Основи медичної психології

Розділ 6		141

те, що в більшості випадків постачальниками психосоматичних розладів є особистості зі слабкими і сильним неврівноваженим типами нервової системи. Вибірковість локалізації хворобливого процесу зв'язувалася з функціональним станом органа, його підвищеною реактивністю і зниженою опірністю.

Недоліки:

-недостатньо враховується роль особистісних факторів у розвитку психосоматичних розладів

-не вирішується питання як психічний початок впливає не тілесні функції

-дана теорія не з'ясовує, за допомогою яких конкретних механізмів психічні переживання змінюють діяльність внутрішніх органів.

Сучасна системно-динамічна концепція виникнення психосоматичних захворювань.

Проведений аналіз концепцій психосоматичної медицини показує, що жодна з розроблених теорій не може бути основною, тому що не дозволяє вірогідно пояснити усі ланки в етіології і патогенезі психосоматичних захворювань.

Тому в даний час прийнято враховувати складність патогенезу психосоматичних розладів, що складається з ряду факторів:

1)спочатку виникають напруга і дисбаланс у багаторівневій системі соціуму (дія макромікросоціальних факторів). Серед даних факторів виділяється стресор, специфічний для особистості.Специфічність визначається тим, що стресовий фактор збігається зі значимою життєвою сферою. Формування «значимої життєвої сфери» залежить від виховання і соціального оточення людини в ранньому дитинстві.

2)надалі стресор взаємодіє з психофізіологічними особливостями особистості. Для того щоб виникли психосоматичні порушення, необхідним є наявність таких психофізіологічних особливостей: слабкий або середньо слабкий неврівноважений тип нервової системи, емоційна нестійкість, низька активність і деяка перевага процесів гальмування, висока тривожність. Від психофізіологічних характеристик залежить виразність фізіологічної відповіді на стресор.

3)спадкової схильності до психосоматичних розладів, що виявляєть-

ся в хворих АГ у 22,7–62,5%; БА – 65,5–85,0%; нейродермітом – 66,0%;

екземою – 61,0% випадків, а також при інших психосоматичних захворюваннях;

142ОСНОВИ МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ

4)Те, який з органів буде слабшим, пов'язано зі спадковою схильністю, а також з додатковим фактором, яким є соматичний стан на момент впливу стресового фактору (гостре респіраторне захворювання, гастрит, дуоденіт, ВСД і т.д.) У результаті збігу всіх цих факторів виникає функціональний психосоматичний розлад, яке можна розглядати як зворотній стан. Протягом цього часу психосоматичні симптоми нестійкі і як правило пацієнти не звертаються за медичною допомогу. Між впливом стресора і початкоморганічногосоматичногозахворювання завждипроходитьвизначений функціональний період. Його тривалість різна, але частіше це інтервал від 1-2 міс до 1 року.

Складові психосоматичних розладів.

Виходячи зі структури психосоматичних співвідношень, за класифікацією Смулевича виділяється 4 групи станів:

•Соматизовані психічні (соматоформні) реакції, що формуються при невротичних або конституціональних розладах (неврози, невропатії).

•Психогенні реакції (нозогенії), що виникають у зв'язку із соматич-

ним захворюванням (останнє виступає в якості психотравмуючого фактору) і відносяться до групи реактивних станів.

•Реакції по типу симптоматичної лабільності – психогенно прово-

кована маніфестація або екзацербація соматичного захворювання (психосоматичні захворювання в традиційному їхньому розумінні).

•Реакції екзогенного типу (соматогенії), які маніфестують внаслі-

док впливу соматичної шкідливості на психічну сферу і відносяться до категорії симптоматичних психозів, тобто до категорії екзогенних психічних порушень.

Про поширеність психосоматичних розладів з точністю судити важко (показники хворобливості звичайно занижені), оскільки ці хворі нерідко випадають з поля зору лікарів (звертаються до знахарів, цілителів). Проте частота психосоматичних розладів досить висока і коливається серед населення від 15 до 50%, а в загальмедичній практиці – від 30 до 57%. Епідеміологічні дослідження показують, що до психосоматичної патології більш схильні люди похилого і середнього віку, а також з низьким прожитковим рівнем. Ця патологія частіше відзначається у жінок. Таким чином, частота психосоматичних захворювань залежить від багатьох факторів (стать, вік, місце проживання, наявність або відсутність шкідливих звичок і т.д.).

Розділ 6		143

Масковані депресії

Під соматизованими (маскованими) депресіями прийнято розуміти депресії, в клінічній картині яких на перший план виступають соматичні симптоми, а психопатологічні прояви залишаються в тіні, тобто депресивний афект ховається за різноманітними тілесними відчуттями. Такі депресії називають соматизованими оскільки їхня клініка обмежується розладами, звичайно характерними для соматичних захворювань, і маскованими, тому що власне депресивного настрою як такого майже непомітно: він як би ховається за проявами соматичних захворювань.

Дослідники, які займались вивченням подібних станів, позначали їх, як депресії, даючи їм різні назви (ларвірована, маскована, прихована, латентна, стерта, вегетативна, соматизована депресія, депресивні еквіваленти, депресія без депресії і т.д.), така різноманітність термінів свідчить про надзвичайну складність проблеми атипових депресій, що пов’язана з питаннями етіопатогенезу, клінічної диференціації, нозологічної належності, терапії і т. д. При вивченні соматовегетативних розладів в рамках так званих м'яких, атипових форм депресивних станів було відзначено, що клінічна картина захворювання характеризується домінуванням соматичних симптомів і порушень вегетативної нервової системи, що можуть цілком перекривати ознаки депресії, що лежать в їхній основі. Незважаючи на це, варто підкреслити, що усі вони являють собою «соматичні еквіваленти депресії», іншими словами, є вираженням «латентного депресивного стану».

По частоті соматизовані депресії перевершують класичні, або «явні», депресії. Хворі із соматизованими депресіями спостерігаються практично лікарями всіх спеціальностей. Однак дані про їхню частоту не відбивають дійсної картини поширеності цих станів, оскільки не є результатом цілеспрямованих епідеміологічних досліджень. На основі аналізу даних по звертаємості до сімейних лікарів афективні розлади були виявлені у 87% хворих. Серед них хворі із соматизованими депресіями складають від 7 до 31%. Порівняно більш високі показники поширеності соматизованих депресій відзначаються серед хворих так званого граничного профілю і загально медичної практики – до 22%.

Актуальність проблеми депресії добре ілюструє описаний більш 30 років тому Watts (1966 р.) «феномен айсберга». Як відомо, надводна частина айсберга – лише незначна (приблизно одна десята) його частина.

У широкій клінічній практиці особи з депресією, що звертаються до фахівців-психіатрів, – це і є надводна частина айсберга, а велику («прихо-

144		ОСНОВИ МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ

вану під водою») частину складають особи, що звертаються до інтерністів з різними соматичними скаргами, до яких «приклеюються» різні діагнози, – ревматологічні, гастроентерологічні, кардіологічні, неврологічні й інші (часто – «нейроциркуляторна», або «вегетативна», дистонія).

З метою своєчасного діагностування прихованих депресивних станів може бути запропонований комплекс ознак, що представляється досить надійним:

-початок захворювання часто не пов'язаний з впливом психогенних, соматогенних і екзогенно-органічних факторів;

-фазний перебіг: в анамнезі можна зустріти вказівки на повторюваність періодів нездужання, слабкості, нервовості, зниженого настрою, виражених порушень сну й інших розладів, властивих даному варіантові депресії. Тривалість фаз складає місяці і роки. Можуть мати місце епізоди легкої гіпоманії;

-спадкова обтяженість по лінії афективних психозів. Симптоматика захворювання може мати значну подібність із хворобливими розладами, що спостерігаються в найближчих родичів;

-добові коливання настрою і самопочуття (погіршення зранку, в першій половині дня, зі спонтанним поліпшенням у другій половині дня, до ночі – «вечірні інтервали»);

-вітальний відтінок зниженого настрою («важкість на душі, серце ниє, щемить, здавлює») із стійкими порушеннями сну, анорексією, зниженням лібідо, відчуттям упаду сил. У дітей і підлітків спостерігається дратівливість;

-помітне зменшення або збільшення маси тіла без використання дієти (більш 5% на місяць), тривала втрата апетиту; діти в масі тіла не додають;

-помітна втрата інтересу до усіх (майже) занять (робота, хобі, домашні справи), (так звана ангедонія);

-наявність у психічному стані вказівок на явища ідеаторного і психомоторного гальмування, порушення репродуктивної пам'яті, симптоми хворобливої психічної анестезії, деперсоналізації, дереалізації;

-нав'язливі думки про смерть (не тільки страх смерті), повторні думки про самогубство з планом або без нього або спроба самогубства;

-загальносоматичні і вегетативні розлади при прихованій депресії не укладаються в клінічну картину жодного визначеного соматичного захворювання. Проте існують форми прихованої депресії, що виявляють значну подібність із проявами соматичних захворювань. Термін «маскована» адекватний саме для цих форм.

Розділ 6		145

П'ять перерахованих симптомів повинні відзначатися як мінімум протягом двох тижнів.

Лікарі загальної практики, до яких в першу чергу попадають хворі зі стертими афективними розладами, нерідко вважають, що депресія повинна бути «нормальною», тобто типовою. У зв'язку з цим не враховується безліч «масок», що приймають афективні розлади. Те, що більшість депресивних станів не розпізнається, не дивно, оскільки пацієнти звертаються до терапевта зі скаргами на соматичні симптоми. Як підкреслювалося вище, при соматизованих депресіях виявляється розрив між поліморфізмом соматоформних проявів і потребою в медичній допомозі, з одного боку, і відсутністю ознак, що об'єктивно виявляються, соматичного захворювання – з іншої.

Варіанти депресій

По ознаці домінуючих феноменів, які частіше бувають ізольованими, виділяють і варіанти маскованих депресій (за А. Б. Смулевичем):

I. «Маски» у формі психопатологічних розладів:

-тривожно-фобічні (генералізованний тривожний розлад, панічні атаки, агорафобія);

-обсесивно-компульсивні (нав'язливості);

-іпохондричні;

-неврастенічні.

II. «Маски» у формі порушення біологічного ритму:

-безсоння;

-гіперсомнія.

III. «Маски» у формі вегетативних, соматизованих і ендокринних розладів:

-синдром вегетосудинної дистонії, запаморочення;

-функціональні порушення внутрішніх органів;

-нейродерміт, шкірна сверблячка;

-анорексія, булімія;

-імпотенція, порушення менструального циклу. IV. «Маски» у формі алгій:

-цефалгії;

-кардіалгії;

-абдоміналгії;

-фіброміалгії;

146ОСНОВИ МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ

-невралгії (трійчастого, лицьового нервів, міжреберна невралгія, попереково-крижовий радикуліт);

-спонділоалгії.

V. «Маски» у формі патохарактерологічних розладів:

-розлади потягів (дипсоманія, наркоманія, токсикоманія);

-антисоціальна поведінка (імпульсивність, конфліктність, спалахи агресії);

-істеричні реакції (вразливість, плаксивість, схильність до драматизації ситуації, прагнення привернути увагу до свого поганого самопочуття, прийняття ролі хворого).

Як вказувалост раніше, депресії, що приймають соматичні «маски», частіше зустрічаються в загальмедичній мережі. За даними S. Lesse (1980), від 1/3 до 2/3 усіх пацієнтів, що спостерігаються у лікарів широкого профілю і вузьких фахівців, страждають депресією, яка маскована іпохондричною або соматизованою симптоматикою.

Психосоматози

В їх етіопатогенезі значення психічного фактору суттєве або головне. Психічний фактор виступає у вигляді особистісної пре диспозиції, виборі специфічних способів переробки конфліктів.

Класично виділяють:

-есенціальна гіпертонія

-виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки

-бронхіальна астма

-цукровий діабет

-нейродерміти

-ревматоїдний артрит

-виразковий коліт

Особистість хворого на гіпертонічну хворобу (ГХ).

У пацієнтів з ГХ відмічаються такі особистісні риси:

-емоційна лабільність

-інтровертованість

-істероїдні риси

-підвищений рівень нейротизму

-підвищений рівень тривоги

-зниження фрустраційної толерантності

-песимізм, страх

-прагнення домінувати

Розділ 6		147

-авторитарність

-прагнення до незалежності

-сором’язливість, невпевненість.

У таких осіб в структуру особистості входить інтраособистісний конфлікт між агресивними імпульсами та відчуттям залежності, тобто бажання відкрито виразити ворожість і потреба в адаптивній пасивній поведінці. Людина стримує власне роздратування, пригнічує бажання відповісти тим, хто його образив. Пригнічення негативних емоцій в період стресу призводить до погіршення стану і фіксації підвищеного АТ.

Особистість хворого на виразкову хворобу.

Характерні риси (які виникли внаслідок захворювання):

-педантизм

-інтровертованість

-афективна лабільність

-тривожність

-демонстративність

-песимізм

-депресивність

-ригідність мислення

Хворого на виразкову хворобу шлунку характеризує типова конфліктна ситуація. Бажання залишитись в інфантильній залежній ситуації – бути любимим та отримувати турботу – вступає у конфлікт із бажанням дорослого ЕГО до незалежності, досконалості та самодостатності.

Особистість хворого на бронхіальну астму (БА):

Риси особистості при БА:

-схильність до зниженого настрою

-підвищена тривожність

-часті фобії

-замкненість

-зниження працездатності

Окремі вчені в симптомі бронхоспазму бачать символічний вираз особистісного конфлікту між потребою пацієнта в ніжності та страхом перед нею. Основне значення в розвитку БА відводять пригніченню матір’ю емоційних проявів у дитини в ранньому віці – крику та плачу.

148		ОСНОВИ МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ

Сім’ї хворих на БА характеризуються стриманістю у проявах емоцій, батьки намагаються контролювати та пригнічувати ініціативу своїх дітей, блокувати несанкціоновані емоційні прояви.

Особистість хворого на цукровий діабет (ЦД):

-загальне зниження настрою

-емоційна лабільність

-байдужість

-неможливість самостійно прийняти рішення

-роздратованість

-підозрілість

-конфліктність

-почуття хронічної незадоволеності.

Нейродерміти (екзема і псоріаз) Пасивність, важко дається самоствердження.

Виразковий коліт

Занижена самооцінка, підвищене прагнення до захисту та опіки

Ревматоїдний артрит

Демонстрація підвищеного рівня самоконтролю, тенденція до самопожертви і підвищена готовність допомогти іншим.

Завдання для самостійності роботи.

1.Термін „психосоматика” ввів: а) Хейнрот ; б) Уітмер; в) Якобі; г) Крепелін;

д) Мєндєлєвич.

2.До психосоматичних захворювань відносять: а) психічні порушення із соматичними проявами;

б) психічні порушення, як реакція організму на соматичне захворю-

вання; в) соматичні захворювання в етіопатогенезі яких психічний фактор ві-

діграє одну із провідних ролей;

Розділ 6		149

г) соматоформні розлади; д) всі відповіді вірні

3.До психосоціальних факторів, які впливають на розвиток психосоматичних захворювань відносять всі, крім:

а) гостра психічна травма; б) несприятливі життєві події і зміни;

в) темперамент та характер людини; г) мінімальна мозкова дисфункція;

д) надмірно фіксоване відношення до свого захворювання.

4.Термін „соматопсихіка” ввів:

а) Аліксандер; б) Фрейд; в) Якобі; г) Хейнрот; д) Уітмер.

5.Психоаналітична концепція Фрейда має в своїй основі положення: а) конверсії витісненого афекту на орган; б) профілю особистості; в) символічної мови органів; г) алекситимії;

д) психофізіологічні механізми.

6.За теорією Александера у хворих на тиреотоксикоз спостерігається емоційний конфлікт у вигляді:

а) потреби у мускульному вираженні почуттів та її пригніченням; б) потреби у визнанні та вільним вираженням неприязні та ворожості

стосовно інших людей; в) потреби у фізичному контакті, яка пригнічується стриманістю бать-

ків у дитинстві; г) потреби в незалежності та швидкому дорослішанні;

д) потреби в опіці.

7.Данбар описала профілі особистості для таких хвороб, крім:

а) бронхіальна астма; б) артеріальна гіпертензія; в) тиреотоксикоз;

150		ОСНОВИ МЕДИЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ

г) ревматоїдний артрит; д) ІХС.

8.Термін „алекситимія” запропонований: а) Уітмером; б) Павловим; в) Мудровим; г) Сіфнеосом; д) Хейнротом.

9.До особливостей алекситимічних особистостей відносять все, крім: а) ускладнення в описі своїх власних почуттів; б) знижене абстрактне мислення; в) уникнення людей;

г) слабка здатність відрізняти емоційні стани від тілесних сенсацій; д) виражена відсутність фантазій.

10.Концепція Ф. Александера має в своїй основі положення:

а) алекситимії; б) психофізіологічні механізми;

в) символічної мови органів; г) конверсії витісненого афекту на орган; д) профілю особистості.

Еталони відповідей до завдань
Завдання 1. а	Завдання 6.	б
Завдання 2. в	Завдання 7.	в
Завдання 3. б	Завдання 8.	г
Завдання 4. в	Завдання 9.	б
Завдання 5. а	Завдання 10. в

Контрольні питання.

1.Основні сучасні концепції взаємовпливу психіки і соми.

2.Роль стресу у виникненні психосоматичних розладів.

3.Психологічні i соматичні компоненти стресу.

4.Стадії адаптаційного синдрому.

5.Види психологічного захисту.

6.Поняття адаптації та дезадаптації. Порушення адаптації, дістрес.

7.Теорії психосоматичних співвідношень.