ДИТЯЧА НУТРІЦІОЛОГІЯ

11

Основні джерела вітаміну РР: м’ясо, риба, печінка, нирки, домашній птах, неочищене зерно, зелені овочі, горіхи, дріжджі, картопля, томати, чорнослив.

Кобаламін (вітамін В12) відіграє велику роль у процесах кровотворення, бере участь у білковому обміні, зокрема в обміні метіоніну, завдяки чому попереджає жирове переродження печінки. При недостатньому надходженні вітаміну В12 може розвиватися важке недокрів'я і порушення з боку шлунково-кишкового тракту. Вітамін В12 частково синтезується мікрофлорою кишечника, але більшою мірою надходить з їжею.

Основні джерела вітаміну В12 : продукти тваринного походження (м’ясо , печінка, риба ,сир, куряче яйце).

Фолієва кислота (вітамін Вс) бере участь у функції кровотворення, сприяє синтезу еритроцитів, активізує використання організмом вітаміну В12. Дефіцит фолієвої кислоти викликає зниження кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів у периферичній крові, а також симптоми ураження шлунково-кишкового тракту і запалення слизистої оболонки рота.

Основні джерела вітаміну Вс : листові овочі (салат, шпинат), сир, кольорова капуста, спаржа, буряк, дріжджі, м’ясо, субпродукти.

Біотин (вітамін Н)- кофермент карбоксилази ацетил КоА. Він приймає участь у переносі СО2 та дикарбонових кислот. Недостатнє надходження біотину викликає захворювання шкіри, що проявляється розвитком екземи, себореї. Дефіцит цього вітаміну виникає при однобічному харчуванні, використанні сирих яєць, що містять білок авідин, який вступає в сполуку з біотином і перешкоджає його всмоктуванню. Біотин у великих кількостях утримується в м'ясі, молоці, бобових, кольоровій капусті.

Жиророзчинні вітаміни — ретинол, токоферол, кальциферол, вікасол — мають здатність цілеспрямовано впливати на відповідні тканини організму, забезпечуючи нормалізацію обмінних процесів у цих "тканинах-мішенях". Для ретинолу — це сітківка ока, токоферолу — м'язова тканина, кальциферолу — кісткова, вікасолу — згортаюча система крові.

Ретинол (вітамін А) бере безпосередню участь в утворенні в сітківці очей зорового пурпуру, впливає на стан шкірних покривів, слизових оболонок, забезпечуючи їхній захист. Вітамін А сприяє синтезу білків, обміну ліпідів, підтримує процеси росту, підвищує стійкість організму до інфекцій.

При недостатнім надходженні вітаміну А в першу чергу відзначається зниження гостроти зору в сутінках (так звана "куряча сліпота"). Недостатність вітаміну А у дітей викликає уповільнення росту, зниження опірності до інфекційних захворювань. При вираженому гіповітамінозі А розвиваються запальні зміни шкірних покривів і слизових оболонок, запалення роговиці, бронхіти.

Найбільш багаті вітаміном А (в активній формі) риб'ячий жир, вершкове масло, вітамінізований маргарин, яєчний жовток, сир. У рослинних продуктах міститься попередник вітаміну А — каротин. Каротин в організмі перетворюється в активний вітамін А, чому сприяє наявність у їжі достатньої кількості білків і вітаміну С.

Активний вітамін А всмоктується в шлунково-кишковому тракті повністю, у той час як каротин — тільки частково.

Всмоктування каротину збільшується при додаванні до рослинних продуктів жирів, а також при достатнім їх подрібненні та тепловій обробці.

Токоферол (вітамін Е) впливає на м'язову систему. Він володіє протиокислювальною дією. При недостатності вітаміну Е відзначаються м'язова слабкість, млявість, недокрів'я. У

недоношеених дітей дефіцит вітаміну Е може бути причиною анемії та порушенння зору.

Основні джерела вітаміну Е: м’ясо,курячі яйця, молоко, зелені листові овочі, злаки, рослинна олія

Кальцифероли (вітамін D) існують у декількох різновидах. Найпоширенішими і необхідними для людини є вітаміни D2 (ергокальциферол) і D3 (холекальциферол). Кальцифероли регулюють транспорт кальцію та фосфатів у клітинах слизової оболонки тонкої кишки і кісткової тканини, а також беруть участь у синтезі кісткової тканини, стимулюють її ріст.

Вітамін D може синтезуватися у шкірі під впливом сонячних променів, однак, як правило, для дітей раннього віку цього буває недостатньо. При дефіциті вітаміну D у дітей розвивається

12

рахіт. Прояви гіпервітамінозу D: симптоми токсикозу, нудота, діарея, зменшення маси тіла, ніктурія, поступова кальцифікація м’яких тканин, у тому числі серця, ниркових канальців, судин, бронхів.

Основні джерела вітаміну D: печінка та жирова тканина риби (тріска), печінка тюленя, яєчний жовток, ікра риби, вершкове масло, жіноче та коров’яче молоко.

Вікасол (вітамін К) регулює зортання крові, приймаючи особисту участь у виробленні протромбіну. Фактори згортання крові ІІ, VII, IX, XI залежать від вітаміна К. Вітамін К більшестю синтезується бактеріальною флорою кишечника. Однак при ряді захворювань шлунковокишкового тракту і печінки, а також при застосуванні великих доз антибіотиків і сульфаніламідних препаратів, може розвинутись дефіцит цього вітаміну, що прзводить до підвищеної кровоточивості.

З харчових продуктів вітаміном К багаті зелені частини рослин (салат, шпинат, кропива, зелень петрушки, зовнішні листи капусти), а також телятина, баранина, свинина, яловичина. Вітамін К стійкий до нагрівання, руйнується в лужному середовищі і під дією ультрафіороківових променів.

Вітаміноподібні речовини — оротова кислота, холін, L-карнітин, метилметіонін — синтезуються в тканинах. Недостатнє утворення їх в організмі супроводжується деякими розладами обміну речовин і симптомами гіповітамінозу, що й обумовило виділення їх в окрему групу.

Оротова кислота бере участь у синтезі ДНК і РНК, сприяє нормальному синтезу альбуміну в печінці. Міститься у молочній сироватці. Холін є ліпотропним фактором і часткою хімічної структури ацетилхоліну та бере участь в утворенні біологічно активних з'єднань — адреналіну, креатину, метіоніну. Недостатність холіна призводить до порушення окислювання жирних кислот, нагромадження жиру в печінці.

Холіном багаті яєчний жовток, субпродукти, особливо мозок, де він міститься в складі лецитину.

L-карнітин стимулює здатність вищих жирних кислот проникати через мембрану мітохондрій, де вони піддаються окислюванню в процесах, що забезпечують організм енергією. Наявність карнітина в біосинтезі холіна обумовлює його роль у запобіганні жирового переродження печінки.

L-карнітин міститься переважно в молочних і м'ясних продуктах.

Метилметіонін являє собою похідне амінокислоти метіоніну, має здатність підсилювати епітелізацію слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки при їхніх запальних змінах, впливає на обмін тіаміну і холіну в слизовій шлунково-кишкового тракту, а також на детоксикацію гістаміна. У значних кількостях міститься в листах білокочанної капусти, стеблях спаржі, зелені петрушки, томатах, а також у молоці.

2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНИХ ПРОДУКТІВ ДИТЯЧОГО ХАРЧУВАННЯ

Молоко. Найбільше значення в харчуванні дітей має коров'яче молоко, хоча при його відсутності в раціон дитини може бути включене молоко інших тварин (козяче, кінське й ін.). Коров'яче молоко являє собою розчин більше 200 різних органічних і мінеральних речовин, що містить 83-89% води, білки, жири, вуглеводи, мінеральні речовини, всі водо- і жиророзчинні вітаміни, різні біологічно активні речовини (гормони, ферменти, спеціальні захисні речовини та ін.). Хімічний склад і енергетична цінність молока різних видів представлені в таблиці.

Табл. 3. Порівняльна характеристика хімічного складу і енергетичної цінності жіночого молока та молока тварин.

Вид молока		Хімічний склад, г в 100 мл			Енергетична
					цінність, ккал
	білки	жири	вуглеводи	мінеральні
					в 100 мл
				речовини

13

Жіноче	1,1	3,5	6,5	0,2	65
Коров'яче	2,8	3,5	4,7	0,6	61
Козяче	3,6	4,1	4,6	0,9	72
Овече	5,8	6,7	4,7	0,8	105
Кінське	2,0	1,0	6,7	0,3	45
Верблюже	3,5	4,5	4,9	0,7	76
Ослине	1,9	1,4	6,2	0,4	46
Оленяче	10,3	22,5	2,5	1,4	184

Кисломолочні продукти одержують шляхом заквашення молока спеціальними заквасками (кефірними грибками, біфідум-бактеріями й ін.).

Кисломолочні продукти стимулюють вироблення травних соків і жовчі, мають антимікробну дію, легко переварюються й засвоюються, тому що білки молока в кислому середовищі згортаються у вигляді дрібних ніжних пластівців. Крім того, у процесі життєдіяльності молочнокислих мікроорганізмів і дріжджових клітин утворюються вітаміни, головним чином групи В.

Кефір виробляють зі свіжого молока з використанням спеціальної грибкової кефірної закваски. Біологічна цінність кефіру дуже висока, даний продукт відрізняється тим, що дуже швидко засвоюється. Якщо звичайне молоко через 1 г після вживання засвоюється приблизно на 30%, то кефір - на 90%. При використанні кефіру в дитячому харчуванні варто враховувати, що свіжий (одноденний) попускає, а «старий» (триденний) - закріпляє.

До кисломолочних продуктів відносяться також спеціальні дитячі адаптовані суміші - ацидофільна суміш «Крихітка», кисломолочна суміш «Віталакт», продукти «Біолакт», «Біфілін», «Бал-дирган», «Балбобек» і ін.

Сир являє собою зсілий молочний білок, відділений від сироватки. Кількість жиру в ньому може коливатися від 0,6 до 18%. Сир багатий солями кальцію, фосфору. У порівнянні з незбираним молоком цей продукт містить менше натрію й калію (ці солі віддаляються із сироваткою). Сир відрізняється також відносно високим вмістом заліза, вітамінів В, РР, а жирний і напівжирний - вітаміну А і каротину.

М'ясо – основне джерело повноцінних тваринних білків, мінеральних речовин (калію, фосфору, магнію, заліза), вітамінів групи В. У м'ясі втримуються екстрактивні речовини, які при варінні переходять у відвар і надають специфічний смак бульйону. Ці речовини поліпшують апетит, тому що збуджують шлункову секрецію. У той же час вони можуть викликати прояви алергії, тому дітям з алергійною настроєністю м'ясний бульйон не призначається.

Ухарчуванні дітей найбільше часто застосовують м'ясо яловичини, телятини, нежирної свинини, курей, кролика, а також деякі субпродукти (печінка, язик, серце, мозок, нирки). Для дитячого харчування не рекомендуються жирні сорти яловичини, свинини, баранини, гусака, качки.

Найчастіше в харчуванні дітей використовують яловичину, однак біологічна цінність інших сортів м'яса може бути однаковою з яловичиною і навіть перевищувати її. Наприклад, свинина містить в 2,5 рази більше незамінних поліненасичених жирних кислот і в 8 разів більше вітаміну

В1. Куряче м'ясо містить більш повноцінні та краще засвоювані білки, ніж м'ясо яловичини, жир курячого м'яса краще засвоюється організмом, тому що включає певну кількість ПНЖК, куряче м'ясо містить необхідний набір мінеральних речовин і вітамінів.

Ураціон дітей першого року життя можна включати спеціальні м'ясні консерви для дитячого харчування. У таблиці наводяться дані про хімічний склад і енергетичну цінність деяких сортів м'яса.

Риба так само, як і м'ясо, є одним з основних джерел повноцінного білка, що добре засвоюється організмом (білки риби засвоюються на 93-98%, а білки м'яса на 87-89%). Крім того, риба містить ПНЖК, мінеральні речовини (калій, магній, фосфор, кальцій, залізо), вітаміни А, Д, Е, групи В.

Ухарчуванні дітей не рекомендується використати рибні консерви (виключення становлять спеціальні консерви для дитячого харчування).

14

Яйця в порівнянні з іншими харчовими продуктами тваринного походження містять самий повноцінний білок, що майже повністю засвоюється організмом. Склад курячого яйця досить різноманітний і поєднує велику групу речовин, відомих як життєво необхідні компоненти: жири, мінеральні речовини (фосфор, сірка, залізо, цинк), вітаміни (А, Д, групи В).

Жовток яйця містить 30% жиру, що перебуває у вигляді найтоншої емульсії і тому легко переварюється й засвоюється організмом; майже всі мінеральні речовини й вітаміни зосереджені в ньому. Теплова обробка яйця практично не знижує харчової цінності продукту.

Діти грудного віку цільне яйце не одержують, оскільки білок має алергенні властивості. Тваринні та рослинні олії. Вершкове масло являє собою концентрат молочного жиру,

одержуваний з молока. Вершкове масло містить в основному насичені жирні кислоти, але незважаючи на це воно легко перетравлюється і добре засвоюється. Цей цінний дієтичний продукт багатий жиророзчинними вітамінами (Д, Е, К, А) і каротином; у його склад входить молочний білок. При тепловій обробці вершкове масло втрачає багато цінних якостей (руйнуються вітаміни, жирні кислоти), тому його варто використати в якості добавки до готових страв.

Рослинні олії є джерелом ПНЖК, вітаміну Е, фосфатидів. Всі рослинні олії містять ПНЖК; у соняшниковій -60%, кукурудзяній - 68%, соєвій - 65-70%, бавовняній - 51%, у гірчичній - 23%. Вітаміну Е в соняшниковій олії втримується від 40 до 120 мг%, кукурудзяній - до 100 мг%, оливковій - 20-25 мг% і в бавовняній - до 160 мг%.

У дитячому харчуванні рослинні олії бажано застосовувати в натуральному вигляді для заправлення готових страв, тому що при тепловій обробці багато корисних властивостей втрачаються. Причому нерафіновані олії мають переваги через високий вміст фосфоліпідів, які охороняють масло від окислювання й поліпшують його засвоєння.

Крупи і хлібобулочні вироби. За рахунок круп'яних і борошняних продуктів покривається до 30% енергії, ці продукти є джерелом рослинних білків і вуглеводів. Крім того, у крупах міститься багато мінеральних речовин і вітамінів групи В.

Гречана крупа багата добре засвоюваними рослинними білками, жирами, крохмалем, містить багато калію, фосфору, магнію, заліза, вітамінів групи В.

Вівсяна крупа стоїть на другому місці по харчовій цінності. Багата рослинним білком, жиром, мінеральними речовинами, містить вітаміни групи В и вітамін Е. Пластівці «Геркулес» і толокно засвоюються значно краще, ніж вівсяна крупа.

Рис найбільш багатий крохмалем, але містить менше білка, жиру, мінеральних речовин і вітамінів. Дуже легко перетравлюється і засвоюється організмом через низький вміст клітковини, що дає можливість використати цей продукт при захворюваннях кишок.

Манна крупа виробляється із пшениці. Відрізняється високим вмістом крохмалю й низьким вмістом клітковини, легко засвоюється, має високу калорійність. У її склад входять вітаміни групи В, ряд мінеральних речовин - калій, фосфор, залізо, кобальт, марганець, цинк, фтор.

Хліб є джерелом рослинного білка, жиру, вуглеводів, вітамінів групи В (особливо хліб з борошна грубого помолу), мінеральних речовин - калію, фосфору, магнію, кальцію, заліза, марганцю, цинку. Найбільшою засвоюваністю характеризується хліб із пшеничного борошна, що пояснюється низьким вмістом у ньому клітковини, тому саме пшеничний хліб переважно рекомендується дітям раннього віку.

Овочі, фрукти, ягоди служать основними джерелами мінеральних речовин і вітамінів. Овочі, фрукти і ягоди містять так називані баластні речовини - не засвоювані організмом вуглеводи (пектинових речовин і клітковину), що сприяють виділенню з кишечнику різних шкідливих речовин, що нормалізують мікрофлору й попереджають виникнення закрепів.

Якщо малий вміст клітковини може сприяти розвитку апендициту, дивертикулита та інших хвороб і порушенню обмінних процесів в організмі, то надлишкове вживання рослинних волокон приводить до зниження абсорбції цинку та інших незамінних живильних речовин.

Продукти рослинного походження містять ряд корисних речовин, які відсутні або є в незначних кількостях у продуктах тваринного походження: різноманітні органічні кислоти, ефірні масла, дубільні, ароматичні, барвники. У ряді овочів і фруктів, особливо в зелені, містяться речовини, що володіють бактерицидними властивостями - фітонциди.

15

Картопля дуже багата крохмалем, є цінним джерелом вітамінів С, групи В, Р, каротину, противиразкового вітаміну U. Половину необхідної організму дози вітаміну С доросла людина одержує з картоплею. Крім того, вона містить солі калію, кальцію, фосфору, органічні кислоти; має антибактеріальні властивості застосовувані, наприклад, при лікуванні гострих респіраторних захворювань за допомогою вдихання пари картоплі «у мундирах». У дитячому харчуванні картопляне пюре використовують із першого року життя. Найбільш корисний молода відварна картопля.

Морква містить усі життєво необхідні організму людини мінерали й мікроелементи - залізо, фосфор, кальцій, йод, мідь, кобальт і інші. Морква є джерелом багатьох вітамінів -А1 В1, В2, В6, Д, Н, Е, К, РР; у її склад входять ефірні масла та ін. біологічно активні речовини. Морквяний сік дають дітям з першого півріччя життя, пізніше її використовують для готування пюре.

Капуста містить майже весь набір вітамінів, необхідних для нормальної життєдіяльності людини - провітамін А, вітаміни С, В1 В2, В3, РР, К, В6 і противиразковий вітамін II, мінеральні солі калію, кальцію, фосфору й сірки; клітковина капусти поліпшує моторну діяльність кишечнику й позитивно впливає на розвиток корисної кишкової мікрофлори.

3.4 ВИГОДОВУВАННЯ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ.

Оптимальне харчування недоношених дітей дотепер залишається складною й багато в чому невирішеною проблемою.

Певні труднощі при годуванні недоношених дітей викликані наступними особливостями незрілого організму:

зниженням або відсутністю рефлексів смоктання та ковтання;

малим об’ємом шлунка й уповільненою евакуацією його вмісту;

зниженою перистальтикою кишечнику;

зниженою ферментативною активністю шлунково-кишкового тракту (переважно ліпотропних ферментів і лактази);

значним обмеженням запасів всіх харчових речовин.

СТРОКИ та МЕТОДИ ГОДУВАННЯ

Час першого годування зв'язують зі ступенем зрілості дитини і її станом. Незалежно від обраного способу перше годування бажано почати протягом 2-3 г після народження дитини, але не пізніше ніж через 6-8 год. Різко обмежені запаси живильних речовин, особливо в глибоко недоношених дітей, не дозволяють дотримуватися тактики відстроченого вигодовування. При відсутності можливості проведення ентерального годування призначається парентеральне харчування (ПХ).

Діти з масою тіла більше 2000 г, що перебувають у відносно задовільному стані, можуть бути прикладені до грудей у перші хвилини після народження. Однак необхідно уважно стежити за появою ознак втоми у вигляді ціанозу носогубного трикутника, задишки та ін. При виникненні цих симптомів число годувань грудьми обмежується. Для незрілої дитини материнське молоко ще більш необхідно, ніж для доношених дітей. Тому зусилля лікаря тут повинні бути спрямовані на збереження грудного вигодовування. Однак варто дуже обережно ставитися до вільного режиму годування недоношеної дитини ("на вимогу"), що зараз рекомендується при вигодовуванні зрілих дітей. Ослаблені діти, а також немовлята з перинатальною патологією нервової системи в більшості випадків нездатні регулювати обсяг спожитого молока, у зв'язку із чим їм призначаються годування у фіксовані години.

Дітям з масою тіла 1500-2000 г при відсутності важкої патології (симптомів порушення мозкового кровообігу ІІ-ІІІ ступеня, синдрому дихальних розладів та ін.) проводять пробне годування з пляшечки. При важкому стані дитини годують через зонд або призначається ПХ (повне або часткове).

Глибоко недоношені діти з масою тіла 1000-1500 г звичайно вигодовуються через зонд. При поганій переносимості ентерального харчування додатково або в повному обсязі вводиться ПХ.

Особливу складність має вигодовування глибоко недоношених дітей, що народилися з дуже низькою масою тіла -менш 1000 г і гестаційним віком 25-28 тиж. Ці діти, як правило, мають

16

потребу в сполученні ентерального і парентерального харчування. Причому частка кожного зі способів харчування в загальному обсязі повинна підбиратися строго індивідуально. Так, зокрема, у дітей із групи ризику по розвитку виразково-некротичного ентероколиіту перевагу варто віддавати ПХ.

Незалежно від гестаційного віку немовляти і його маси тіла повне ПХ призначається лише при дуже важкому стані дитини, а також при виразково-некротичному ентероколіті, деяких аномаліях розвитку шлунково-кишкового тракту в до- і післяопераційному періоді. З першою ж нагодою (стабілізація стану, тенденція до поліпшення) необхідно з великою обережністю вводити хоча б мінімальний обсяг ентерального харчування.

Багато хто з неонатологів вважають нефізиологічним повністю позбавляти ентерального харчування навіть дуже незрілої або вкрай важкої дитини. Існує поняття про "мінімальне ентеральне харчування" при проведенні повного ПХ. У результаті введення невеликих об’ємів молока (4-8 мл/кг на добу) стимулюється викид гормонів кишечнику, поліпшується його моторика, не страждає кишкова стінка, що сприяє нормальному розвитку й повноцінному функціонуванню шлунково-кишкового тракту надалі.

При необхідності (маса тіла менш 1500 г, виразність симптомів пригнічення центральної нервової системи) недоношені діти вигодовуються порціонно (7-10 разів у добу) через назогастральний зонд. У цих випадках використовують м'який, нетравматичний катетер, що вводять через ніс на довжину, рівну відстані від перенісся до мечоподібного відростка грудини.

Після введення зонда варто опустити його вільний кінець у воду, щоб переконатися в правильному положенні зонда (відсутності пухирців повітря). Далі зонд фіксується на щоці дитини за допомогою лейкопластиру. Через зонд уводиться невелика кількість води, оскільки аспірація глюкози приводить до таких же негативних наслідків, як і аспірація молока. Після введення води можна приступати до годування.

Кожні 2 доби проводять зміну зонда із введенням його в іншу половину носа. Витягати зонд треба через деякий час після годування й обов'язково перетисненим. При ентеральному зондовому харчуванні необхідно періодично контролювати пасаж молока, перевіряючи перед черговим годуванням залишки його в шлунку. Якщо залишкова кількість молока невелика (становить не більше 10 % від уведеного), обсяг годування не змінюють і після видалення аспірата вводять необхідну кількість молока. Якщо перед черговим годуванням в шлунку залишається більше 10 % уведеного молока, варто міняти схему годування, зменшуючи обсяг і збільшуючи кратність годування або переходячи на постійну зондову інфузію.

Постійне зондовое годування показане дітям з масою тіла менш 1300-1200 г, а також більшим немовлятам при різних порушеннях пасажу молока по шлунково-кишковому тракту. Здійснюється воно за допомогою шприцевих інфузійних насосів. У шприц набирається необхідна кількість молока (5 % розчину глюкози), за допомогою перехідника шприц з'єднується із зондом, що стоїть у дитини, після чого задається необхідна швидкість введення. Існує кілька режимів тривалої зондовой інфузії: молоко може вводитися цілодобово або надходити протягом певних інтервалів, за якими ідуть перерви. Найпоширенішим є введення молока протягом 3 год із перервою в 1 г і 5-годинним нічним інтервалом. Таким чином, за добу проводиться 5 інфузії. Первинна швидкість введення молока становить 1,5-3 мл/кг у годину. До 6-7-ї доби вона поступово збільшується до 7-9 мл/кг на годину.

Використання цього методу в глибоко недоношених дітей дозволяє забезпечити їх більшою кількістю харчових речовин і енергії, що зменшує катаболічну спрямованість обмінних процесів у перші дні життя дитини. Крім того, поліпшується функціональна активність шлунково-кишкового тракту, зменшуються застійні явища (знижуються інтенсивність і тривалість гіпербілірубінемії), а також скорочується частота зригувань і дихальних порушень, пов'язаних з годуванням.

Якщо ентеральне годування здійснити неможливо, з першої доби життя дитині призначають парентеральне харчування. При цьому внутрівенно вводять 10% розчин глюкози зі швидкістю 4-5 мг/кг на хвилину (6-8 г/кг/добу). Поступово концентрація розчинів глюкози може бути збільшена під контролем рівня глюкози крові. Максимальна доза глюкози становить 11 - 12 мг/кг/хвилину (16-18 г/кг/добу). З 2-х доби життя вводять розчини амінокислот у дозі 0,5-1,0 г/кг/добу з поступовим збільшенням до 3,0 г/кг/добу. Також з 2-3-ї доби життя починають введення жирових

17

емульсій у дозі 0,5 г/кг/добу, поступово підвищуючи дозу до 2-2,5 г/кг/добу. Інфузія проводиться протягом 20-24 год при відсутності або після корекції грубих метаболічних порушень. У міру поліпшення стану дитини призначають мінімальне ентеральне введення молока методом постійної зондової інфузії. У табл. 4 представлена орієнтовна схема проведення повного ПХ у дітей з масою тіла менш 2500 г.

Табл. 4. Схема проведення парентерального харчування недоношених дітей (кількість розчинів, мл/кг/добу)

Розчини		Дні життя дитини
	1-й	2-й	3-й	4-й
Інтраліпід 20%	2,5	5	10	10-20
Вамін (вамінолакт) 6%	10	20	20-30	30-35
Глюкоза 10%	60	70	80	90-110

У період проведення парентерального харчування необхідний щоденний контроль кислотноосновного стану крові, рівня основних електролітів, глюкози, сечовини, вимір діурезу. Тактика проведення ПХ визначається клінічним станом дитини, здатністю до втримання та засвоєння ентерального харчування, наявністю або відсутністю метаболічних порушень.

Потреба недоношених дітей в основних харчових речовинах та енергії.

Орієнтиром при призначенні годуванні є, крім стану дитини, його потреба в основних харчових речовинах і енергії. Недоношена дитина народжується з обмеженими запасами поживних речовин.

Необхідний постійний контроль за адекватністю вигодовування недоношеної дитини. З цією метою щодня виробляється розрахунок харчування "калорійним методом". Інші способи розрахунку можуть бути неточними, тому що носять лише приблизний характер.

Енергетичні потреби недоношених дітей становлять на 1-у добу життя - 25-30 ккал/кг, на 2-у добу - 40 ккал/кг, на 3-ю - 50 ккал/кг, на 4-у - 60 ккал/кг, на 5-у - 70 ккал/кг, на 6-у - 80 ккал/кг, на 10-у - 100 ккал/кг, до 12-ої доби ця потреба зростає до 110 ккал/кг, до 17-ої -до 130 ккал/кг, а до кінця 1-го місяця життя - до 135-140 ккал/кг.

При штучному вигодовуванні калорійність харчування недоношеної дитини не повинна перевищувати 130 ккал/кг.

При розрахунку добового обсягу молока масу тіла дитини множать на калорійність раціону й ділять на калорійність молока (700 ккал/л). Наприклад, дитина з масою тіла 2000 г на четверту добу життя повинна одержати:

	V	2000 60	170 мл/добу
		700

Унедоношених дітей з масою тіла при народженні більше 1500 г на 2-му місяці життя калорійність раціону знижується на 5 ккал/кг.

Углибоко недоношених дітей (маса тіла менш 1500 г) зниження калорійності здійснюють лише після тримісячного віку, поступово, за 2-3 міс, доводячи її до норм, прийнятих для доношених дітей (115 ккал/кг). При цьому враховується характер вагової кривої та загальний стан дитини.

Після розрахунку обсягу харчування калорійним методом необхідно визначити кількість білка, що одержить дитина з таким раціоном. Ця цифра не повинна перевищувати 4 г/кг/добу.

Усередньому потреба недоношених дітей у білку становить 2,5-3,8 г/кг/добу. Ці величини визначені для природного вигодовування.

При штучному й змішаному вигодовуванні дітей сучасними адаптованими сумішами, призначеними для недоношених, потреба в білку залишається такою же, з огляду на високу біодоступність білка, що міститься в них.

18

Потреба в жирах у недоношених дітей становить близько 6,5 г/кг/добу у першому півріччі життя та 6 г/кг/добу у другому півріччі.

Потреба у вуглеводах протягом усього першого року життя - 12-14 г/кг/добу.

Потреба в рідині на першому тижні життя в дітей з масою тіла менш 1500 г становить 90-140 мл/кг/добу (з урахуванням рідини, що міститься в грудному молоці), у дітей з масою тіла більше 1500 м - 70-130 мл/кг/добу. Протягом першого місяця життя цей показник збільшується до 150-200 мл/кг/добу.

Природне та штучне вигодовування недоношених дітей

Молоко жінок, що народили передчасно, має більш високу енергетичну цінність. У ньому вище концентрація білка й у ряді випадків жиру, але нижче вміст лактози при однаковому рівні загальних вуглеводів. Такий склад значною мірою відповідає потребам недоношених дітей.

При нестачі або відсутності жіночого молока призначають спеціалізовані суміші для недоношених дітей. Обрану суміш уводять починаючи з 5-10 мл 2-3 рази в добу, поступово збільшуючи її кількість.

ВУкраїні зареєстровані і застосовуються для вигодовування недоношених дітей такі суміші:

Детолакт–пре (МКК Балта, Україна)

Pre HAH (фірма Нестле)

Ненатал (фірма Нутріція)

Хумана 0 (фірма Humana, Німеччина)

Хіпп-рrе (фірма Нірр, Австрія)

Енфалак (фірма Meed Jhohnson, США)

СМА низька вага (фірма Nutritional Inter, США)

При досягненні дитиною маси тіла 2500-3000 г та поступово переводиться зі спеціалізованої суміші, призначеної для недоношених дітей, на звичайні замінники жіночого молока. Однак варто уникати використання сумішей, білковий компонент яких представлений більш ніж наполовину казеїном, оскільки це приводить до несприятливого підвищення рівня токсичних ароматичних амінокислот у плазмі крові.

Введення прикорму

З 4-5-місячного віку залежно від наявності материнського молока й збільшення маси тіла починають прикорм у вигляді овочевого пюре або каші. Кашам варто віддавати перевагу при наявності у дитини гіпотрофії, а також залізодефіцитної анемії (каші промислового виробництва, збагачені залізом), дисбактеріозу кишечнику, що супроводжується розрідженим стулом, лактазною недостатностю. У першому півріччі життя вводять переважно безглютенові каші.

Якщо у вигляді першого прикорму використовується каша, то іншим прикормом є овочеве пюре, що вводиться через 2-4 тиж. Одночасно з овочевим пюре призначається рослинна олія і трохи пізніше - м'ясне пюре.

Сир варто використати після 6-місячного віку. Для корекції білкового компонента в раціон дітей у першому півріччі життя призначають гідролізати молочного білка. Підвищений вміст у них легкозасвоюваного білка, а також наявність вітамінно-мінерального комплексу забезпечують їхню значну перевагу перед сиром. З 6-7-місячного віку вводять зварений вкруту яєчний жовток. Третій прикорм у вигляді кисломолочних продуктів рекомендують із 8-9 міс.

У таблиці 5 наведена зразкова схема введення продуктів і різних страв прикорму недоношеним дітям.

Табл. 5. Зразкова схема введення продуктів і страв прикорму недоношеним дітям (кількість продуктів і страв, м, мл)

Продукти й страва				Вік дітей (місяці життя)
	0-3	4	5		6	7		8	9	10-12
Фруктові пюре	5-10	10-20	40-50		50-60	60		70	80	90-100
Фруктові соки	–	5-10	10-30		40-50	60		70	80	90-100

19

Сир			–	–	–	5-20	30	40	40	50
Жовток (шт)			–	–	–	0,25	0,25	0,5	0,5	0,5
Молочна каша			–	10-50	50-100	100-150	150	150	180	200
Овочеве пюре			–	–	10-100	150	150	170	180	200
М'ясне пюре			–	–	–	5-20	20-30	30-40	50	60-70
Кефір	та	інші	–	–	–	–	–	100	200	400-
кисломолочні напої										600
Сухарики, печиво
Рослинна		олія	–	–	–	–	–	3-5	5	10-15
(соняшникова,			–	–	1-3	3	3	5	5	6
кукурудзяна)

3.ВИГОДОВУВАННЯ ДИТИНИ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ

3.1ПРИРОДНЕ ВИГОДОВУВАННЯ

Природне вигодовування (ПрВ) – це такий вид вигодовування, при якому дитина в першому півріччі життя отримує тільки жіноче молоко або жіноче молоко і докорм, кількість якого менша 1/5 необхідної добової кількості їжі.

Природне вигодовування - єдиний спосіб годування дитини, що чинить унікальну біологічну дію на його здоров´я. Найсучасніші наукові дослідження переконливо підтвердили принципову незамінність ПрВ для оптимального розвитку дитячого організму. Протягом перших 4-6 місяців ПрВ практично повністю забезпечує дитину харчовими і біологічно активними речовинами. Згідно даних ВООЗ прийнята наступна термінологія по відношенню до ПрВ.

1.―Виключне ПрВ‖- вигодовування тільки грудним молоком з моменту народження як безпосередньо з грудей, так і зцідженим молоком. Використовуються тільки лікувальні форми вітамінів та мінеральних солей (за показаннями).

2.―Переважне ПрВ‖ - те ж саме, але можливо використання води, фруктового соку, а також густого прикорму не більше ніж 30 мл. на добу (за рахунок овочевого або фруктового пюре).

3.―Доповнене‖ вигодовування - жіноче молоко плюс адаптовані молочні суміші більш ніж 100 мл. регулярно або густі прикорми більше 30г регулярно, або паралельне їх використання. ( Відповідає змішаному вигодовуванню або грудному з прикормом).

4.―Вигодовування із пляшки‖ - визначає тільки техніку годування з пляшечки через соску будь-якою харчовою сумішшю або зцідженим грудним молоком.

5.―Штучне вигодовування‖ - харчування з пляшечки замінниками жіночого молока, незалежно від наявності або відсутності прокорму.

Для максимальної підтримки лактації і грудного вигодовування ВООЗ та ЮНІСЕФ

(1989р.) прийняли декларацію ―Десять кроків до успішного грудного вигодовування‖. Ці кроки стосуються самого раннього періоду вигодовування, який проводиться у пологовому будинку.

10 принципів успішного грудного вигодовування ВООЗ та ЮНІСЕФ

1.Мати зафіксовану в письмовому вигляді політику у відношенні практики грудного вигодовування і регулярно доводити її до відома всього медикосанітарного персоналу.

2.Навчати медико-санітарний персонал необхідним навичкам для здійснення цієї політики.

3.Інформувати всіх вагітних жінок про переваги і методи грудного вигодовування.

20
4. Допомагати матерям починати	грудне	вигодовування
протягом перших 30 хвилин після пологів.

5.Показувати матерям як годувати грудьми і як зберегти лактацію, навіть, якщо вони повинні бути відокремленими від своїх дітей.

6.Не надавати новонародженим ніякої іншої їжі або пиття окрім грудного молока, за виключенням випадків медичних показань.

7.Практикувати цілодобове спільне розміщення матері та новонародженого в одній палаті.

8.Заохочувати грудне вигодовування за вимогою дитини.

9.Не давати новонародженим, які знаходяться на грудному вигодовуванні, ніяких заспокійливих препаратів та приладів, що імітують материнські груди (соски)

10.Заохочувати створення груп підтримки грудного вигодовування і направляти матерів у ці групи після виписки із пологового будинку чи лікарні.

Материнське грудне молоко є ідеальним харчовим продуктом. Процес вигодовування і склад грудного молока являються найважливішими чинниками, що сприятливо впливають на організм дитини і матері.

Найважливіші переваги природного вигодовування:

1. Оптимальне забезпечення білками, жирами, вуглеводами, макро- і мікроелементами, вітамінами , що легко засвоюються, і задоволення потреб у рідині. Загальна кількість білка у грудному молоці значно менша, ніж у коров'ячому, але за структурою він близький до білків тканини дитини (табл. 3). У материнському молоці переважають мало дисперсні фракції (лактоглобулін), що полегшує їх розщеплення у травному каналі. Білки грудного молока і тканин дитини мають майже повну антигенну сумісність. Це важливо для профілактики алергічних захворювань, тому що близько 30% білків грудного молока всмоктується в кров у незміненому вигляді. Жіноче молоко містшь амінокислоту таурин, яка активізує функцію ЦНС.

Табл. 6 Вміст та енергетична цінність основних харчових речовин у грудному молоці, молочних сумішах і стравах прикорму при харчування дітей першого року життя (на 100г продукту)

Продукт		Кількість, г		Енергетична
				цінність
	білків	жирів	вуглеводів	кДж (ккал)
Молоко грудне	1,4	3,50	7,50	288,7(69)
коров'яче	3,26	3,52	4,41	268,6(64,2)
ацидофільне	3,2—3,5	3,2—3,5	2,5—3,5	263,5—272(63—65)
Кефір із незбираного молока	3,20	3,50	4,20	259,4(62)
Суміші молочні відновлені
«Малютка»	1,84	3,50	8,65	313,8(75)
«Малиш»	1,7	3,4	7,0	276,1(66)
«Малятко М»	1,8	3,5	7,0	280,3(67)
«Детолакт»	1,8	3,7	7,1	293,1,2(70)
«Детолакт 1»	1,85	3,77	7,2	297,4(71)
«Детолакт 2»	1,5	3,2	7,5	272(65)
Пре Хі ПП	1,4	3,2	7,7	273(65)