6. Содержание лекционного материала

Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица

ІІ. По локализации:

А. Травмы мягких тканей:

1. Изолированные с повреждением:

а) языка; б) слюнных желез; в) крупных нервов; г) крупных сосудов.

2. Сочетанные.

Б. Травмы костей:

а) нижней челюсти; б) переломы верхней челюсти;

в) скуловых костей; г) костей носа; д) двух и более костей.

ІІІ. По характеру ранения:

сквозные	слепые	Касательные
Проникающие в полость
рта	носа	верхнечелюстной синус

IV. По механизму:

1. Огнестрельные ранения: пулевые, осколочные, шаровидными и стреловидными элементами

2. Неогнестрельные повреждения:

ушибленные, колотые, резаны, рубленные

3. Комбинированные повреждения.

4. Ожоги.

5. Отморожения.

Неогнестрельные повреждения мягких тканей

Ссадина – поверхностное повреждение кожи без нарушения ёё целостности и подлежащих тканей.

Периоды заживления ссадины
до 10-12 ч	- образование ссадины до появления корочки
12-24ч	- закрытие дна ссадины до уровня кожи
до 4-5 дней	- эпителизация
6-10 дней	- отпадение корочки
7-14 день	- исчезновение следов ссадины

Лечение ссадин :

Антисептическая обработка 0,12% р-ром хлоргекседина, 2-4% р-ром йода, р-ром «Вокадина» и др.

Со 2-4 дня ведут открытым способом.

Ушибы – закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомический целостности.

• Синяк

• Гематома

• Синдром позиционного сдавления

Синяк – кровоизлияние в толщу кожи или слизистой оболочки

Гематома – ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полостей, содержащих жидкую или свернувшуюся кровь

Классификация гематом:

По расположению:

• Подкожные

• Подслизистые

• Поднадкостничные

• Межмышечные

• подфасциальные

По локализации:

• щечная область

• подглазничная область

• периорбитальная область

• поднижнечелюстная и др. области

По состоянию излившейся крови:

• не нагноившаяся гематома

• инфицированная гематома

• инкапсулированная гематома

По отношению к просвету кровеносного сосуда:

• не пульсирующая

• пульсирующая

• распирающая

Синдром позиционного сдавления – закрытые повреждения мягких тканей без значительного их разможжения, возникающего при длительном сдавлении тканей массой собственного тела.

Лечение: первые 24-48 часов холод, с 3-х суток тепловые процедуры, троксевазин гель, гепариновая мазь и др.

Рана – нарушение целостности кожи или слизистой оболочки на всю их толщину, вызванное механическим воздействием.

• ушибленные

• рваные

• резаные

• колотые

• рубленные

• укушенные

• размозженные

• скальпированные

Ушибленные рани:

• неровные края

• точечные кровоизлияния

• синяки

• зона краевого некроза

• зияние краев раны

Рваные раны:

• неправильная форма краёв

• отслоение или отрыв тканей

• кровоизлияния

• часто сквозные

Резаные раны:

• линейная или веретенообразная форма

• практически ровные края

• зияние раны

• кровотечение

Колотые раны:

• узкий и длинный раневой канал

• незначительное расхождение краёв раны

• образование гематом и карманов

Рубленные раны:

• значительные повреждения

• щелевидная форма

• большая глубина

• сопровождаются переломами костей

Укушенные раны:

• неровные разможженные края

• травматическая ампутация

• инфицирование микрофлорой полости рта

Особенности ранений мягких тканей лица

1. Большое количество рыхлой клетчатки, наличие густой капиллярной сетки, эластичность кожных покровов è значительный отек тканей, который быстро развивается

2. Густая капиллярно-венозная сеть, проток слюнной железы, мышечная масса языка è профузное кровотечение, нарушение дыхания

3. Паралич или парез мимических мышц è обезображивание лица

4. Потеря замыкающей функции круговой мышцы рта или глазного яблока è постоянное слюнотечение и мацерация кожи, конъюнктивит, блефарит и др.

5. Наличие железистых структур è стойкие слюнные свищи

6. Повреждение магистральных сосудов – сонные, язычные, нижнечелюстные артерии, внутренние и внешние яремные, лицевые вены è острая кровопотеря, воздушная эмболия, гематома, стенотическая асфиксия

7. В период заживления ран рубцовые стяжения могут вызывать выворот век, крыльев носа, губ с развитием слюно-, слезотечения è обезображивание лица.

Фазы заживления ран мягких тканей:

1. Начальный период микробного загрязнения и очищения раны (0-48 часов)

2. Период дегенеративно-воспалительных изменений (формирования грануляционной ткани, уменьшение лимфоидной инфильтрации, увеличение количества фибробластов, образование соединительнотканного матрикса) – (3-5-и сутки)

3. Период активного роста фиброзной, эпителиальной ткани, ретракция раны, первичный рубец (5-12-и сутки)

4. Завершение формирования первичного рубца, исчезновение отека, инфильтрации окружающих тканей – дегидратация, быстрое нарастание фиброзных и коллагеновых волокон (12-18-и сутки)

5. Период окончательного формирования рубца (до 0,5 – 1 года).

Экстренная помощь при повреждениях мягких тканей лица и шеи

Экстренная помощь пациентам с повреждением мягких тканей лица и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Раневую поверхность покрывают асептической повязкой, вводят противостолбнячную сыворотку или анатоксин. Для уменьшения отека мягких тканей рекомендуется использование холода на область повреждения.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны

– это первое хирургическое вмешательство, проведенное по первичным показаниям с целью профилактики раневой инфекции.

По срокам проведения:
Первичная	1-е сутки
Отсроченная	до 3-х суток
Поздняя	после 3-х суток

Компоненты ПХО:

• Рассечение раны для ревизии, ликвидации карманов, разрывов

• Иссечение нежизнеспособных некротизированных тканей

• Наложение швов

Методика:

• Механическая обработка кожи в области ранения

• механическое очищение раны

• остановка кровотечения

• осмотр и ревизия раны и раневого канала

• удаление инородных тел;

• наложение швов

Обработка раны начинается с тщательного ёё промывания изотоническим раствором хлорида натрия или слабым антисептическим раствором и очищение окружающей кожи от засохшей крови и грязи. Использование для промывания ран, особенно тех, которые кровоточат, растворов перекиси водорода или перманганата калия не рекомендуется из-за их глубокого влияния на раневую поверхность. Тщательная обработка кожи и бритье обязательны, но контакта с раной при этом следует избегать. Промытую рану высушивают и еще раз обрабатывают антисептиками.

При загрязнении ран и ссадин кожи мелкими инородными телами (песком, кусочками гравия, асфальта, шлака, древесины, стекла) необходимо их тщательное удаление путем обильного промывания, мытье ран с использованием щетки. При промывании ран в полости рта можно использовать зубную щетку. Если инородные тела внедряются в толщу тканей, то их необходимо удалить с использованием хирургического инструмента. В противном случае, после заживления ран та ссадин, могут возникать свищи, которые длительно не заживают, с гнойным отделяемым. Или, если инородные тела имеют темное окрашивание, они создают «татуировку» рубцов и кожи вокруг них.

После механического очищения раны можно начинать ёё хирургическую обработку.

Показания к удалению инородных тел:

• поверхностное их расположение

• локализация в щели перелома или вблизи крупных сосудов

• ограничение движений нижней челюсти

• нарушение функций дыхания и приема пищи

• возникновение и поддержание воспалительного процесса

• локализация в полости носа или в верхнечелюстном синусе

Виды швов:

– первичный глухой шов – накладывается в первые 24-36 ч при отсутствии воспалительных явлений в ране и проведении антибактериальной терапии

– первичный отсроченный шов – накладывается в первые 36-72 ч при незначительных воспалительно-инфильтративных процессах

– вторичный ранний шов – накладывается на 5-12-и сутки при отсутствии воспалительного процесса в ране

– вторичный поздний шов – накладывается на 12-20-и сутки после иссечения грануляций

– пластинчатые швы:

• сближающие (обычные или кисетные) для постоянного сближения краев раны с дефектом тканей

• направляющие для уменьшения натяжения

• разгружающие для временного удержания кожно-мышечных лоскутов

• удерживающие

• швы для глухого закрытия гранулирующих ран

• «обшивание» краев раны – в случаях обширных повреждений мягких тканей, сочетающихся с одномоментным повреждением челюстей. Швами соединяются края кожи со слизистой оболочкой полости рта  предупреждение инфицирования раны и развития рубцовой контрактурой

Первичная пластика при обработке ран лица

Тяжесть обезображивания лица определяется величиной потери тканей и наличием повреждений век, губ, периферической части носа. Именно эти повреждения могут привести к развитию тяжелых функциональных и эстетических нарушений у пострадавшего.

Для ран лица характерно значительное их зияние, обусловленное сокращением мимических мышц в толще мягких тканей, создающее впечатления обезображивания и в тех случаях, когда нет утраты тканей.

В этих условиях необходимо определить, есть ли такой уродство и является ли он настоящим. Это достигается сближением краёв раны в необходимом направлении без натяжения. Если такой прием не достигает цели, то уродство - настоящее. Наличие настоящего уродства требует использования первичной пластики для закрытия всех раневых поверхностей и сохранения нормальной формы и функции поврежденной области. Выбор способа пластики зависит от величины, глубины и локализации дефекта. Наиболее часто используют лоскуты на питающей ножке из окружающих тканей.

Рекомендуется при иссечении нежизнеспособных тканей придать дефекту определенную геометрическую форму (ромбовидную, четырехугольную, треугольную) и в зависимости от этого выполнять местно-пластическую операцию.

При невозможности использовать местные ткани раневые поверхности, в зависимости от механизма повреждения, закрывают свободными, расщепленными или полнослойными кожными лоскутами. Расщепленные кожные трансплантаты следует преимущественно заимствовать с внешней поверхности бедра, полнослойные – с внутренней поверхности плеча, заушного пространства. Кожный трансплантат по форме и размеру всегда должен соответствовать закрываемой раневой поверхности. Для обеспечения приживления кожного трансплантата необходимо тщательно пришить его к краям раны и прижать на 6-7 дней к дну раны давящей повязкой из мелких кусочков марли, пропитанной антисептиком.

При образовании лоскутной раны наличие достаточно широкой питающей ножки дает возможность после удаления всех нежизнеспособных участков на лоскуте использовать его для закрытия раневой поверхности. Если питающая ножка узкая и не обеспечивает жизнеспособность лоскута, то его можно преобразовать в свободный трансплантат. Лоскут смазывают 2% раствором йода с двух сторон. Острым скальпелем высекают все нежизнеспособные и сильно загрязненные участки и всю жировую клетчатку до дермы. Кожный реплантат промывают в теплом изотоническом растворе хлорида натрия, содержащем антибиотики, протирают салфеткой, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия с этиловым спиртом в соотношении 1:1, и делают несколько сквозных насечек. После этого лоскут укладывают на место, тщательно подшивают его к краям раны и прижимают его к дну повязкой. Рекомендуется в область дна и краев раны ввести раствор антибиотиков. По такой ж методике можно использовать для закрытия раневой поверхности полностьюотторгнутую кожу, если она не размята и не загрязнена. После приживления такие лоскуты значительно отличаются от окружающих покровов по цвету, тургору, эластичности. Поэтому их использование на лице целесообразно только в качестве временной меры.

Особую тщательность нужно соблюдать при первичной обработке и заживлении ран век, губ и крыльев носа, так как эти области лица имеют важное функциональное и эстетической значение. Раны век, носа и губ должны быть обработаны и полностью эпителизированы простым сшиванием или использованием приёмов первичной пластики в любые сроки поступления больного (при необходимости после предварительной подготовки раны). Если эти раны оставить для вторичного заживления, то возникает рубцовая деформация, вызывающая нарушение формы и функции повреждённого органа.