Топографическая и хирургическая анатомия грудной стенки. Диафрагма

На передней и задней поверхностях груди, отделенных друг от друга средней подмышечной линией, выделяют по 5 областей. На передней поверхности-переднесрединную (по бокам ограничена окологрудинными линиями) и парные передневерхнюю и передненижнюю (граница между ними - нижний край большой грудной мышцы). На задней поверхности различают: заднесрединную (ограничена по бокам околопозвоночными линиями) и парные задневерхнюю и задненижнюю области (граница между ними проходит на уровне угла лопатки). Деление грудной стенки на области обусловлено различиями не только костной основы каждой из них, но и строением слоев мягких тканей.

Передняя верхненаружная область имеет в своем составе хорошо развитые большую и малую грудные мышцы, она богата межмышечной клетчаткой, в поверхностном слое располагается большая часть молочной железы. Под большой грудной мышцей, между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы, выделяют, важный в практическом отношении, ключично-грудной треугольник. В этом треугольнике под плотным листком ключично-грудной фасции находятся подключичная артерия с одноименной веной и плечевое сплетение. Расположение этих сосудов в тесном соседстве с ключицей обусловливает их ранение при смещении отломков ключицы. В нижних отделах грудной стенки спереди прикрепляются мышцы брюшной стенки; сзади поверхностный слой мышц образован широчайшей мышцей спины, под которой лежат передняя и задняя зубчатые мышцы. Глубокий слой мышц грудной стенки представлен наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. Наружные межреберные мышцы расположены от бугорков ребер до грудных концов реберных хрящей, где их продолжением является наружная межреберная мембрана. Внутренние межреберные мышцы лежат глубже предыдущих и простираются от края грудины до реберного угла, на остальном протяжении до позвоночника замещены внутренней межреберной мембраной.

Основным источником кровоснабжения и иннервации грудной стенки являются межреберные сосудисто-нервные пучки, проходящие в щели между наружной, внутренней межреберными мышцами и нижним краем ребра (рис. 60). Положение сосудисто-нервного пучка на протяжении межреберья неодинаково. От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в борозде ребра, скрываясь за нижним краем ребра. С одной стороны, на данном отрезке межреберный сосудисто-нервный пучок защищен ребром от внешних повреждений, с другой - такие топографо-анатомические особенности способствуют его ранениям при переломах ребер. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из борозды ребра и идет в межреберьи вблизи нижнего края ребра. Блокаду межреберных нервов целесообразно выполнять кпереди от средней подмышечной линии, где межреберные нервы выходят из борозды ребра.

Рис. 60. Межреберный сосудисто-нервный пучок и положение иглы при пункции плевральной полости. 1 – париетальная плевра; 2 – плевральная полость; 3 – висцеральная плевра; 4 – паренхима легкого; 5 – ребро; 6 – межреберный сосудисто-нервный пучок; 7 – предплевральная клетчатка; 8 – внутригрудная фасция; 9 – внутренняя межреберная мышца; 10 – наружная межреберная мышца; 11 – большая грудная мышца; 12 – поверхностная фасция; 13 – кожа и подкожная клетчатка.

Расположение пучка вдоль нижнего края ребра вынуждает при пункциях грудной полости проводить иглу по верхнему краю ребра. Кровотечение из межреберных артерий, при их повреждениях, обычно очень сильное и это объясняется следующими особенностями: межреберные артерии, за исключением двух первых, начинаются непосредственно от грудной части аорты, поэтому в них высокое давление крови; задние межреберные артерии анастомозируют с передними межреберными ветвями внутренней грудной артерии; стенки межреберных артерий сращены с фасциальными влагалищами и не спадаются при повреждениях.

Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена. Топография этих сосудов, проходящих по внутренней поверхности грудной стенки под внутригрудной фасцией, зависит от формы грудной клетки. При относительно короткой и широкой грудной клетке внутренняя грудная артерия и вена находятся на значительном расстоянии (до 2-2,5см) от края грудины, при относительно узкой и длинной грудной клетке сосуды располагаются у краев грудины или за ней. Техническая простота выделения и анатомические особенности внутренней грудной артерии (значительная длина и диаметр, расположение на передней стенке средостения, возможность простой мобилизации) позволяют использовать ее для реваскуляризации миокарда при хронической коронарной недостаточности (операция наложения торацико-коронарного анастомоза).

Нижней стенкой грудной полости является диафрагма. Диафрагма представляет собой эллипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости. Правый купол диафрагмы расположен на один межреберный промежуток выше левого и проецируется спереди на уровне верхнего края IV ребра. Помимо серозных оболочек, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, к ней непосредственно прилежат сверху-внутригрудная фасция, снизу-внутрибрюшная фасция, носящая название диафрагмальной. Между фасциальными и серозными листками на обеих поверхностях диафрагмы имеется небольшой слой клетчатки. Диафрагма имеет мышечные части (грудинную, реберную и поясничную) и сухожильный центр (рис. 61).

Грудинная часть начинается от задней поверхности основания мечевидного отростка, реберная - от внутренней поверхности шести нижних ребер. Поясничная часть состоит из правой и левой ножек, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности тел I-IV поясничных позвонков и от медиальной и латеральной дугообразных связок. В диафрагме различают отверстия и слабые места. Аортальное отверстие образовано внутренними сухожильными краями обеих ножек диафрагмы на уровне I поясничного позвонка. Через это отверстие проходят аорта и грудной проток. Пищеводное отверстие формируется продолжающимися кверху ножками диафрагмы, мышечные пучки которых предварительно перекрещиваются между собой. Через это отверстие проходят пищевод и блуждающие нервы. Пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычно содержимым их является кардиальная часть желудка). Отверстие нижней полой вены расположено в правой части сухожильного центра диафрагмы. Адвентиция вены связана с краями отверстия, что способствует дренажу венозной крови. Кроме того, в поясничной части диафрагмы существуют межмышечные щели, расположенные кнаружи от аортального отверстия, через которые проходят чревные нервы, симпатические стволы, а также непарная и полунепарная вены.

Между мышечными частями диафрагмы образуются щелевидные промежутки треугольной формы, в которых отсутствуют мышечные пучки и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти места являются слабыми участками диафрагмы и могут служить местами выхода диафрагмальных грыж, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. Грудинно-реберный треугольник (щель Ларрея) образуется между грудинной и реберной частями диафрагмы слева от мечевидного отростка грудины. Через эту щель проходят внутренние грудные сосуды, окруженные клетчаткой. Эту щель используют в клинической практике для пункции перикарда. Аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Пояснично-реберный треугольник расположен между реберной и поясничной частями диафрагмы, известен под названием щели Бохдалека.

Рис. 61. Диафрагма (вид со стороны брюшной полости). 1 – грудинная часть диафрагмы; 2 – нижняя левая диафрагмальная вена; 3 – задний блуждающий ствол; 4 – пищевод; 5 – левый диафрагмальный нерв; 6 – реберная дуга; 7 – задний блуждающий ствол; 8, 28 – сухожильный центр диафрагмы; 9 – верхние надпочечниковые артерии и вены; 10 – левая нижняя диафрагмальная артерия; 11 – левая ножка диафрагмы; 12 – чревный ствол; 13 – брюшная часть аорты; 14 – квадратная мышца поясницы; 15 – большая поясничная мышца; 16 – малая поясничная мышца; 17 – левый симпатический ствол; 18 – большой и малый внутренностные нервы; 19 – полунепарная вена; 20 – грудной проток; 21 – непарная вена; 22 – правая ножка диафрагмы; 23 – правая нижняя диафрагмальная артерия; 24 – медиальная дугообразная связка; 25 – латеральная дугообразная связка; 26 – пояснично-реберный треугольник; 27 – поясничная часть диафрагмы; 29 – нижняя правая диафрагмальная вена; 30 – реберная часть диафрагмы; 31 – правый диафрагмальный нерв; 32 – нижняя полая вена; 33 – прямая мышца живота; 34 – внутренние грудные артерия и вена; 35 – грудино-реберный треугольник.

Кровоснабжение диафрагмы осуществляется от двух верхних диафрагмальных артерий из грудной части аорты, двух нижних диафрагмальных артерий от брюшной части аорты, ветвями внутренних грудных артерий, а также межреберных артерий. Иннервируется диафрагма правым и левым диафрагмальными нервами из шейного сплетения и ветвями шести нижних межреберных нервов.