IV. 3. Фізичний та нервово-психічний розвиток:

Погляд на предмети почав фіксувати з , тримає голову з__________,

впізнавати матір з , сидіти з , стояти з підтримкою________,

самостійно , ходити , говорити слова , речення______.

Динаміка зростання ваги і зросту по місяцях

Вік, міс	Вага, кг	Зріст, см
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

На момент курації вага_________кг, зріст ______ см.

Почав відвідувати дитячий садок у віці________, школу_________,

Успішність в школі________________________________________,

Висновок про фізичний та психічний розвиток дитини______________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. 4. Імунологічний анамнез. Описати коли і які були зроблені профілактичні щеплення. Якщо щеплення не були проведені згідно плану щеплень, вказати причину. Відобразити перебіг поствакцинального періоду.___________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Коли і які захворювання перенесла дитина ________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Застосування сироваток і імуноглобулінів, антибіотиків, препаратів крові, їх переносимість__________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Алергічні реакції (на що саме, вказати характер реакції):

а) на харчові продукти _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________ б) на лікарські препарати _______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV. 5. Відомості про сім'ю дитини.

Дані про батька. Прізвище, ім'я по-батькові

_____________________________________________________________________

Вік р., освіта , професія

Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань

_____________________________________________________________________

Професійні шкідливості_________________________________________________

Шкідливі звички_______________________________________________________

Дані про матір. Прізвище, ім'я по-батькові_________________________________

_____________________________________________________________________

Вік р., освіта , професія____________________________________

Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань

_____________________________________________________________________

Професійні шкідливості_________________________________________________

Шкідливі звички_______________________________________________________

Число вагітностей ______ . Чим закінчилась кожна з них___________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вік та стан здоров'я дітей від кожної попередньої вагітності________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Стан здоров'я найближчих родичів_______________________________________

_____________________________________________________________________