Виды повреждений нервов и патоморфологические изменения в них

В зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) повреждения нервов подразделяются на закрытые и открытые. При закрытых повреждениях сохраняется целостность наружной оболочки нерва. В зависимости от характера морфологических изменений различают следующие закрытые повреждения нервов: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение. Нарушение проводимости при этих видах закрытых повреждений может восстановится, если вскоре после травмы устраняется фактор, их вызвавший. В случае сдавления нерва в течение длительного времени в нем развивается ишемия, происходит атрофия аксонов, а затем образуется плотный соединительнотканный рубец, приводящий к стойкому нарушению проводимости.

Открытые повреждения (ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением как наружной оболочки, так и нервных волокон. Разрывы или анатомический перерыв нерва может быть полным или частичным. При полном разрыве концы нерва расходятся (диастаз), нередко смещаются со своих обычных мест и такие повреждения, как правило, приводят к полному выпадению функции нерва.

При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.

Двигательные расстройства проявляются парезами или параличами мышц, их атрофией, понижением тонуса и нарушением сухожильных и периостальных рефлексов. В отдаленном периоде возможно развитие ограничений движения в суставах. Расстройства чувствительности проявляется в форме выпадений (гипостезия, анестезия) и раздражений (гиперстезия, боль). По степени выраженности чувствительных нарушений выделяют автономную зону (область иннервации только одним нервом) и смешанную зону (область иннервации волокнами соседних нервов). Характерно, что в смешанной зоне чувствительность при повреждении одного нерва выпадает не полностью за счет «перекрытия» одних ветвей другими. Например, смешанной зоной для локтевого и срединного нерва на кисти является кожа ладонной поверхности IV пальца.

Нередко при повреждении некоторых нервов (срединного, большеберцового) развивается каузалгический синдром – синдром жгучих болей. Эти боли несколько уменьшаются при погружении конечности в холодную воду. Раненые обычно обертывают конечность влажной повязкой, с которой не расстаются ни днем, ни ночью.

Вазомоторно-секреторные расстройства характеризуются ангиоспазмом, сменяющимся иногда расширением сосудов, усиленным местным потоотделением (гипергидроз), повышенным полиморфным рефлексом – «гусиная кожа». Трофические расстройства – наиболее тяжелые. Они выражаются в виде помутнения, исчерченности и ломкости ногтей, шелушения эпидермиса, гиперкератоза и длительно незаживающих трофических язв конечности, чаще в местах опоры (пятка, I палец стопы, наружная половина стопы). Ярким примером может служить язва стопы при ранении седалищного нерва.

Следует подчеркнуть, что при повреждениях периферических нервов, нередко выявляется многообразная клиническая картина. Например, может быть различная симптоматика при однотипных повреждениях и очень схожие симптомы при ранениях на разных уровнях. Эти явления объясняются особенностями строения периферических нервов, их индивидуальной изменчивостью. Изменчивость проявляется в разном количестве корешков; различных зонах ветвления, замещения и перекрытия; количестве и выраженности связей между отдельными корешками, пучками и ветвями нервов. Что же происходит в нервном стволе при его повреждении? Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных волокон, в нерве развиваются как процессы дегенерации, так и регенерации. Эти два явления так тесно взаимосвязаны и синхронизированы, что их следует рассматривать как две стороны единого процесса. Еще в 1852 году Валлер (Waller) установил, что после перерезки нерва в первые 14-20 дней в периферическом отрезке нервные волокна, потерявшие связь с центром (клетками спинного мозга), подвергаются на всем протяжении дегенерации (валлеровское перерождение). По ходу дегенерированных нервных волокон сохраняется лишь запустевшая шванновская оболочка, которая участвует в рассасывании остатков осевых цилиндров и миелиновой оболочки. Параллельно с этим идет процесс энергичного размножения клеток шванновской оболочки, который перекрывает поперечный срез нерва с развитием утолщения – шванномы.

Изменения в центральном отрезке нерва зависят от тяжести травмы и проявляются, главным образом, так называемой периаксональной дегенерацией. Одновременно возникает и противоположный, регенеративный процесс. Он развивается, согласно установленному Валлером принципу «центральной дегенерации нерва», в результате на центральном конце поврежденного нерва образуется неврома, в которой отмечается усиленный рост молодых нервных волокон. Для того чтобы наступило прорастание нервных волокон центрального отрезка нерва в периферический, необходимо удалить концевую неврому центрального отрезка и этим создать условия для перехода осевых цилиндров в шванновские трубки периферического отрезка нерва.

Таким образом, восстановление анатомической целостности поврежденного нерва – это не результат простого сращения двух отрезков, а сложный динамический процесс регенеративного характера, требующий для своего нормального развития благоприятных условий и протекающий с определенной закономерностью и скоростью. Экспериментально и клинически установлено, что скорость прорастания центрального отрезка в периферический не превышает 1-1,5мм в сутки. Этим объясняется длительный процесс восстановления функции крупных нервных стволов, продолжающийся много месяцев. Доказано, что чем проще устроен нервный ствол, тем полнее идет регенерация. Так, например, у лабораторных животных (крысы, мыши), имеющих более простое строение нервов, чем у человека, восстановление нервов происходит со скоростью 2,5-4мм в сутки. Кроме того, известно, что чем ниже поврежден нервный ствол, тем быстрее и полнее идет его регенерация. Повреждение проксимальных отделов нерва имеет худший прогноз по сравнению с повреждениями дистальных отделов нерва (закон Экцольда).

Выделяют нервы с наилучшей регенераторной способностью (лучевой и мышечно-кожный), с наихудшей регенераторной способностью (локтевой, седалищный и общий малоберцовый), а также с промежуточной регенераторной способностью (подмышечный, срединный и большеберцовый).

Учитывая, что одним из главных условий регенерации поврежденного нерва является отсутствие диастаза между его концами, понятна целесообразность и необходимость их сопоставления с помощью наложенных швов.