atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta
.pdf8
Предисловие
Пародонтология является |
наукой и |
тивное влияние на пародонтологи- |
erico Brugnami, Irving Glickman, Ken |
|||||||||
искусством |
одновременно, |
однако |
ческое искусство. Все чаще случа |
neth Kornman и George Goumenous 3i |
||||||||
эта книга посвящена именно искус |
ются ситуации, когда зубы удаляют |
их вклад как клинических врачей. Не |
||||||||||
ству |
пародонтологии. |
Настоящее |
для замещения имплантатами пре |
представленные здесь |
благодарно |
|||||||
издание предназначено для обуче |
ждевременно. Вследствие этого кли |
сти являются |
досадным упущением |
|||||||||
ния |
студентов |
стоматологических |
нические навыки врачей снижаются, |
и будут исправлены в последующие |
||||||||
факультетов, повышения квалифи |
а тем временем объем учебного мате |
изданиях. |
|
|
|
|||||||
кации врачей-стоматологов общей |
риала постоянно увеличивается, еще |
Стоит отметить, что главы, посвя |
||||||||||
практики и может послужить осно |
более усугубляя проблему |
удаления |
щенные эстетике зубов, диагностике |
|||||||||
вой для пополнения опыта клини |
зубов вместо проведения пародон- |
эстетических |
аномалий |
и |
основам |
|||||||
цистов. |
|
|
|
|
|
тальной терапии. Данная ситуация |
эстетики зубного ряда, были во мно |
|||||
Система взглядов и понятий сов |
может измениться только в том слу |
гом основаны на использовании сле |
||||||||||
ременной пародонтологии с мо |
чае, если упор будет сделан на зубо |
дующих источников: The Principles of Vi |
||||||||||
мента |
выхода |
предыдущего |
изда |
сохраняющие методики, что и явля |
sual Perception and Their Clinical Application to |
|||||||
ния |
существенно |
изменилась под |
ется целью данного атласа. |
|
Denture Esthetics, Richard E. Lombardi, Es |
|||||||
воздействием |
принципов |
эстетиче |
Книга подобного рода |
не мо |
thetics of Anterior Fixed Prosthodontics, Gerard |
|||||||
ской стоматологии. В настоящее вре |
жет быть написана без помощи кол |
J. Chiche and Alain Pinault, и Fundamen |
||||||||||
мя в |
пародонтологической |
практике |
лег. Хочу выразить благодарность |
tals of Esthetics, Claude R. Rufenacht. |
||||||||
эстетика и имплантология стали об |
Drs. Dennis Shanelec и Leonard S. Tibbits |
Я хотел бы поблагодарить Shanon |
||||||||||
ластями наиболее острой дискуссии. |
за написание раздела, посвященно |
O’Brien-Cohen, Christine Watson, Ju |
||||||||||
Изменилась |
и |
пародонтологиче- |
го микрохирургии, Drs. Arun К. Garg |
dith Cohen и Brigette Deveraux за пре |
||||||||
ская методология. Приступая к лечеб |
и Craig Misch за их помощь в написа |
доставленные |
модели |
для |
данного |
|||||||
ным мероприятиям, мы стараемся |
нии раздела о трансплантации в об |
атласа. Их помощь оценена по досто |
||||||||||
учитывать лицевую, челюстно-ли |
ласти тела и ветви нижней челюсти, |
инству. |
|
|
|
|||||||
цевую, зубодесневую составляющие, |
Dr. Eiji Funakoshi за написанную им |
В заключение стоит особо отме |
||||||||||
особенно |
в |
области эстетических |
главу о дериватах эмалевого матрик |
тить вклад художника Robert Ullrich, |
||||||||
зон. Были разработаны и усовершен |
са и за помощь в написании раздела, |
без помощи которого это и преды |
||||||||||
ствованы |
специальные |
операции |
посвященного остеотомам, Dr. James |
дущие издания атласа не были бы |
||||||||
для профилактики, наращивания и |
Hanratty за его клинический вклад, |
закончены. Это настоящий мастер |
||||||||||
изменения |
зубодесневых |
элементов |
особенно за главы, касающиеся тран |
медицинской |
иллюстрации, |
чьи ра |
сцелью достижения приемлемых сплантатов в области нижней челю боты можно найти практически в
эстетических результатов. |
|
|
сти и поднятия дна верхнечелюст |
||
Дентальные |
имплантаты |
суще |
ной пазухи, и Dr. Periklis Proussaefs |
||
ственно |
расширили |
альтернати |
за его вклад в метод Loma Linda. Я |
||
вы лечебных мероприятий, но при |
хотел бы также выразить благодар |
||||
этом оказали |
значительное |
нега |
ность Drs. Scott Kissel, Roger Wise, Fed |
любом издании по пародонтальной хирургии.
Эдвард С. Коэн
Boston, Massachusetts
9
Предисловие ко второму изданию
Первоначальной целыо издания дан |
числе в области фронтальных зубов |
James T. Mellovig, Sture Nyman, Knut |
||||||||||||
ной книги было создание наиболее |
верхней челюсти, увеличению раз |
Selvig, Richard H. Shanaman, Athenos |
||||||||||||
полного атласа |
по |
пародонталыюй |
меров гребня, и в дополнении к главе |
Spiros, Sigmond Stahl, Dennis R Tarnow |
||||||||||
хирургии, каковым на тот момент |
об индуктивной костной хирургии. |
и Theodore West. |
|
|||||||||||
(1988 г.) он и являлся. С тех пор про |
Также были приведены новые сведе |
Хочу выразить особую благодар |
||||||||||||
изошло много важных изменений. |
ния в разделе о шовных материалах и |
ность W. R. Gore Associates, Flagstaff, |
||||||||||||
Основной |
акцент |
пародонтологии |
способах наложения швов. С целью созда |
AZ и Guidor AB, Gothenburg, Sweden |
||||||||||
отчетливо сместился к использо |
ния еще более полного пародонтоло- |
(глава 13 «Направленная тканевая ре |
||||||||||||
ванию реконструктивных методик. На |
гического |
хирургического |
атласа все |
генерация») и Ethicon Inc., Somerville. |
||||||||||
правленная |
тканевая |
регенерация, |
остальные |
разделы были |
дополнены |
NJ (глава 3 «Виды швов и техника их |
||||||||
биомеханическая |
обработка |
корней |
с учетом современных требований. |
наложения») за помощь и разреше |
||||||||||
зубов, предсказуемые методики на |
Книга подобного рода не может |
ние разместить часть их клиниче |
||||||||||||
ращивания кости и принципы кос |
быть |
написана без |
помощи коллег. |
ских пособий в данном атласе. |
|
|||||||||
метического |
покрытия |
корпя |
|
стали |
В связи с этим стоит особенно по |
Благодарю |
своих дорогих |
друзей |
||||||
реальностью |
реконструктивной |
па |
благодарить тех клиницистов, ко |
и коллег — Bob Ullrich (иллюстра |
||||||||||
родонтологии. |
|
|
|
|
|
торые |
бескорыстно |
предоставили |
ции) и Harry Maskell (фотографии), |
|||||
В настоящем издании эти измене |
материал для данного издания (в ал |
без таланта |
и мастерства |
которых |
||||||||||
ния отображены в новых главах, по |
фавитном порядке): |
|
|
эта книга наверняка не была бы за |
||||||||||
священных |
биомеханической |
обра |
Burton Becker, Gerald М. Bowers, |
кончена. |
|
|
||||||||
ботке корня, направленной тканевой |
Daniel Buser, Robert Del Castillo, Stuart |
Эдвард С. Коэн |
|
|
||||||||||
регенерации, косметическому вос |
Froum, Bernard Gantes, Gary Golovic, |
|
|
|||||||||||
становлению тканей |
|
десны, |
в |
том |
Jan Gottlow, Claude G. Ibbot, L. Laurell, |
Boston, Massachusetts |
|
10
Предисловие к первому изданию
Пародонтология |
является |
искусст |
показания, |
преимущества, |
недостат |
Я хотел бы поблагодарить моих |
|||||||||||||
вом и наукой одновременно, но как |
ки и |
возможные осложнения |
каждой |
коллег Edward Allen, Raul Caffesse, Jose |
|||||||||||||||
показывает |
ежедневная |
практика, |
из методик. Настоящий атлас вклю |
Carvalho, |
Giovanni |
Castellucci, |
David |
||||||||||||
это в первую очередь хирургическая |
чает |
большую |
часть |
общих |
мето |
Garber, Barry Jaye и Edwin Rosenberg за |
|||||||||||||
специальность. Несмотря на то что |
дик и концепций, приведенных в ос |
помощь |
в подготовке |
клинических |
|||||||||||||||
большинство изданий по пародон |
новных учебных пособиях, и может |
разделов; |
Mark |
Hirsh, Mayer Liebman |
|||||||||||||||
тологии содержат разделы, посвя |
быть использован в качестве допол |
и Peter Ferrigno за полезные советы и |
|||||||||||||||||
щенные хирургии, |
их |
основная идея |
нения к ним. |
|
|
|
|
|
моих |
ассистентов |
Jeanne |
McCormack. |
|||||||
и цели не позволяют провести под |
В |
процессе |
работы |
над |
|
текстом |
Rebecca Mugherini, Christine Roberts и |
||||||||||||
робный анализ какой-либо |
отдель |
было уделено особое внимание объ |
Judith Cohen за их помощь. |
|
|
|
|||||||||||||
ной темы. По этой причине данный |
ективному |
описанию |
оригиналь |
Необходимо |
выразить |
особую |
|||||||||||||
атлас был целиком посвящен паро |
ных |
методик, отдана |
дань |
уважения |
признательность |
|
талантливому |
фо |
|||||||||||
донтологии как искусству и предназ |
их авторам. Все упущения носят не |
тографу Harry W. Maskell, автору ме |
|||||||||||||||||
начен для студентов, стоматологов |
преднамеренный |
характер |
и |
будут |
дицинских иллюстраций, Robert |
|
|
||||||||||||
общей практики и клиницистов-па- |
с радостью исправлены в будущих |
Н. Ullrich, Jr. за его талант в разработ |
|||||||||||||||||
родонтологов. |
|
|
|
|
изданиях. В связи с этим мы долж |
ке и |
создании |
иллюстративного |
ма |
||||||||||
Каждая методика была проил |
ны поблагодарить авторов учебника териала и отделу образовательных |
||||||||||||||||||
люстрирована и поэтапно описана. |
«Glickman’s |
Clinical Periodontology», |
систем массовой информации Меди |
||||||||||||||||
Клинические |
примеры |
использова |
послужившего моделью при ис |
цинского центра Новой Англии за их |
|||||||||||||||
ны только в качестве дополнения к |
пользовании схем гингивэктомии, и |
иллюстративный |
материал к |
данно |
|||||||||||||||
иллюстрациям. Для сокращения и |
учебника «Lindhes: Clinical |
Periodon |
му изданию. |
|
|
|
|
|
|||||||||||
упрощения текста использован опи |
tology», ставшего руководством к на |
Эдвард С. Коэн |
|
|
|
|
|
||||||||||||
сательный стиль. В каждой главе |
писанию главы о фуркационных де |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
представлены |
показания, |
противо |
фектах. |
|
|
|
|
|
Boston, Massachusetts |
|
|
|
основы
Базовые принципы
14
Прогноз
Термин «прогноз» означает предска зание возможности развития заболе вания в зависимости от вероятных исходов после начала заболевания и/или его лечения. Как клинические врачи, мы постоянно сталкиваемся с необходимостью создания краткос рочных и долгосрочных прогнозов как для отдельно взятого зуба, так и для всего зубного ряда. Это особенно актуально в случаях сложного про тезирования, когда выбор пути ле чения по большей части основан на субъективных факторах. Современ ная парадигма диагностики заболе
ваний пародонта представлена |
на |
|
рис. 1.1. |
|
|
Обсуждая |
прогнозирование, |
мы |
в первую очередь должны сделать различие между диагнозом, риском и прогнозом:
1.Диагностические факторы — фак торы, связанные с анализом и определением заболевания.
2.Факторы риска — факторы, ассо циированные с развитием забо левания у людей, до этого не под верженных данному заболеванию
(табл. 1.1) (Newman и Kornman,
1994).
3. Прогностические факторы — фак торы, позволяющие предсказать дальнейшее развитие уже име ющегося заболевания (табл. 1.2) (McGuire и Nunn, 1996а).
Таблица 1.1. Факторы риска |
и Schroeder (1976). Тогда мнение уче |
|||||||||||
заболеваний пародонта |
||||||||||||
ных сходилось на том, что заболева |
||||||||||||
|
|
|
ние |
инициируется |
и |
впоследствии |
||||||
Курение |
|
|
||||||||||
Поддесневой камень |
|
поддерживается |
небольшой |
группой |
||||||||
Изменения цвета десны |
|
грамотрицательных |
анаэробных |
или |
||||||||
Исходная утрата пародонтального прикрепле |
микроаэрофильных бактерий, фор |
|||||||||||
ния |
|
|
мирующих |
поддесневые |
колонии |
|||||||
Увеличение глубины зондирования |
(Page и Kornman, 1997). Считалось, |
|||||||||||
Кровоточивость при зондировании |
что |
процесс имеет |
непрерывный |
ха |
||||||||
Гноетечение |
|
|
рактер |
(теория |
непрерывности), |
пока |
||||||
Степень контроля за образованием зубного на |
||||||||||||
не |
было показано, |
что он может |
воз |
|||||||||
лета |
|
|
||||||||||
|
|
никать |
эпизодически или |
в виде |
слу |
|||||||
Низкий социально-экономический уровень |
||||||||||||
чайных вспышек (теория случайных |
||||||||||||
Недостаточный уход за зубами |
|
|||||||||||
Уровень образования |
|
вспышек) (Haffajee et al., 1983; Haffa- |
||||||||||
Неправильное питание |
|
jee, Socransky, 1996). Теория непре |
||||||||||
Инфекционные и другие приобретенные забо |
рывности |
впоследствии |
вылилась в |
|||||||||
левания |
|
|
упрощенную модель развития забо |
|||||||||
Побочные эффекты лекарственных препаратов |
леваний пародонта, которая рассма |
|||||||||||
По материалам Newman и Kornman (1994). |
тривала все виды зубного налета как |
|||||||||||
Newman |
и соавт. (1994) отмети |
схожие, не принимая во внимание |
||||||||||
ли, что термины «риск» и «прогноз» |
индивидуальные |
|
различия |
людей |
||||||||
взаимозаменяемы, притом что «под |
(рис. 1.3) (McGuire, 2000). |
|
|
|
||||||||
риском чаще подразумевается ве |
Следующая |
клиническая |
пара |
|||||||||
роятность |
заболевания (его начала) |
дигма прогнозирования была осно |
||||||||||
или его дальнейшего развития (усу |
вана |
преимущественно |
на |
внешних |
||||||||
губления болезни)». Kornman и соавт. |
факторах |
окружающей |
среды |
или |
||||||||
(2000) отметили, что не стоит невер |
анатомических |
факторах, |
предо |
|||||||||
но понимать потенциальный риск, |
твращающих |
или |
способствующих |
|||||||||
основывая прогноз на текущей диаг |
образованию налета (см. табл. 1.2). |
|||||||||||
ностической оценке: «В отличие от |
Основываясь только на анатомиче |
|||||||||||
диагноза, который обозначает что есть, |
ских факторах, были созданы кли |
|||||||||||
прогноз определяет что может быть с |
нические правила (Tjan, 1986): |
|
|
|||||||||
заболеванием» (рис. 1.2). |
|
1. Закон Ante: правило пародонталь- |
||||||||||
Впервые |
патогенез |
заболеваний |
ной |
площади поверхности (Ante, |
||||||||
пародонта |
человека был |
описан Page |
1926). |
|
|
|
|
|
|
Прогноз 15
|
Значительное |
|
Менее благоприятный |
|
|
ухудшение прогноза и |
|
|
|
|
|
прогноз, повышение |
|
|
|
повышение |
|
|
|
|
|
вероятности потери |
|
|
|
вероятности потери |
|
|
|
|
|
зубов |
|
|
|
зубов |
|
|
|
|
|
|
|
|
Прекращение курения |
+ Заядлый |
|
4 Заядлый |
|
курильщик |
|
курильщик |
|
|
|
|
|
||
Прогноз лечения |
|
Пациент |
ИЛ-1 |
Благоприятный |
благоприятный, |
|
негативный |
долгосрочный |
|
|
|
|||
несмотря на |
|
|
|
прогноз |
увеличение количества |
|
|
|
|
удаляемых зубов |
Наличие |
|
Наличие |
|
|
|
|
||
|
соматической |
|
соматической |
|
|
патологии |
|
патологии |
|
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ
^Подвижность Неблагоприятное соотношение длины клинической коронки и корня Процент потери кости Исходный уровень кости Вовлечение фуркации
Глубина зондирования Контроль за зубным налетом Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры
Значительное ухудшение прогноза и повышение
вероятности потери зубов
ПРИМЕЧАНИЕ * Любой фактор, увеличивающий подвижность зуба, ухудшает прогноз.
**Некомпенсированные окклюзионные нарушения являются значимым
фактором.
+ Курение во всех случаях является негативным фактором.
++Генотип информативен у пациентов, не получающих лечение,
иу пациентов с недостаточной мотивацией к поддержанию гигиены.
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ
^Подвижность Неблагоприятное соотношение длины клинической коронки и корня Процент потери кости Исходный уровень кости Вовлечение фуркации
Глубина зондирования Контроль за зубным налетом Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры
Травма |
Однозначные |
критерии |
для |
||
пародонта |
|
выбора зубов с |
|
||
|
«благоприятным» |
прогнозом, |
|||
|
но |
менее |
достоверные |
в |
|
|
плане |
составления |
прогноза |
||
|
для |
зубов, |
относящихся |
к |
группе с «неблагоприятным» прогнозом.
Рис. 1.1. Парадигма прогнозирования в пародонтологии
Таблица 1.2. Принятые к общему изучению клинические харак теристики, используемые для составления прогнозов
Прогноз состояния отдельного зуба
Процент потери кости Максимальная глубина зондирования (в мм)
Потеря кости в горизонтальном и вертикальном направлениях Наиболее глубокий дефект фуркации: 0,1, 2, 3 Подвижность: 0,1, 2, 3 Соотношение размеров коронки и корня
Форма корня: благоприятная или неблагоприятная Кариес или наличие пульпита: присутствует/отсутствует Неправильное расположение зубов: да/нет
Является ли зуб опорным элементом съемной или несъемной ортопедической конструкции: да/нет
Общий прогноз
Возраст Наличие отягчающих состояний (курение и/или диабет)
Наличие заболеваний пародонта у близких родственников (отец, мать, братья и сестры): да/нет/у кого Уровень гигиены: хороший, удовлетворительный, плохой
Мотивируемость: да/нет Интервал профилактического обследования: раз в 2 мес. постоянно, эпизодически раз в 2 мес., раз
в 3 мес. постоянно, эпизодически раз в 3 мес.
Парафункции жевательной мускулатуры, компенсированная ношением назубной шины Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры
По материалам McGuire и Newman (1996).
Диагноз Какова ожидаемая
степень последующей деструкции?
План лечения Возможные альтернативы именно для этого пациента
Прогноз Каковы риски
дальнейшего развития заболевания?
Рис. 1.2. Анализ методов лечения
Рис. 1-3. Теория |
Степень развития |
заболевания |
|
непрерывности |
|
16основы
2.Правило резервной мощности
(Smith, 1961).
3.Правило мезиодистальной шири ны бугра зуба (Reynolds, 1968).
Клинический прогноз
Анатомические факторы и факторы окружающей
Таблица 1.3. Определения видов прогнозов
Позитивный прогноз (один или несколько вариантов из нижеперечисленного): проверка этиоло гических факторов и достаточный объем тканей, удерживающих зуб, обследованных клинически и рентгенологически с целью удостовериться, что поддерживать данное состояние тканей пародонта можно относительно легко пациенту и врачу при условии правильной профилактики
Удовлетворительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): около 25% потери при крепления. оцененной клинически и рентгенологически, и/или наличие дефекта фуркации I класса. Локализация и глубина дефекта фуркации позволяет поддерживать состояние тканей пародонта над лежащим образом в случае сог ласия и заинтересованности пациента
Сомнительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): 50%-я потеря прикрепления, со провождающаяся дефектом фуркации II класса. Расположение и глубина дефекта фуркации ограни чивает возможность надлежащей профилактики
|
|
|
|
|
среды |
|
|
|
|
|
|
Плохой Прогноз (одно или более из нижеперечисленного): более 50% потери прикрепления, при |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
водящей к малому соотношению размеров коронки и корня; неблагоприятная форма корня; дефект |
|||||||||||||||||||||||
|
В ряду долгосрочных исследова |
|
фуркации II класса с плохой доступностью для профилактической обработки, дефект фуркации |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
III класса; подвижность 2+ и более; значительное оголение корня |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
ний (5-14 |
лет) |
McGuire |
(1991) |
и |
Mc |
|
Безнадежный прогноз: недостаточная степень прикрепления для сохранения зуба; проводится уда |
||||||||||||||||||||||||||||||
Guire |
и |
Nunn |
|
(1996а, |
1996b, |
1999) |
|
ление или предлагается удалить зуб |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
По материалам McGuire и Nunn (1996). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
попытались |
|
установить |
|
возмож |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
ность |
|
составления |
долгосрочных |
|
|
Таблица 1.4. Клинические |
случае было отмечено широкой ва |
||||||||||||||||||||||||||||||
прогнозов (табл. 1.3) |
для |
|
отдель |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
параметры |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
ных зубов на основе принятых к |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
риабельностью и слабой предсказу |
|||||||||||||||||||||||||||
общему |
|
изучению |
|
клинических |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
емостью. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
Подвижность1-2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
критериев, приведенных в табл. 1.2. |
|
Наличие дефекта фуркации (тяжелые формы)2 |
|
|
|
Полиморфизм |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
Результаты их исследований оказа |
|
Глубина зондирования2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
лись таковы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неблагоприятное соотношение длины клиниче |
|
|
интерлейкина-1 |
|
|
||||||||||||||||||||||
1. |
Прогнозы |
с |
использованием |
об |
|
ской коронки и корня |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Процент потери кости1-2 |
|
|
|
|
Kornman |
и |
соавт. |
(1997) |
установи |
|||||||||||||||||||||||||||
|
щепринятых |
|
клинических |
|
харак |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Некомпенсированные парафункции жеватель |
ли, |
что |
бактерии |
важны |
для иници |
||||||||||||||||||||||||||||
|
теристик |
были |
неэффективны |
для |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ной мускулатуры |
|
|
|
|
|
|
ирования |
|
заболеваний |
|
пародонта, |
||||||||||||||||||||||||
|
создания |
долгосрочных |
|
прогно |
|
Смещение зуба |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
но |
этот |
факт |
не |
определял возмож |
|||||||||||||||||||||||
|
зов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Курение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ности |
закономерного |
развития |
|
забо |
||||||||||||
2. |
Прогнозы |
для |
дистальных |
зубов |
|
Контроль за образованием зубного налета (со |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
левания. |
Они |
(Kornman |
et |
al., |
|
2000) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
были |
малодостоверны |
или |
недо |
|
стояние больных зубов не склонно ухудшаться |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
базировались |
на |
утверждении, |
что |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
стоверны. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при их профилактике)12 |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
В соответствии с Ghiai и Bissada (1994) |
|
|
бактерии |
не оказывают |
прямого |
раз |
|||||||||||||||||||||
3. |
Прогноз |
был |
более |
точен |
для од |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
2 |
В соответствии с Nieri и соавт. (2002) |
|
|
|
рушительного |
воздействия |
на |
|
кость |
||||||||||||||||||||||||||||
|
нокорневых |
зубов, а |
также |
|
в |
слу |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Неблагоприятные |
|
и |
соединительную |
|
ткань, |
но |
|
кос |
|||||||||||||||||||||||
|
чае более позитивного, нежели не |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
венно |
|
запускают |
|
воспалительный |
|||||||||||||||||||||||||||
|
гативного, прогноза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
факторы |
|
|
|
процесс |
в |
тканях |
десны, |
который и |
||||||||||||||||
4. |
Когда |
зубы |
с |
позитивным |
|
прогно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инициирует |
пародонтит. |
Бактерии |
|||||||||||||||||||||
|
зом |
не |
принимались |
к |
рассмотре |
|
|
Теория |
случайных |
вспышек поро |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
являются |
триггером, |
который |
моди |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
нию, |
возможность |
|
прогнозиро |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дила |
|
современную |
концепцию, |
со |
фицируется |
комбинацией |
генетиче |
||||||||||||||||||||||||||||
|
вания |
становилась равной |
5096 на |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
гласно |
которой |
дальнейшее |
развитие |
ских |
и |
|
приобретенных |
(например, |
||||||||||||||||||||||||||||
|
срок 5 лет и 35 % на срок 8 лет. Эти |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
заболевания |
непредсказуемо |
в |
каче |
курение, |
|
диабет) |
факторов |
риска, |
||||||||||||||||||||||||||||
|
данные |
|
согласуются |
с |
результата |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ственном |
и |
количественном |
аспек |
умножающих ответ (рис. 1.4). |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
ми Ghiai и Bissada (1994). |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
тах, а также во времени развития |
Kornman и соавт. (1997) исследо |
||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Зубы с сомнительным или нега |
|
|
(Brown и Loe, 1993). Более того, ко |
вали влияние полиморфизма в кла |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
тивным прогнозом сохраняются в |
личество (степень контроля за обра |
стере |
гена |
интерлейкина-1 |
(ИЛ-1) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
меньшем проценте случаев. |
|
|
|
зованием |
зубного |
налета) |
и |
качест |
на возможность цитокинов способ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
McGuire и Nunn (1996а) пришли к |
во (состав и патогенность бактерий) |
ствовать |
воспалительному |
процессу. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
следующему выводу: «Если началь |
налета, а также факторы окружаю |
ПЛ-1, продуцируемый белыми кро |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
ный прогноз хуже, чем позитивный, |
щей |
среды |
и |
анатомические |
факто |
вяными |
тельцами, является ключе |
||||||||||||||||||||||||||||||
будет легче и точнее бросить монету |
ры не могут по отдельности опре |
вым посредником развития воспа |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
для составления прогноза традици |
делить |
|
вариабельность |
и |
тяжесть |
лительного |
процесса |
и |
регулятором |
||||||||||||||||||||||||||||
онным путем». |
|
|
|
|
|
|
|
|
заболевания, тогда как при суммар |
активности простагландина Е2 и ма |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Изучение их работ позволило ука |
ном |
учете различных факторов |
ри |
тричных |
|
металлопротеиназ, |
|
кото |
||||||||||||||||||||||||||||
зать на группу клинических параме |
ска |
они |
были |
согласованы |
(Newman |
рые, в свою очередь, запускают про |
|||||||||||||||||||||||||||||||
тров, которая, похоже, коррелирует с |
et al., |
1994). |
Эти |
данные |
согласуются |
цессы |
|
воспаления |
и |
|
деструкции |
||||||||||||||||||||||||||
изначальными прогнозами и стати |
с данными Loe и соавт. (1986), кото |
кости и соединительной ткани. Они |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
стическими |
данными |
потери |
зубов |
рые обнаружили, что развитие забо |
показали, |
|
что |
гетерозиготный |
|
гено |
|||||||||||||||||||||||||||
(табл. 1.4). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
левания |
в |
каждом |
индивидуальном |
тип был характерен в 78% случаев (в |
Антитела
Полиморфно ядерные
нейтрофилы
Микробное
воздействие
Антигены
Липополисахариды
Другие
факторы
вирулентности
Прогноз 17
Окружающие и приобретенные факторы риска
Цитокины и простагландины
Иммунный |
Метаболизм |
Клинические |
|
признаки |
|||
ответ |
костной и |
||
начала и |
|||
организма - |
соединительной |
||
развития |
|||
хозяина |
ткани |
||
заболевания |
|||
|
|
||
|
Матриксные |
|
|
|
мета л л о- |
|
|
|
протеиназы |
|
Генетические факторы риска
Рис, 1.4. Патогенез пародонтита челове ка. Любезно предоставлено Dr. К. Kornman. (Перепечатано с разрешения Munksgaard, Copenhagen, Denmark)
|
Совокупный процент случаев |
|
|
с потерей кости > 30% |
|
Сильно |
Позитивный |
|
|
п = 36 |
|
Умеренно |
Негативный |
|
п = 63 |
||
|
||
Слабо |
|
Процентное соотношение Ил-1-позитивных генотипов (ИЛ-1 А аллель 2 + ИЛ-1 В + 3953 аллель 2)
Рис. 1.5. Распространенность смешанного генотипа у некурящих |
|
|
|
|
|
|
|
Возраст |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
пациентов в различных группах заболеваний. (По материалам |
|
|
Рис. 1.6. Интегральное распределение |
частоты |
некурящих |
стяжелой сте |
|||||||||||||||||
Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997) |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
пенью потери кости (> 30 %) в разных возрастных группах. (По материалам |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
возрасте 40-60 лет), с соотношением |
|
|
|
|
Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997) |
|
|
|
|
||||||||||||||
частоты |
тяжелых |
форм |
заболеваний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пародонта к легким, равным 18,9, |
и |
генетический |
|
маркер, |
ассоцииро |
более |
|
выраженной |
степенью |
поте |
|||||||||||||
что пациенты с повышенным уров |
|
|
|||||||||||||||||||||
нем ИЛ-1 и курящие пациенты со |
ванный |
с |
повышенной |
продукцией |
ри кости. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ответствовали 86% тяжелв1х случаев |
ИЛ-1, |
служит |
надежным |
индикато |
|
Lang и соавт. (2000) также уста |
|||||||||||||||||
заболевания (рис. 1.5 и 1.6). |
|
|
ром склонности к развитию тяжелой |
новили, |
что |
пациенты |
с |
повышен |
|||||||||||||||
Эти |
выводы |
согласовывались |
с |
формы пародонтита у взрослых па |
ным |
уровнем |
ИЛ-1 |
более |
склонны |
||||||||||||||
данными Packhill и соавт. (2000), |
циентов» (рис. 1.7). |
|
|
|
|
|
к |
кровоточивости |
при |
зондирова |
|||||||||||||
установивших, что уровень риска |
Ряд |
|
других |
|
исследований |
по |
нии. Socransky и соавт. (2000) срав |
||||||||||||||||
развития |
тяжелых |
форм |
заболева |
казал, |
что |
уровень |
ИЛ-1 |
коррели |
нили |
состав |
поддесневой |
микроф |
|||||||||||
ний пародонта был в 4,9 |
раза больше |
рует |
со |
степенью |
утраты |
костной |
лоры у пациентов с повышенным и |
||||||||||||||||
у курящих пациентов с положитель |
ткани и прогрессированием заболе |
нормальным уровнем ИЛ-1. Они об |
|||||||||||||||||||||
ными результатами тестов, нежели у |
вания |
(Masada |
et |
al., |
1990; |
Stashenko |
наружили, что у пациентов с повы |
||||||||||||||||
курящих с отрицательными резуль |
et al., 1991; Wilton et al., 1992; Feldner |
шенным уровнем ИЛ-1 исследуемый |
|||||||||||||||||||||
татами тестов. |
|
|
|
et al., 1994). Позднее Cavanaugh и со |
материал в большем проценте случа |
||||||||||||||||||
Kornman и соавт. пришли к следу |
авт. (1998) |
показали |
наличие |
пря |
ев |
содержал |
специфические |
патоге |
|||||||||||||||
ющему выводу: «Данное исследова |
мой |
взаимосвязи |
между |
|
повышен |
ны, ассоциированные с заболевани |
|||||||||||||||||
ние показывает, что специфический |
|
ным уровнем десневой жидкости и |
|
ями пародонта. |
|
|
|
|
|