Вопросы и задания к главе 8

1. Что такое «отсроченные реакции на стрессовую си­туацию»?

1. Что включается в понятие психическая травма?

2. Характеристика травматической стрессовой си­туации.

3. Условия восприятия человеком сильного стресса как травматического.

4. Факторы, влияющие на степень воздействия на че­ловека сильной стрессовой ситуации.

5. Стратегии поведения людей, получивших психичес­кую травму.

1. Феномен компульсивного поведения.

6. Динамика переживания травматической ситуации.

7. Условия возникновения ПТСР.

8. Группы риска развития ПТСР.

9. Симптомы депрессивного состояния.

10. Феноменология суицида.

11. Виды суицидов.

12. Факторы, формирующие суицидальные намерения.

13. Факторы, усугубляющие тяжесть горевания.

14. Ситуации, вызывающие психосоматические реакции.

15. Общие механизмы преодоления ситуации тяжело­го психосоматического заболевания.

Глава 9 посттравматическое стрессовое расстройство

Вопросы, рассматриваемые в главе:

Диагностические критерии ПТСР.

Формы ПТСР.

Сотравматизация.

Направления реабилитации ПТСР.

Этапы профессиональной помощи.

Методы самопомощи.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это специфическая клиническая форма нарушения про­цесса посттравматической стрессовой адаптации. Крите­рии диагностики ПТСР содержатся в международном диагностическом стандарте МКБ-10 – Международном классификаторе болезней, принятом в странах Европы и в России. ПТСР отнесено к группе расстройств, связанных с нарушением адаптации и реакции на сильный стресс.

ПТСР возникает в результате воздействия на человека травматических событий, связанных с гибелью, серьез­ными ранениями людей, возможной угрозой гибели или ранений. При этом человек, переживший подобную трав­матическую ситуацию, может быть как жертвой происхо­дящего, так и свидетелем страданий других лиц. В любом случае, в момент пребывания в травматической ситуации он должен испытать интенсивный страх, ужас или чувство беспомощности.

Особенностью этого расстройства является тенденция не только не исчезать со временем, но становиться более выраженным, а также проявляться внезапно на фоне об­щего благополучия.

Распространенность. Изучение ПТСР началось с кли­нических наблюдений и анализа последствий влияния на человека экстремальных факторов, в основном военного стресса, а также последствий стихийных и антропогенных катастроф. Было выявлено, что последствия войн и катас­троф не исчерпываются видимыми жертвами, есть также и скрытые последствия — психическая травма, которая может принять форму патологического синдрома, назы­ваемого посттравматическим стрессовым расстройством.

Показатели распространенности ПТСР у лиц, пережив­ших экстремальные ситуации, согласно данным литера­туры, колеблются от 10 % (у свидетелей события) до 95 % среди тяжело пострадавших (в том числе с соматически­ми повреждениями). Эти цифры зависят от многих обсто­ятельств, в частности, от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидете­ли, участники, пострадавшие или ликвидаторы), диагнос­тической позиции исследователя и метода исследования.

Рассмотрим обобщенные данные, имеющиеся в ли­тературе.

По данным исследований, проведенных в США, среди ветеранов вьетнамской войны, распространенность ПТСР составила 30 %. У лиц, переживших нацистские концент­рационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматри­ваются как ПТСР, наблюдались в 85–100 % случаев.

В отечественной литературе показатель распростра­ненности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс соста­вил 50–80 %. В популяции расстройства у женщин встречаются более чем в два раза чаще (1,2 %), чем у муж­чин (0,5 %).

Посттравматическое расстройство может появиться в любом возрасте, однако, учитывая природу ситуаций, вызывающих это расстройство, оно чаще встречается у лиц молодого возраста.

Распространенность ПТСР в популяции зависит от ча­стоты травматических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режи­мов или географических регионов, в которых особенно часто происходят природные или иные катастрофы.

Результаты эпидемиологических исследований показы­вают, что подверженность ПТСР коррелирует с определен­ными физиологическими и психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо при­сутствуют изначально. К числу таких нарушений относят­ся: невроз тревоги, депрессия, склонность к суицидальным мыслям или попыткам, медикаментозная, алкогольная или наркозависимость, психосоматические расстройства, заболевания сердечнососудистой системы. У 50–100 % па­циентов с ПТСР имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, у страдающих ПТСР особую проблему пред­ставляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийств.

Интенсивность психотравмирующей ситуации являет­ся фактором риска возникновения ПТСР. Другими фак­торами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматичес­кому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс.

Большое значение придается личностной уязвимости, способности индивидуума к совладанию с событием, ко­торое расценивается как жизненная катастрофа.

Краткий исторический очерк. Расстройства, развиваю­щиеся в результате пережитой катастрофы, описывались и диагностировались уже давно. В 1888 г. X. Оппенгейм ввел в практику широко известный диагноз «травма­тический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного ПТСР. Э. Крепелин (1916), ха­рактеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться по­стоянные, усиливающиеся с течением времени рас­стройства.

Много работ, посвященных этой проблеме, появляется после значительных военных конфликтов (Краснянский, 1993). Так, важные исследования появились в связи с Пер­вой мировой войной (1914–1918).

После Первой мировой войны американские исследо­ватели выделили две основные гипотезы психических расстройств. Первую из них можно назвать «снарядным шоком». Так, предполагалось, что нарушения у солдат вызваны действием повышенного давления во время «длительных артиллерийских дуэлей». Вторая гипотеза базировалась на представлениях о возникновении «воен­ного» и «травматического» невроза. Здесь фигурировали две точки зрения. Сторонники первой их них считали, что психопатологические синдромы возникают только у тех, кто к этому предрасположен, имеет личностные дефек­ты. Война рассматривалась как фактор, провоцирующий развитие психического заболевания у исходно «неполно­ценной» личности (Фиглей, 1978; Гудвин, 1987). Вторая точка зрения в качестве главного фактора развития пос­левоенных неврозов ставила не органическую неполноцен­ность головного мозга, а непосредственную психическую травматизацию во время войны («Психоанализ и военный невроз»). Причина травмы усматривалась в моментах не­ожиданности и страха, присутствующих на войне.

По итогам Второй мировой войны можно выделить не­сколько обобщающих концепций и сложившихся на дан­ную проблематику взглядов.

«Модель болезни» основана на наличии довоенного внутриличностного конфликта, который активизируется переживаниями войны и приводит к «травматическому неврозу» (Кардинер А.).

Согласно «модели выносливости» считается, что у че­ловека, участвующего в военных действиях, есть некий предел способности переносить эти военные действия. После этого следует психологическая декомпенсация, то есть невроз становится нормой и имеет название «боевого истощения» (Камерон, 1963).

«Модели окружающей среды» выделяли различные внешние факторы, влияющие на возникновение ПТСР: физическое истощение, оторванность от семьи и близких, недостаток сна, тяжелый климат и т.д. Считалось, что их комбинация и вызывает психологические нарушения (Уенстейн, 1947; Хансон, 1949; Эппел, 1966).

«Модель экспериментального невроза» аналогична те­ории И.П. Павлова по созданию искусственного внутрен­него конфликта, приводящего к «сбивке» («сшибке») нервных процессов. В этой модели желание выжить всту­пает в противоречие с желанием выполнить свой долг (Вильсон, 1960).

После Второй мировой войны (1939–1945 гг.) над проблемой активно работали советские психиатры – В.Е. Галенко (1946 г.), Э.М. Залкинд (1946–47 гг.), М.В. Со­ловьева (1946 г.) и др. Интерес к проблеме возник в отече­ственной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелы­ми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов. К концу 1970-х годов был накоплен значительный мате­риал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны. Сходная симптоматика обнаружива­лась у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем, что дан­ный симптомокомплекс не соответствовал ни одной из об­щепринятых нозологических форм, в 1980 г. М. Горовиц предложил выделить его в качестве самостоятельной еди­ницы, назвав данный синдром «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с М. Горовицем разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций пси­хических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а затем – для МКБ-10.

Рассмотрим далее клинический спектр диагностичес­ких критериев, при наличии которых у человека делается заключение о диагнозе ПТСР.

Диагностические критерии посттравматического