классификацией закрытых травм позвоночника и спинного мозга утвержденной Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургиив 1979 году, несколько конкретизированной на кафедре нейрохирургии ВМедА.

Классификация подразделяет спинальную травму на:1) Неосложненные повреждения позвоночника, при которых имеются повреждения позвонков, но отсутствует травма спинногомозга. Пострадавшие с таким видом травмы лечатся в травматологических учреждениях.2) Осложненные повреждения, при которых повреждение структурпозвоночника сопровождается травмой спинного мозга или егокорешков. Эти пострадавшие являются предметом заботы нейро хирургических учреждений, требуют нейроортопедического подхода при лечении.

Травму позвоночника подразделяют на следующие виды:

1) Повреждения связочного аппарата (разрыв надостистой,межостистой связок, ушибы и кровоизлияния в паравертебральные ткани).

2) Переломы передних структур позвонков (компрессионные, компрессионнооскольчатые, линейные поперечные и продольные переломы тел позвонков). Оскольчатые переломы телмогут быть проникающими и непроникающими.

При переломах тел позвонков, как правило, повреждаютсясмежные диски, передняя и задняя продольные связки. Компремированное тело позвонка клинообразно деформируется (клинУрбана), своим основанием смещающимся в сторону позвоночногоканала. Одновременно может быть повреждение нескольких смежных тел позвонков.

3) Повреждение задних структур, состоящих из компактнойкостной ткани, подразделяют на переломы дужек, поперечных,остистых, суставных отростков. Изза особенностей строенияпервых двух шейных позвонков зачастую может происходитьдвойной перелом передней и задней дужек атланта с расхождением костного кольца и смещением зуба аксиса краниально (перелом Джефферсона), собственно перелом зубовидного отросткааксиса.

4) Вывих позвоночника, часто сочетается с переломамител, суставных отростков и разрывами связочного аппарата. При сохранности суставных отростков происходит как бы опрокидывание тел с формированием выраженной угловой деформацииоси позвоночника и сужением позвоночного канала. При переломах суставных отростков и горизонтальным смещении тел позвонков вывих носит так называемый "гильотинный" характер,приводящий к грубой травме содержимого позвоночного канала.Вывихи позвонков могут быть передними, задними, боковыми.Нередко вывих носит ротационный характер, что наблюдаетсяпри одностороннем вывихе правых или левых суставных отростков.

5) Сочетание различных видов повреждения передних изадних структур позвоночника, множественность повреждений,разрыв связок, повреждение и смещение межпозвонкового дискасоздают условия для патологической подвижности в поврежденном сегменте позвоночника. Такие повреждения называются нестабильными, при них имеется опасность повторной травмы спинного мозга при транспортировке пострадавшего, перемещении впостели, проведении диагностических манипуляций. Неизменяюшееся положение поврежденного сигмента при активных и пассивных движениях называют стабильными повреждением (вывих,компрессионный перелом тела позвонка).

6) По уровню повреждения подразделяют на поврежденияшейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Все многообразие повреждений позвоночника, должно бытьотражено в клиническом диагнозе, определяющем тактику лечения. В клиническом диагнозе должна быть отражена характеристика травмы спинного мозга и его корешков которые подразделяются на следующие виды повреждений:

1) Сотрясение спинного мозга. Функционально обратимаяформа без признаков морфологических нарушений вещества спинного мозга, люмбальный ликвор без патологических примесей(без крови). Клинически проявляется синдромом частичного илиполного нарушения проводимости, получившим название спинального шока, при этом наблюдается утрата или ослабление сухожильных рефлексов, расстройство чувствительности в виде гипестезии или анестезии, задержка мочеиспускания и стула.Расстройства носят сегментарный и проводниковый характер.Патогенез расстройств связан с нарушением проводимости.Восстановление происходит при консервативном лечении в течение 57 суток.

2) Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическимповреждением вещества спинного мозга, клеток сегментарногоаппарата и проводящих путей. Люмбальный ликвор окрашенкровью. Повреждение мозга возникает первично и к нему присоединяются вторичные изменения в виде очагов размягчениявследствие ишемических процессов на уровне травмы. Анатомический перерыв, встречается в двух видах: а) макроскопическивидимое расхождение концов с образованием диастаза между ними, б) аксональный перерыв нарушение анатомической целостности на микроуровне разрушение аксонов, при внешней целости спинного мозга. Нарушение функции спинного мозга проявляется сразу после травмы, зависит от степени его повреждения и уровня. В момент травмы нарушение функции будетобусловлено явлениями спинального шока и только после егоокончания неврологически можно установить истинные размерыповреждения. Независимо от тяжести повреждения спинного моз га, сразу после травмы наблюдается полное нарушение проводимости ниже уровня травмы, проявляющееся полной неподвижностью (тетраплегия, параплегия), утратой всех видов чувствительности и расстройством функций тазовых органов по типузадержки. При полном анатомическом перерыве спинного мозга впервые дни развиваются тяжелые пролежни, твердые отеки наногах, геморрагический цистит, при высоких уровнях пораженияотмечается приапизм. Раннее развитие указанных осложнений иотсутствие признаков восстановления функции спинного мозгауказывают на анатомический перерыв спинного мозга. Прогнозкрайне неблагоприятен.

3) Сдавление спинного мозга вызвается костными структурами при переломах и вывихах позвонков приводящих к деформации позвоночного канала, разрушенным межпозвонковым диском,эпидуральной

гематомой, травматической гидромой, отекомспинного мозга, сочетанием этих факторов.

По времени развития сдавление спинного мозга подразделяют на острое, возникающее в момент травмы, что очень трудно по клинической картине отличить от ушиба спинного мозга.Раннее сдавление, развивается спустя часы и дни после травмы, проявляется углублением или появлением новых признаковневрологических выпадений. Произведенная декомпрессия спинного мозга при раннем сдавлении всегда эффективна. Позднеесдавление, возникающее спустя месяцы и годы после травмы,связано с образованием избыточной костной мозоли, рубцовоспаечных и дегенеративнодистрофических процессов в позвоночнике, что приводит к нарушению кровообращения спинного мозгаи ликвороциркуляции. Клинически проявляется прогрессирующей миелопатией с наличием сегментарных и проводниковых расстройств.

По локализации выделяют переднюю компрессию спинногомозга, обусловленную давлением на передние отделы спинногомозга телом позвонка при вывихе, повреждении диска. Переднеесдавление спинного мозга сопровождается компрессией переднейспинальной артерии, которая кровоснабжает передние две третипоперечника спинного мозга. Неустраненная компрессия передней спинальной артерии может привести к ишемическому размягчению спинного мозга и его аксональному перерыву. В клиникепри переднем сдавлении преобладает страдание пирамидных испиноталамических проводников. При раннем сдавлении расстройства носят восходящий характер.

Заднее сдавление спинного мозга обусловлено давлениемкостными фрагшментами дужек, реже гематомой. Неврологическивыявляется нарушение суставномышечного чувства. При боковомсдавлении выявляется симптомокомплекс с элементами БроунСекаровского синдрома. Могут встретиться сочетание переднебокового, заднебокового сдавления с соответствующей неврологической симптоматикой.

Наконец, по

степени сдавления различают компрессиюспинного мозга с полной и частичной блокадой субарахноидального пространства спинного мозга, диагностируемой проведением ликвородинамических проб, миелографией, предпочтительнеес водорастворимыми контрастными веществами. Ориентировочнопроходимость ликворных путей можно определить введением газасубарахноидально во время люмбальной пункции и приданиемвозвышенного положения головного конца. При отсутствии пол ной блокады, газ проникает в полость черепа, что ощущаетсяпоявлением головной боли, можно подтвердить наличие газа вполости

черепа краниограммой. Полная блокада ликворныхпространств свидетельствует о значительном сдавлении спинного мозга и протекает с полным нарушением его проводимости.Острое и раннее сдавление спинного мозга является прямым показанием к неотложной операции по его устранению.

4) Гематомиелия внутримозговая гематома, формируетсяв полости центрального канала спинного мозга. Клиническипроявляется сегментарными и проводниковыми расстройствами.Характерны расстройства чувствительности в сакральных сегментах. Деформация позвоночного канала может отсутствовать,а неврологические симптомы ярко выражены. Гематомиелия чаще обнаруживается во время декомпрессивной ляминэктомии. Внастоящее время диагностические затруднения разрешает магнитнорезонансная томография, в меньшей степени миелография.

В шейном отделе спинного мозга гематомиелия наблюдаетсяпри тракционной травме плечевого сплетения, когда корешки,образующие плечевое сплетение, отрываются от спинного мозга.Возникает вялая моноплегия в руке и проводниковые расстройства с уровня травмы спинного мозга.

5) Гематорахис кровоизлияние под оболочки спинногомозга, обычно субарахноидальное. Возникает при повреждениикровеносных сосудов, сопровождается менингеальными расстройствами, без поражения сегментарного аппарата и проводниковых расстройств.

6) Корешковый синдром компрессия спинальных корешковвозникает в межпозвоночном отверстии, которое изменяется по величине и форме в результате травмы, поврежденным межпозвонковым диском, костными отломками, а корешки конскогохвоста могут натягиваться при грубой деформации позвоночникаи травмироваться по механизму тракции. Корешковый синдромпроявляется болями в соответствующем дерматоме, нарушениемдвигательной функции с гипотрофией или атрофией мышц, расстройствами чувствительности также корешкового характера, длякорешков конского хвоста нарушением функции тазовых органов. Нередко корешковый синдром нацеливает клиницистов произвести повторное рентгенологическое исследование позвоночника в специальных проекциях и исправить диагностическуюошибку, допущенную при первичном обследовании.

При травме позвоночника и спинного мозга формулировкудиагноза принято начинать с характера повреждения спинногомозга и корешков, нарушения двигательной и чувствительнойсферы.

2Например: 0 Закрытый нестабильный компрессионнооскольчатый перелом IV и V шейных позвонков, повреждение смежныхдисков; острый период ушиба спинного мозга на уровне СIYСVIсегментов с полным нарушением проводимости; верхний вялыйглубокий парапарез до плегии в дистальных отделах, нижняявялая параплегия, проводниковая анестезия всех видов чувствительности с уровня VI шейного позвонка, задержка мочеиспускания и стула, приапизм, пролежнь в крестцовой области,гипостатическая пневмония.

7.2. Неврологические синдромы повреждения позвоночника и спинного мозга на различных уровнях.

Всякая травма спинного мозга сопровождается спинальнымшоком

выражающимся угнетением рефлекторной деятельностиспинного мозга книзу от уровня травмы и связанно с морфологическими и функциональными изменениями. Чем тяжелее травмаспинного мозга, тем длительнее угнетение нервных элементов.При этом утрачиваются сухожильные рефлексы, снижается мышечный тонус, нарушается чувствительность, страдает функция мочеиспускания и дефекации. Различают легкую, средней тяжестии тяжелую травму спинного мозга, в зависимости от характераморфологических изменений. При легкой травме спинальный шокрегрессирует к концу первой недели, при травме средней тяжести к концу второй третьей недели. При грубой травмеспинного мозга рефлекторная деятельность ниже уровня травмывосстанавливается позднее одногодвух месяцев.

При оценке степени поперечного повреждения спинногомозга выделяют: 1) синдром полного поперечного разрушенияспинного мозга и 2) синдром его частичного повреждения. Первый наблюдается при анатомическом и аксональном перерывеспинного мозга. При таких повреждениях никакой регенерацииволокон в последующем не происходит, утраченная функция проводимости не восстанавливается.

Синдром полного поперечного разрушения спинного мозгапроявляется параличем конечностей, утратой всех видов чувствительности, твердым отеком парализованных конечностей,развитием пролежней, уроинфекции, быстро развивающейся ка хексией. Пострадавшие не ощущают грубого раздражения частейтела, введения катетера. Синдром частичного поврежденияспинного мозга проявляется различной степени выраженностьюсимптомов, от легкой анизорефлексии до глубоких параличей,нарушением функции тазовых органов. Преимущественное повреждение половины спинного мозга проявляется синдромом БроунСекара.

Следует помнить, что во время спинального шока определить нижнюю границу повреждения мозга практически невозможно.

Сегментарные растройства проявляются вялыми парезами ипараличами, нарушением чувствительности в соответствующемдерматоме, очаговыми сиптомами, указывающими на место повреждения спинного мозга. Проводниковые расстройства возникают ниже уровня травмы спинного мозга: поражение задних столбов сопровождается нарушением суставномышечного чувства,поражение боковых столбов спастический паралич на сторонепоражения и расстройства болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне.

При неврологической диагностике нужно учитывать соотношение расположения сегментов спинного мозга и позвонков,места выхода корешков из спинного мозга и из позвоночногоканала.

Ориентирами на позвоночнике может служить наиболее выступающий остистый отросток 7 шейного позвонка, остистый отросток 7 грудного находится на уровне линии соединяющей углылопаток, 4 поясничный на уровне гребней подвздошных костей(линия Якоби).

Повреждение верхнешейного отдела спинного мозга (науровне 14 позвонков) сопровождается спастической тетраплегией, анестезией на туловище и конечностях, вялым атрофическим параличем шейной мускулатуры, нарушение глотания, дыхания, сердечной деятельности, периодическое недержание мочи изапоры. Нередко интенсивные корешковые боли в затылочной области.

Повреждение 45 шейных сегментов вызывает паралич диафрагмы и нарушение дыхания, часто наблюдается упорная рвот.Проводниковые расстройства, описанные выше.

Повреждение нижнешейного отдела спинного мозга

(науровне 57 шейных позвонков) сопровождается вялой верхнейпараплегией, спастической нижней параплегией, проводниковымирасстройствами чувствительности с уровня ключицы, корешковыеболи в верхних конечностях (верхняя граница) синдром ГорнераКлодаБернара (птоз, миоз, энофтальм) вследствие поражения циллиоспинального центра в боковых рогах нижнешейногоотдела спинного мозга. Нарушение мочеиспускания по типу периодического недержания мочи.

Поражение грудного отдела спинного мозга сопровождаетсяспастической нижней параплегией, проводниковой анестезией,периодическим недержанием мочи. Сегментарные расстройствапроявляются атрофическим параличем мышц спины, опоясывающимиболями.

Поражение поясничного отдела спинного мозга поясничного утолщения (на уровне 1012 грудных позвонков) проявляется вялой нижней параплегией с атрофией мышц бедер и голеней, атонией, анестезией проводникового характера с уровня пупартовой связки.

При травме конуса спинного мозга в начальных отделахкорешков конского хвоста ( 12 поясничные позвонки) наступает вялый паралич нижних конечностей более выраженный в дистальных отделах (атрофия мышц голеней, стоп, ягодиц), кратковременная задержка мочи и кала, а затем наступает истинноенедержание мочи и кала. Чувствительность нарушается на ногах, в области промежности.

В остром периоде травмы спинного мозга на всех уровняхнаблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания.Вследствиепереполнения мочевого пузыря мочей, происходит механическоерастяжение сфинктеров и возникает парадоксальный тип недержания мочи, моча вытекает по каплям, преодолевая сопротивление.

Повреждение корешков конского хвоста сопровождается вялой нижней параплегией, анестезией корешкового характера наконечностях и промежности, истинным недержанием мочи и выраженным болевым синдромом в ногах и пиронеальной зоне. Таковыневрологические синдромы при тяжелом грубом поврежденииспинного мозга на различных его уровнях.. ГЛАВА VIII.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга каквид боевых повреждений остается одной из наиболее трагических разновидностей ранений. сопровождающихся высокой летальностью во всех периодах травматической болезни спинного мозга и выраженной стойкой инвалидизацией большинства пострадавших.

Результаты попыток оказания помощи этим пострадавшим вразличные исторические периоды в большинстве случаев неудовлетворяли ни раненых, ни врачей. Так, в 1865 г. основоположник отечественной военнополевой хирургии Н И. Пироговписал: "Если трепанация и резекция костей черепа дают неверные результаты. то, разумеется, эти операции еще менее надежны на позвонках. Пробовали трепановать и на шейных, и наспинных, и на чресленных позвонках, но насколько мне известно, ни разу с успехом не трепановали в огнестрельных ранахпозвонков." (Начала общей военнополевой хирургии... МЛ.:Медгиз, 1941. ч.1 с.195).

По образному выражению А.Л. Поленова (1954) положениебольшинства этих раненых столь трагично, что малейшее улучшение для них столь же существенно, как и появление светоощущения для слепых.

Как никакой другой вид повреждений позвоночника испинного мозга, огнестрельные ранения его в значительной своей массе содержат прямое повреждающее действие ранящегоснаряда на содержимое позвоночного канала. Это привело к тому, что в период Великой Отечественной войны основным прогностическим критерием для этих раненых была анатомическаяцелостность спинного мозга.

Изучение патогенетических механизмов, приводящих к формированию неврологического дефицита при всех сомнениях ипротиворечивости литературных данных за последнее 50летие,безусловно, продвинулось вперед (Binghman W.G. et al., 1975,Kobrine E.D. et al., 1978; Anderson T.E., 1985). Макроскопическая оценка состояния спинного мозга утратила решающийсмысл. Изменения же его внутренних структур в момент травмыи особенно после нее таковы, что привели Э. Хэма и Д. Кормака к выводу о том, что " ... аксоны растут на короткие расстояния через место перерезки спинного мозга у животных получавших определенные препараты. способствующие уменьшению количества рубцовой ткани, прорастающей в поврежденный участок; однако эта весьма ограниченная регенерация недостаточнадля предотвращения потери функции." (Гистология. М.: Мир,1983.т.3. с.195).

Большинство исследователей убеждены в первостепеннойзначимости динамики содержания катехоламинов в зоне травмированного спинного мозга и выраженности изменений локальногоспинального кровообращения ( Wagner F.C. et al., 1969; DuffY.A., 1974; Kurihara M., 1985). Однако первичность этих параметров продолжает оставаться дискуссионной (Anderson D.K.еt аl., 1983). В тоже время, аутоимунный процесс в зонетравмированного спинного мозга с выработкой антител к его миелину сопровождается продолженной деструкцией. поддерживающей дисциркуляторные нарушения (Мizrachi Y. et al., 1983;Катунян П.И., 1987).

Поэтому следует признать, что реалии сегодняшнего дняв разрешении проблемы спинномозговой травмы вообще и огнестрельной в частности заключаются во всемерной профилактикеосложнений и частичной компенсации утраченных или нарушенныхфункций спинного мозга в предверии возможно более ранней реабилитации для обеспечения активной жизни пострадавших. Достижение же значительного неврологического улучшения хоть иявляется основной лечебной задачей, но реализация ее. к сожалению, остается не всегда возможной.

Во всем многообразии вопросов, связанных с лечениемспинномозговой травмы, проблема огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга щедро наделена специфическими особенностями (сочетанный, а порой и множественный характерповреждения, развитие гиповолемии, отсутствующей при закрытых повреждениях, наличие огнестрельной раны, в большинствеслучаев требующей хирургической обработки), и стоит в известной степени особняком.

В силу социальноисторических факторов сведения о подобных повреждениях в послевоенные годы были достаточно редкими (Цивьян Я.Л., Эельцер А.К., 198О), рассматривались преимущественно среди гражданского населения (Dе lа Сrus А.,Сhаndlеr Y.R., 1973; Benzel E.C. et al., 1987), а в нашейстране анализировались в основном в судебномедицинском аспекте (Панов И К., 1972; Валанчук В.М ., 1973, 1974). Исследования последнего времени основываются на опыте оказания помощи в ходе последних военных конфликтов и позволяют уточнить многие детали этого тяжелого вида повреждений.

8.1. Частота огнестрельных ранений позвоночника

и спинного мозга.

Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинногомозга в ходе войн ХХ столетия имеет тенденцию к увеличению.Если в период I мировой войны эти ранения в русской армии наЗападном фронте составили О,334% и значительная часть их была нанесена холодным оружием (Покотило В.Л., 1927), то накануне Великой отечественной войны и в ходе ее их частота достигла О,52.О%. (Ахутин М.Н., 1939: Куприянов П.А., 1941;Петров Н.В., 1941; Гольдберг Д.Г., 1956; Наrdаwаy R.М.,1978).

В ходе войн текущего столетия проявилась устойчиваятенденция к увеличению частоты осколочных ранений и преобладанию их над пулевыми. Y.Pоns, A.Bеllаvоir (1986), анализируя характер ранений в ходе I Мировой войны в американскойармии у 147651 раненого, выявили пулевые ранении у 64.7%, аосколочные соответственно у 35.3%. Однако в ходе II Мировойвойны по их же данным осколочные ранения в 2 5 раз преобладали над пулевыми (в зависимости от театра и характера боевых действий). а в более поздних войнах осколочные ранениясоставили 51,5% . в Индокитае, 85 %. в Корее и 76% во Вьетнаме.

Ранения позвоночника по данным отечественных авторовпериода 19381945 г.г.также носили в основном осколочный ха рактер: М Н Ахутин (1939) 84 %., Н.В. Петров (1941) 57%., К.Г.Тэриан (1944) 52,9 %.,Н.И. Гращенков (1946) 68,8 %. Лишь по материалам А.Л. Поленова, А.В. Вондарчука(1941), относящимся ко времени войны с Финляндией 1939 1940 г.г., преобладали пулевые ранения 82%.

Естественно, что в соответствии с законами раневойбаллистики, все авторы отмечают преимущественно слепой характер осколочных ранений. В то же время необходимо отметить. что использование средств индивидуальной защиты в видебронежилетов в последние годы привело к снижению количестваосколочных ранений.

Сведения о частоте ранения различных отделов позвоночника свидетельствуют о значительной их вариабельности ( см.табл. ).

Частота неврологически осложненных ранений также варьирует в значительных пределах. По данным М Н Ахутина (1939)при огнестрельных ранениях позвоночника неврологические нарушения различной степени тяжести отмечены у 49% раненых,Н.В.Петрова (1941) 42,5%., по итоговым данным периода Великой Отечественной войны (1952) 68,8%.

8.2. Патогенез огнестрельных ранений позвоночника

и спинного мозга.

Особенности современных огнестрельных ранений различной локализации обусловлены изменением характера ранящихснарядов, поражающих свойств изменившегося стрелкового ору жия и боеприпасов взрывного действия (Rich N..М., 1968; Нечаев А.П .. 1979; Шапошников Ю.Г., 1984). Основной тенденцией развития и совершенствования стрелкового оружия после IIмировой войны явилось стремление к увеличению кинетическойэнергии пули за счет уменьшения ее калибра и массы, а такжезначительного (до 25%.) увеличения скорости и снижения ееустойчивости. Общепризнано, что ведущим моментом, определяющим повреждаюшую способность снаряда, является количествопередаваемой им поражаемому объекту энергии. Согласно классическому закона Ньютона кинетическая энергия тела выражается формулой: i1

М(V 52 0 V 52 0) 51

2 E

=

2g i2где E кинетическая энергия снаряда, передаваемая телу;

m масса снаряда,

V 41 0 скорость снаряда при попадании в тело,

V 42 0 скорость снаряда в момент выхода из тела,

g гравитационное ускорение.

Рана, нанесенная высокоскоростным снарядом, представляет собой специфическое явление. Это связано с возникновениемвременной пульсирующей полости, величина которой в 3О40 разпревышает величину снаряда, в то время как превышение постоянной полости является лишь 23х кратным. Естественно, чторазличные ткани по разному реагируют на подобные, в том числе и гравитационные повреждения. Особенно хорошо кавитируют гидрофильные ткани: мышцы, паренхиматозные органы, мозг. Этообстоятельство было учтено А.С. Сhartеrs (1976), определившим динамику расходования знергии снаряда по формуле: i1

dE 2 = СPV 52 0А

dX i2где

E энергия пули,

Х расстояние, на которое проник снаряд,

С коэффициент торможения снаряда,

Р плотность цели,

А площадь сечения снаряда,

V его скорость.

Отмеченные обстоятельства в значительной степени объясняют механизмы и самое главное, протяженность поврежденияспинного мозга. Своебразной анатомической особенностью позвоночника и спинного мозга является наличие мощных костномышечных структур, создающих своеобразный надежный защитный футляр, окружающий спинной мозг, а также относительножесткая фиксация последнего в позвоночном канале за счет корешков и зубовидных связок. Прочность этого футляра в какойто степени объясняет меньшую частоту проникающих осколочных ранений позвоночника.

Таким образом, следует признать, что в основе формирования огнестрельного повреждения спинного мозга лежат несколько факторов. На первое место выходит прямое повреждающеедействие ранящих снарядов в виде пуль и первичных осколков. Большую роль играет и травма мозга вторичными осколками,прежде всего отломками костей ( Бриксман Е.Я. 1942, 1949), атакже гидродинамический удар вследствие воздействия ранящегоснаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях относительно жесткой фиксации спинного мозга (Гольдберг Д.Г.,1956). Последнее особенно выражено в поясничнокрестцовомотделе позвоночника, где имеется скопление ликвора в конечной цистерне (Давыдовский И.В., 1952). Перечисленные обстоятельства являются одной из причин повреждения спинного мозгана значительном протяжении, что принципиально отличает этотвид травмы от других открытых, в том числе и проникающих ранений. Достаточно сказать, что по данным В.И. Добротворского(1929), благоприятный исход с полным выздоровлением пострадавших при колотых и резаных ранениях спинного мозга наблюдается в 7.52О%. случаев. 8.3. Патоморфология огнестрельных ранений

позвоночника и спинного мозга.

Современные исследования

огнестрельных

поврежденийпозвоночника и спинного мозга связаны с именами В.М. Гаккеля(1941), Х.Н. Зильбершмидта (1945). Л.И. Смирнова (1945) А.ИПодгорной (1947). Некоторые хирурги, располагая большим личным опытом лечения данной патологии описывали макроморфологию травмированного спинного мозга следующим образом. А.В.Бондарчук (1941) выделял клиникоморфологические изменения в виде сдавления спинного мозга, частичного его повреждения,рубцового сдавления, ушибов с рубцовыми изменениями.

Позднее В.А. Никольский (1944) на основании 467 собственных наблюдений описал полный перерыв спинного мозга, неполный перерыв спинного мозга, корешковые повреждения, оболочечные повреждения.

Гораздо полнее и детальнее макроморфология измененийвсего комплекса позвоночника и спинного мозга в результатеогнестрельного ранения была изучена Л.И. Смирновым (1945) наосновании данных 462 аутопсий. В частности, он подробно исследовал частоту и особенности повреждений позвонков и ихсвязь с повреждениями твердой мозговой оболочки. на основании чего пришел к выводу о большей частоте проникающих ранений при огнестрельных переломах тел позвонков, чем при переломах дужек.

Он же, а позднее А.И. Подгорная (1947), исследуя тканьспинного мозга, выделили следующие зоны его повреждения:

зону первичного травматического некроза, проявляющуюся острым отеком. вазомоторными нарушениями. геморрагиями спропитыванием зоны некроза зернистыми шарами:

зону вторичного некроза в связи с прогрессированиемвторичного посттравматического отека. Геморрагии отмечаются,но имеют меньшее значение; на протяжении спинного мозга, ипо длине его. В поперечной плоскости развивается краевая демиелинизация миелиновых волокон с их фрагментацией по типуваллеровского перерождения. В то же время, на удалении моторные нейроны сохраняют свою морфологическую организацию.

В результате отмеченных изменений спустя 1О18 месяцев наблюдается исход в кисту с замедленной организацией очагов,что проявляется разрастанием аргирофильных волокон из сосудов зоны, пограничной с зоной первичного размягчения. К этому времени морфологические изменения приобретают в целом завершенный характер и не претерпевают скольнибудь существенных изменений в последующем, даже спустя 35 и более лет. Безусловный интерес вызывают описанные А.И.Подгорной (1947)морфологические изменения мозговой ткани при наличии вблизинее инородных тел, что проявляется пролиферацией глиальныхэлементов на достаточно большом протяжении.

Все авторы, исследовавшие ткань спинного мозга в ранниесроки после огнестрельных ранений, единодушно подчеркиваютзначительную протяженность его изменений. достигающую 1518сантиметров. Это обстоятельство позднее подтвердил и В.И.Зяблов с соавт. (1984), исследуя препараты спинного мозга упогибших в поздние сроки после ранения. Ранее такая протяженность изменений связывалась со страданием вертикальныхстволов спинальных артерий, что отражало взгляды на господствовавшую в тот период теорию сегментарного кровоснабженияспинного мозга.

Динамика морфологических изменений мозга в зксперименте детально исследовалась М.П. Постоловым (1949). По егоданным изменения в зоне первичного некроза носят необратимыйхарактер, а в зоне возможного вторичного (на 34 сегментавыше и ниже места повреждения) в срок до 15 суток при условии адекватного, в первую очередь, хирургического лечения,явления отека могут и регрессировать. Позднее, при сохраняющемся сдавлении спинного мозга наблюдается переход отека в деструкцию белого вещества, гибель ганглиозных клеток с грубой их дегенерацией.

В свете сегодняшних знаний о роли вегетативной иннервации в патогенезе общих изменений при позвоночноспинномозговых ранениях (Авцын А.П., 1946; Борщаговский М.Л. с соавт., 1985; Краузе Н А., 1987) следует подчеркнуть, что приобширных повреждениях первично разрушенным нередко оказывается и сегментарный аппарат спинальные корешки, межпозвонковые уэлы, симпатические пограничные стволы и их rami communicantes.

Детальные исследования анатомии позвоночноспинномозговых повреждений выполнены Т.В. Чайкой (1979), отметившейосновные отличия огнестрельных повреждений от закрытых: нарушение анатомической непрерывности спинного мозга при закрытых повреждениях носит вторичный характер и реализуетсячерез механизм миомаляции.

Из моментов, характеризующих анатомию ранений позвоночника и спинного мозга, с учетом развития современных концептуальных хирургических взглядов на лечение осложненнойпозвоночной травмы (Цивьян Я.Л., 1966), необходимо наэватьеще один момент морфологии травмы частота смещения поврежденных тел позвонков в период Великой отечественной войнысоставила 1.6% случаев, а по данным В.Н. Пишугина даже 7.0%(Успенский К.А., 1952). По клиническим данным (DucolumbierА. с соавт., 1983) частота подобных изменений составила до2.5%. и обусловлена развитием остеомиелита тела поврежденного позвонка или поздней нестабильностью в пострадавшем позвоночном сегменте.

8.4. Классификация огнестрельных ранений позвоночника

и спинного мозга.

К началу Великой Отечественной войны у нас в странесуществовала классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга с выделением проникающих и непроникающихранений и повреждений содержимого позвоночного канала огнестрельного происхожденин без костных изменений. В основуее был положен сформулированный В.Л. Покотило (1913) принцип, согласно которому проникающим следовало считать ранение, при котором оказывались поврежденными стенки позвоночного канала или же при наличии в его просвете инородного тела.

В период Великой Отечественной войны были предложенысразу две классификации данных повреждений. З.И. Гейманович(1943) предложил классификацию, которая, вероятно, в силутерминологической сложности не нашла сторонников и в итогеоказалась забытой. Он выделил:

1. Контактную травму спинного мозга (сквозную и слепую)

интрадуральнооссальную,

дуральнооссальную,

зпидуральнооссальную,

травму интра и зкстрадуральную без костного компо нента.

2. Внеканальную передаточную травму

отростков и дужек.

тел позвонков.

Появившаяся тогда

же классификация Н.С. Косинской(1945), получившая

название

клиникорентгенологической.прочно вошла в клиническую практику и все печатные издания,освещавшие данную тему. Схематически она может быть представлена следующим авторским рисунком (рис.1). Нетрудно заметить, что в основу ее положен принцип забытой классификацииВ.Л. Покотило.

Позднейшие исследования

позволили

рекомендовать кпрактической деятельности следуюшую классификацию онестрельных ранений позвоночника и спинного мозга (Верховский А.И..1982). (см. рис. ).

Позднее простейшая классификация огнестрельных раненийпозвоночника и спинного мозга была предложена в руководствепо военной хирургии для армий странучастниц НАТО (1975). Вней рекомендовалось выделять:

1. Прямую травму позвоночника и спинного мозга в результате огнестрельного ранения:

2. Непрямую травму позвоночника и спинного мозга, вызванную боковым ударом пули.

8.5. Рентгенодиагностика ранений позвоночника.

При ранениях позвоночника и спинного мозга рентгенографияявляется неотъемлемой и обязательной частью комплексногоисследования и играет решающую роль в решении вопроса о состоянии позвоночника, о конфигурации позвоночного канала, оналичии инородных тел и костных обломков.

На рентгенограммах при ранениях первого типа, (классификация Н.З. Косинской), выявляются раздробленные переломыдужек и отростков одного или нескольких позвонков, часто собразованием множественных костных отломков и значительнымсмещение в просвет позвоночного канала.

При ранениях позвоночника второго типа раневой каналзаканчивается в позвоночном канале. Реконструкция его осуществляется путем сопоставления положения входного отверстияи выявляемого инородного тела. При горизонтальном ходе раневого канала рана на коже совпадает по уровню с расположениемповрежденных позвонков и инородного тела, находящегося внутри позвоночного канала. Если же раневой канал проходит в косом или вертикальном направлении, то такого совпадения ненабюдается. На снимках в подобных случаях выявляются признаки раздробления заднего или бокового отделов дуги позвонка.При этом инородное тело вследствие рикошетирования можетсместиться за пределы зоны повреждения позвоночника и вызвать обширные разрушения содержимого позвоночного канала сполным или частичным повреждением спинного мозга. Степеньповреждения мозга зависит, главным образом, от величины иположения инородного тела. Так, например, если инородное тело очень велико или расположено таким образом, что полностьюзаполняет позвоночный канал (горизонтальное положение пули),то, как правило, наблюдается полное разрушение спинного мозга. В тех случаях, когда инородное тело имеет небольшие размеры, оно может располагаться интра или экстрадурально илишь частично повреждать спинной мозг и твердую мозговуюоболочку, либо, не нарушая ее целостности, только сдавливать и смещать их. Своевременно предпринятое оперативное вмешательство при таких ранениях нередко позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения.

На рентгенограммах при ранениях третьего типа обычно выявляются повреждения задних или боковых отделов дуги одноголибо, что бывает реже, нескольких смежных позвонков. В зонеповреждения может находиться и инородное тело. Костные отломки в позвоночный канал, как правило, не проникают. Целостность спинного мозга при подобных ранениях обычно не нарушается, твердая мозговая оболочка может быть повреждена.Наблюдаемая при этом неврологическая картина обусловлена,главным образом, ушибом спинного мозга, кровоизлиянием вмозг и его оболочки, а также сдавлением сопутствующим отеком.

При ранениях четвертого типа повреждаются отделы позвоночного столба, которые непосредственного участия в образовании стенок позвоночного канала не принимают (передние исредние отделы тел позвонков, поперечные, остистые и нижниесуставные отростки). Поэтому в подобных случаях прямого повреждения спинного мозга не наблюдается, и неврологическиерасстройства обычно отсутствуют. Лишь при сотрясении мозга,ушибе или кровоизлиянии они могут быть резко выражены,вплоть до полного перерыва проводимости спинного мозга. Наснимках позвоночника при ранениях четвертого типа могут определяться повреждения боковых и передних участков тел позвонков и межпозвоночных дисков, а также изолированные переломы поперечных остистых отростков позвонков.

Пятый тип ранений характеризуется отсутствием рентгеноло гических признаков повреждения позвоночника.

Определение и локализация инородных тел при слепых огнестрельных ранениях позвоночника осуществляется с помощьюобзорной

рентгенографии и электрорентгенографии. Анализснимков, выполненных в двух стандартных проекциях, как правило, позволяет достаточно точно установить местоположениеинородных тел. В тех случаях, когда инородное тело находитсяна значительном удалении от входного отверстия, а также примножественных слепых ранениях, прибегают к рентгеноскопии,которую проводят при максимальном диафрагмировании рентгеновского пучка. Иногда инородные тела, расположенные паровертебрально, столь тесно прилежат к позвонкам, что установить их истинную локализацию можно только при осторожномвращении раненого во время рентгеноскопии. Однако такое исследование можно проводить только обзорной рентгенографиейданной области и по согласованию с хирургом.

Исследование с искусственным контрастированием субарахноидального пространства оправдано в случаях, когда без негоневозможно решить вопросы, в зависимости от которых в каждомконкретном случае, устанавливаются показания к хирургическому лечению и план операции.

8.6. Особенности клиники и диагностики изолированных

и сочетанных ранений позвоночника и спинного мозга.

Для клиники острого и раннего периодов ранений позвоночника и спинного мозга характерно сочетание симптомов общего тяжелого состояния пострадавшего, нарушения гемодинами ки и дыхания, обусловленные самим ранением и вызванной имкровопотерей, специфических симптомов повреждения спинногомозга в виде двигательных, чувствительных нарушений различной локализации, протяженности и степени выраженности, чтосвязано с уровнем повреждения его, а также признаков повреждения других органов при сочетанных ранениях.

Необходимо подчеркнуть, что первое обстоятельство кровопотеря и последующая гиповолемия являются специфическими чертами огнестрельных ранений, а лечение геморрагическогои нейрогенного шоков принципиально различно. Лишь при тяжелой политравме мирного времени (падение с высоты, дорожнотранспортные травмы) с многосегментарными повреждениями, провоцирующими "скрытую" или внутреннюю кровопотерю в ткани иполости, можно наблюдать какоето сходство с анализируемойпатологией. Кровопотеря и повреждения, вызванные разрушениемтканей, приводят к глубоким нарушениям микроциркуляции, усугубляющим первичные нарушения гемодинамики, за счет прогрессирующего тканевого ацидоза, формирующего дальнейшие микроциркуляторные сдвиги (Борщаговский М.Л. с соавт., 1985).

Повреждение спинного мозга влечет за собой паралич периферических сосудов денервированных областей тела, приводящий к функциональной гиповолемии, которая проявляется упорной артериальной гипотензией. Последняя усугубляется остройсердечной недостаточностью в остром периоде спинномозговойтравмы, обусловленной структурными изменениями сократительных клеток миокарда в виде диссеминированных мелкоочаговыхнекрозов с поражением папиллярных мышц и субэндокардия желудочков; избыток катехоламинов влечет за собой нарушение про ницаемости клеточных мембран и внутриклеточный приток кальция с расширением некротической зоны; нарушения микроциркуляции являются причиной микротромбоэов в миокарде и паренхиме легких.

Дыхательные нарушения связывают с уровнем поврежденияспинного мозга практически все исследователи (Bellany R. etall., 1973; Юмашев Г.С., Епифанов В А., 1976). По даннымН.К. Саrter с соавт. (1987) 4.2%. пострадавших с травмойпозвоночника нуждаются в искусственной вентиляции легких.Основанием для ее проведения он считает уменьшение жизненнойемкости легких ниже 1500 мл. Дыхательная недостаточность иразвитие пневмонии в последующем являются причиной смертипри травме позвоночника и спинного мозга у 78.5% пострадавших. Если учесть, что речь идет о травмах мирного времени иисход в значительной степени увязывается со сроками началаискусственной вентиляции легких, следует признать, что в военное время эти пострадавшие, вероятно, погибнут на местеранения. По сведениям P. Мyllyеn с соавт (1989) из 54 пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника 40 нуждалисьв коррекции дыхания, а 22 из них понадобилась трахеостомия.Средняя продолжительность ИВЛ у них составила 17 суток. Уровень рСО 42 0 по мнению этих авторов убедительно коррелирует состепенью повреждения спинного мозга.

Повреждения спинного мозга проявляются клиникой полного или частичного нарушения его проводимости, сегментарныминарушениями, а при некоторых видах ранения своеобразнымирадикулярными синдромами.

Характеристика неврологических синдромов при огнест рельных ранениях позвоночника и спинного мозга периода Великой Отечественной войны представлена следующим образом:

синдром полного нарушения проводимости спинного мозга

30.7%

синдром частичного нарушения проводимости спинного

мозга 27.7%

синдром повреждения конского хвоста 10.4%

без неврологических нарушений или скоропреходящие

нарушения 31.2%

Для ранений позвоночника, полученных в войнах второйполовины ХХ века, характерным является преобладание тяжелыхневрологических расстройств в виде полного или частичногонарушения проводимости спинного мозга. Так, T.Кuruchy (1985)выявил глубокие неврологические нарушения у всех 236 обследованных раненых. Анализ истории болезни раненных во времявойны в Афганистане свидетельствуют, что лишь у 5,2%. неврологические нарушения отсутствовали (Верховский А. И.,1992).

Помимо традиционных клинических проявлений, раненияпозвоночника и спинного мозга сопровождаются и другими признаками. Так, огнестрельные ранения позвоночника и спинногомозга сопровождаются внутричерепными, преимущественно субарахноидальными кровоизлияниями (Панов И.К., 1992; ВаланчукВ.М .,1973.1974). По их данным, морфологические изменениясосудов при этом не выявляются, а отмеченные осложнения являются результатом диапедезного кровоизлияния.

Следует подчеркнуть, что и ранее описывались ранениябез повреждения позвоночника, но с выраженными нарушениями функций спинного мозга, объяснить генез которых в тот периодне представлялось возможным (Вознесенский С.Д., 1944). Современные знания особенностей васкуляризации спинного мозгапозволяют считать их результатом прямой или косвенной травмыфункционально значимых радикуломедуллярных артерий.

Современная диагностика повреждений позвоночника испинного мозга вообще и огнестрельных его ранений в частности, основывается на проведении комплекса методик, решающихпринципиальные вопросы определения как ведущего в настоящиймомент компонента травмы, так и сопутствующих повреждений.Тяжесть состояния пострадавших, особенно при сочетанных имножественных торакоспинальных ранениях, ранениях шейногоотдела позвоночника, в значительной мере обусловлена дыхательными нарушениями периферического и центрального генеза.Это требует осуществления коррекции дыхания и проведения искусственной вентиляции легких в остром периоде ранения параллельно с проведением диагностических процедур. Время начала коррекции дыхательных нарушений нередко является решающим условием спасении жизни пострадавшего.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозгасопровождаются острой массивной кровопотерей гораздо чаще,чем это принято считать, особенно при сочетанных ранениях.По данным R.M. Hardawey (1978), проанализировавшего течениеогнестрельных ранений у 17726 раненных в ходе войны США воВьетнаме, из числа пострадавших с ранениями позвоночника71.3% нуждались в гемотрансфузиях, что дает самый высокийпроцент нуждаемости в переливаниях крови среди всех раненыхнейрохирургического профиля. Этими обстоятельствами диктует ся необходимость проведения диагностических мероприятий параллельно с интенсивной инфузионнотрансфузионной терапией.

Но даже при соблюдении этих условий (ранняя искусственная вентиляция легких и своевременное восполнение кровопотери) летальность при боевой хирургической травме средидоставленных в специализированные стационары в течение первого часа после ранения вдвое выше, чем среди госпитализированных через 18 и более часов (Шапошников Ю.Г.,1984). Этообстоятельство также подчеркивает исключительную тяжестьсовременных огнестрельных ранений, что привело к изменениютрадиционного соотношения убитых к раненым: не 1:3 как вовремя прежних войн (Zolotaev V.A., 1985), а 1:2 (КоноваловВ.Д. Батраков Г.Н .,1987).

В связи с изложенными обстоятельствами в процессе диагностики упор делается на использование инструментальныхметодик, а не динамическое клиническое наблюдение. Следуетпомнить о том, что дифференциация некоторых патологическихсостояний (например, повреждение органов брюшной полости иразвитие забрюшинной гематомы вследствие травмы позвоночника) на основании клинических данных вообще признается невозможной (Горшков С.Э. с соавт.,1982).

Поэтому хирургический осмотр, направленный на выяснение локализации ран и инструментальная диагностика угрожающих жизни состояний (повреждение внутренних органов с продолжающимся кровотечением, дыхательной недостаточностью, угрозой развития перитонита) являются первоочередной задачей.Ее решение опирается на использование клинических и инструментальных методик в виде диагностических пункций полостей. Неврологический осмотр, построенный на традиционнойдля нейротравматологии схеме также носит ориентирующий характер. подкрепляясь объективными инструментальными методиками. Это отнюдь не умаляет значения и роли повторных осмотров, позволяющих не пропустить нарастания неврологическихнарушений. Как свидетельствует опыт оказания помощи пострадавшим с данной патологией, целесообразной является тотальная спондилография в ходе первоначального обследования, поскольку при множественных повреждениях позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга нижележащие повреждения вусловиях даже мирного времени распознаются достаточно поздно, в среднем через 50 суток (Tears D.S. еt аll., 1987).

Выявление блокады ликворных пространств как острой хирургической патологии в генезе спинномозговых расстройствявляется основной задачей нейрохирургического обследованияна этом этапе.

Современные возможности диагностики компрессии спинного мозга и его корешков достаточно велики. В остром и раннемпериодов травматической болезни спинного мозга необходимупор на максимально объективные и в то же время достаточнопростые методы исследования, требующие минимума времени дляих проведения и последующего анализа. По этой причине электрофизиологические методы исследования спинного мозга в ближайшие часы после ранения вряд ли могут быть использованы,тем более, что они не отвечают на вопрос о степени его сдавления.

Среди нейрохирургических методик наиболее распространенной продолжает оставаться миелография. Традиционная пнев момиелография к настоящему времени уступила место позитивноймиелографии с водорастворимыми йодсодержащими веществами(амипак, омнипак). Быстрота проведения исследования, высокаяего информативность, малая вероятность осложнений выдвинулиэтот метод на ведущее место в нейрохирургической практике.Полученные в ходе исследования сведения о компрессии спинного мозга оказывают решающее влияние на выбор хирургическойтактики (Аllen R.L. с соавт., 1985).

В последние годы все большее значение приобретают методы исследования состояния позвоночника и спинного мозга,основанные на применении сложной диагностической техники.Совершенствование последней позволяет надеяться на использовании ее и вне стационара.

Компьютерная томография (КТ) позвоночника, применявшаяся при острой спинальной травме M.J. Dnovan с соавт.(1983), в ряде случаев дает информацию, получить которую путем традиционных рентгенологических методик не представляется возможным.

КТмиелография, примененная R.L. Allen с соавт.(1985),D.F. Appel с соавт.(1987), позволяет детализировать характеркомпрессии и уточнить конкретные особенности хирургическойтактики. По мнению R.W.Tarr с соавт. (1987) КТ позвоночникапредоставляет исключительно ценную информацию о состояниикостных структур. К сожалению, возможности метода в значительной степени снижаются при наличии вблизи позвоночникаили непосредственно в позвоночном канале металлических инородных тел, сопровождающихся обилием артефактов, затрудняющих распознавание костных повреждений (Саид Абдерахман, 1983).

Наиболее перспективным день оказалось

исследованиеспинного мозга методом магнитного резонанса. Это посуществуединственный метод визуализации спинного мозга, к тому жебез введения какихлибо контрастных веществ. Благодаря егоиспользованию оказалось возможным получать многопроекционноеобъемное изображение спинного мозга (Perovitch M., 1987),выявляя при этом зону повреждения мозга, кровоизлияния,внутримозговые кисты (Grant R. et al. 1987; Kalfas J. et al1988). R.R. Betz с соавт. (1987) подчеркивает большие возможности этого метода в диагностике почти всех видов спинномозговых повреждений, за исключением переломов тел позвонкови рекомендует в преддверии операции все же проводить КТмиелографию. К сожалению, использование метода становится невозможным при наличии металлических образований вблизи позвоночника (Weinstein M., 1983). 8.7. Особенности хирургического лечения огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.

Взгляды на выбор лечебной тактики при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга за последние 1015 летпретерпели существенные изменения. В период Великой Отечественной войны, когда признавалась активная хирургическая тактика в лечении подобных раненых, ведущим обстоятельством вопределении показаний к оперативному вмешательству было наличие неврологического дефицита (прежде всего проводниковыхрасстройств различной степени выраженности), что приводило к выполнению значительного числа эксплориативных ламинэктомий.В первую очередь это было связано с возможностями диагностики подобных ранений, основанными на данных обзорной спондилографии, анализе неврологической картины и проведении ликворологического исследования с определением проходимости субарахноидальных пространств. Значительное расширение диагностических возможностей, связанное с внедрением в клиническую практику методов миелографии, компьютерной томомиелографии и магнитнорезонансной томографии, позволило в значительной степени уточнить характер повреждений позвоночныхструктур, ткани самого спинного мозга, детализировать степень и протяженность компрессии спинного мозга и его корешков. Поскольку реальные возможности улучшения неврологической симптоматики на сегодняшний день заключаются лишь в полноценной декомпрессии спинного мозга, то и хирургическаятактика в лечении подобных раненых приобрела более сдержанный характер.

Следует подчеркнуть, что работы зарубежных авторов свидетельствуют об отсутствии значимого влияния пребывания инородных тел в телах позвонков или вблизи их на развитие инфекционных специфических осложнений (Velmahos G., DemetridesD., 1994), а также влияния удаления внутриканальных инородных тел на улучшение неврологической картины (Kupcha P.C..,An H.S., Cotier J.M., 1990), за исключением относительноредких случаев, когда ранения были нанесены низкоскоростнымиранящими снарядами (Ebraheim N.A. с соавт., 1989). Кроме того, большинство авторов отмечают значительную редкость развития первичной нестабильности в поврежденных позвоночных сегментах непосредственно после полученного ранения, что ещеболее ссуживает показания к оперативному пособию при ранениях позвоночника .

Необходимо подчеркнуть, что лишь ранения шейного отделапозвоночника и спинного мозга могут нести непосредственноугрожающий жизни характер и оперативные вмешательства приних могут быть отнесены к неотложным операциям специализированной помощи. В случаях ранения позвоночника иной локализации вмешательства на позвоночнике осуществляются лишь послеликвидации явлений травматического шока и выполнения операций реанимационного содержания. Опятьтаки, только при ранениях шейного отдела передний доступ к поврежденным телампозвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозгаи первичной стабилизации позвоночника путем переднего корпородеза имеет самостоятельное значение и может быть реализован при выполнении первичной хирургической обработки раны.При ранениях иной локализации передний доступ к телам позвонков не играет самостоятельной роли и как доступ при первичной хирургической обработке раны рекомендован быть не может.

Показаниями к первичной хирургической обработке раненийпозвоночника на сегодняшний день оправдано считать: 1) развитие всех форм сдавления спинного мозга, среди которых преобладают случаи ранений с переломами дужек позвонков, приводящие к заднему сдавлению спинного мозга; 2) случаи проникающих ранений позвоночника и спинного мозга, сопровождающиесяразвитием наружной или внутренней (скрытой, во внутренниеполости) ликворреи; 3) все случаи слепых ранений позвоночни ка и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просветепозвоночного канала.

Первичная хирургическая обработка при ранениях шейныхпозвонков с повреждением их тел может быть рекомендована приранениях носящих переднезадний характер. Как правило, приэтом имеется ранение пищевода, глотки или трахеи. Операциипри этом должны быть выполнены в максимально ранние сроки,до развития гнойных осложнений со стороны раны. При этом необходимо восстановить целостность стенки глотки, пищевода,трахеи, удалить нежизнеспособные ткани шеи, добиться надежного гемостаза, после чего удалить разрушенные участки телпозвонков. В зависимости от характера их перелома и наличияпереднего сдавления спинного мозга целесообразно сразу выполнить переднюю декомпрессию спинного мозга, завершив еепередним расклинивающим корпородезом аутокостью. Операциязавершается полноценным дренированием (предпочтительнее приливноотливным) области ранения позвоночника и заднего средостения, а также трахеостомией. В течение первой недели, дозаживления раны глотки или пищевода, показано проведениезондового питания. В случае отсроченной хирургической обработки подобных ран при наличии воспалительных осложнений передняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендованатолько при безусловно диагностированном сдавлении спинногомозга, а выполнение корпородеза целесообразнее отнести наболее поздние сроки.

При выполнении первичной хирургической обработки ранпозвоночника задним доступом целесообразно придерживатьсяследующих положений. При паравертебральном расположении раны операция может быть выполнена из дугообразного разреза сокаймлением краев раны и последующим выходом к задним позвоночным сруктурам, в иных случаях используется традиционныйлинейный разрез по ходу остистых отростков. Скелетированиепоследних и дужек должно выполнятся только острым путем сиспользованием ножниц, без применения распаторов, так какпри их использовании возможна дополнительная травма спинногомозга изза имеющихся переломов дужек. Объем ламинэктомииопределяется протяженностью повреждения твердой мозговойоболочки. Все манипуляции на спинном мозге и его оболочкахдолжны быть выполнены с использованием микрохирургическойтехники и инструментария. При этом необходимо удалить всеинородные тела, сгустки крови, отмыть мозговой детрит. Целостность твердой мозговой оболочки должна быть восстановлена непрерывным швом, используя свободный лоскут широкой фасции бедра. Рана дренируется приливноотливной системой,трубки которой выводятся через дополнительные проколы коживне раны. В качестве промывного раствора используют растворыантисептиков, физиологический раствор с добавлением антибиотиков (неэпилептогенные антибиотики широкого спектра действия, позднее выбор антибиотиков определяется данными антибиотикограммы). Целесообразно для этого использовать растворы, охлажденные до температуры +4 С, что способствует скорейшей ликвидации явлений спинального шока. При выполненииподобной операции в первые сутки она может быть завершенапервичным швом раны, а при выполнении ее в более поздниесроки целесообразнее прибегнуть к отсроченному кожноапоневротическому шву..