Топографо-анатомические особенности лица и их значение в выборе техники хирургических вмешательств

Область лица отличается рядом анатомических и физиологических особенностей, которые приходится учитывать при выполнении операций. К таким следует отнести необходимость соблюдения косметических требований, поверхностное расположение многочисленных и крупных сосудов и нервов, сложный рельеф костей лицевого скелета, наличие клетчаточных пространств и инфицированных полостей – ротовой и носовой с придаточными воздухоносными пазухами. Указанные особенности вынуждают не только рассматривать оперативные доступы (разрезы) и хирургические приемы применительно к различным топографо-анатомическим областям лица, но и оценивать их возможное влияние на каждый анатомический слой.

Особое значение имеет наружный покров лица – кожа, которая, являясь защитным слоем, определяет вместе с тем и эстетическую характеристику лица. Состояние кожи лица человека отражает его возраст и те жизненные ситуации, которые ему пришлось пережить. С возрастом образуются складки и морщины на коже лица. В течение многих лет единственный способ коррекции возрастных изменений кожи лица заключался в широкой отслойки кожи с последующим ее натяжением и иссечением избытка. Однако кожа в разных отделах лица имеет разное строение и толщину, вследствие чего при перемещениях может происходить деформация мягких тканей, образование грубых рубцов, нарушение мимики. В последние годы находит все более широкое применение новый подход к решению этой проблемы, заключающийся в натяжении не только кожи лица, но более толстого пласта ткани, состоящего из кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностного мышечного слоя.

Важной особенностью кожи лица является наличие в ней большого количества кровеносных сосудов, сальных и потовых желез, нервных окончаний. Кожа лица обладает очень высокой способностью к заживлению и устойчивостью к инфекции. Поэтому при ранениях после первичной хирургической обработки раны лица в большинстве случаев допустимо наложение на ее края первичного шва для достижения лучшего косметического эффекта.

Следующей особенностью кожи лица является прикрепление к ней мимических мышц, сокращение которых вызывает мимические движения и образование складок. У людей старшего возраста в участках, где наиболее часто возникают складки, образуются морщины, имеющие индивидуальный рисунок. Для получения хороших косметических результатов разрезы на лице следует ориентировать, по возможности, в направлении естественных складок и морщин с учетом направления «силовых» линий кожи.

Особое значение для выбора направления разрезов в области лица имеет топография ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц. Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей влечет за собой паралич мимических мышц, обезображивание лица, серьезные функциональные нарушения (лагофтальм, слюнотечение, нарушение артикуляции речи). Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки их повреждения удается избежать. Глубокие разрезы, особенно в боковом отделе лица, рекомендуется ориентировать радиально от козелка уха (наружного слухового прохода).

При выполнении хирургических вмешательств на лице, и особенно при выполнении местной анестезии, нужно учитывать топографию мест выхода чувствительных ветвей тройничного нерва (рис. 48). Отверстия, через которые выходят на лицо ветви тройничного нерва, проецируются на вертикальной линии, проведенной по границе медиальной и средней трети верхнего края глазницы (для надглазничного нерва – у верхнего края глазницы; для подглазничного нерва на 0,5-1см ниже нижнего края глазницы; для подбородочного нерва – посередине высоты нижней челюсти).

В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения. При тромбофлебитах этих вен возможно распространение инфекции по их анастомозам в систему внутричерепных синусов. Этому способствует изменение направления кровотока при тромбозе вен. Главными анастомотическими путями являются: подглазничная вена – нижняя глазная вена –пещеристый синус; лицевая вена – угловая вена – носолобная вена – верхняя глазная вена – пещеристый синус; лицевая вена – глубокая вена лица – крыловидное сплетение – вены овального и круглого отверстий – пещеристый синус (рис. 49). Наиболее частым источником инфекции являются очаги, локализующиеся в области верхней губы. Поэтому между двумя носогубными складками и верхней губой иногда описывают так называемый «треугольник смерти», в котором манипуляции на мягких тканях должны производиться с особой осторожностью.

При первичной хирургической обработке ран лица применяется местное обезболивание в виде блокады ветвей тройничного нерва. При одновременном повреждении мягких тканей и челюстей рекомендуется начинать обработку с полости рта, скрепления отломков кости, используя различные способы (костный шов, остеосинтез, закрепление отломков самоотвердеющей пластмассой, металлическими скобами). Правильное наложение швов при ранении языка играет большую роль для сохранения его функции. Необходимо ушивать рану языка только в продольном направлении.

Рис. 48. Топография ветвей тройничного нерва на коже лица. 1 – проекция на кожу надглазничного нерва; 2 – проекция на кожу подглазничного нерва; 3 – проекция на кожу подбородочного нерва; 4 – подбородочный нерв; 5 – подбородочное отверстие; 6 – подглазничный нерв; 7 – подглазничное отверстие; 8 – надглазничное отверстие; 9 – надглазничный нерв; 10 – вертикальная линия, соединяющая места выхода ветвей тройничного нерва.

Особенностью обработки ран лица является крайне экономное иссечение краев раны с удалением только явно нежизнеспособных тканей. Рассечение мягких тканей следует проводить в соответствии с проекцией основных ветвей лицевого нерва, выводного протока околоушной железы. Выгодно использовать для разрезов естественные складки кожи и морщины (меньшее натяжение и мало заметен рубец).

Достижению оптимального эстетического результата способствует наложение внутрикожного или чрезкожного непрерывного шва (скрытый или косметический шов). В качестве шовного материала вместо шелка и кетгута рекомендуется использовать современные поливолокнистые или моноволокнистые синтетические нити, не вызывающие воспалительной реакции и способствующие формированию тонких подвижных рубцов. Концы нити поочередно проводят через обе внутренние поверхности раны, накручивают на марлевые валики, которые прикрепляют к коже лейкопластырем (нить вытягивают на 6-10 день). При нарушении целостности кожного покрова, которое невозможно устранить простым сближением краев раны, показана кожная пластика. Применение первичной или ранней кожной пластики в различных вариантах для устранения дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области под прикрытием мощной антибактериальной терапии способствует первичному заживлению ран и улучшению функциональных результатов. Иссечение тканей при хирургической обработке раны должно быть очень экономным, а рассечение – умеренным.

Рис. 49 Поверхностные и глубокие вены лица. 1 – верхняя глазная вена; 2 – пещеристый синус; 3 – нижняя глазная вена; 4 – крыловидное сплетение; 5 – верхнечелюстная вена; 6 – занижнечелюстная вена; 7 – наружная яремная вена; 8 – лицевая вена; 9 – подподбородочная вена; 10 – глубокая вена лица; 11 – нижняя глазная вена; 12 – угловая вена; 13 – носолобная вена.

Первичный шов применяется после тщательной первичной хирургической обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков ротовой области, носа, век и бровей. Возможность применения первичных швов при ранениях этой зоны обусловлена хорошей васкуляризацией тканей и их устойчивостью к инфекции. Необходимость реституции (восстановления) диктуется функциональными и косметическими требованиями, поскольку незашитые раны после заживления оставляют грубые рубцы.