Ошибки и осложнения при первичной обработке ран лица

При анализе ошибок, допускаемых хирургами при первичной обработке ран лица, к наиболее серьёзным и чаще встречаемым можно отнести следующие.

Хирург не производит первичную обработку раны и не устраняет её путём обычного зашивания или применения первичной пластики. Чаще это касается ран небольших по протяжению и ран сопровождающихся истинным изъяном мягких тканей. Допущенная ошибка свидетельствует о некомпетентности хирурга и, если она не устраняется вближайшее время другим хирургом, то это приводит к осложнённому течению заживления раны и в последующем к развитию рубцовой деформации лица.

Неправильно спланированная и порочно технически выполненная первичная пластика при обработке раны, сопровождающейся образованием истинного изъяна мягких тканей, приводит к возникновению вторичной рубцовой деформации и нарушению функции повреждённого органа, что требует проведения повторных пластических операций и удлиняет сроки лечения больных. Поэтому первичная хирургическая обработка подобных ран должна проводиться высококвалифицированным хирургом, владеющим методами пластической хирургии.

Недостаточно тщательно проведённая ревизия раны приводит к оставлению в глубине раны повреждённых тканей (размятой подкожной клетчатки и мышечных волокон) и мелких инородных незамеченных тел. Это способствует развитию воспаления в тканях и расхождению швов.

Недостаточно тщательный гемостаз приводит или к вторичному кровотечению и, следовательно, к повторному хирургическому вмешательству, или к образованию гематомы. И то, и другое создаёт условия для осложнённого течения заживления раны.

Не диагностированное сопутствующее повреждение костей и не устраненное ихсмещение при первичной хирургической обработке раны вызывают деформацию лица, которая выявляется после исчезновения отёка мягких тканей, и требует вправления костных отломков в более поздние сроки.

Проведённое неадекватное дренирование ушибленной раны,сопровождающейся отслойкой окружающих тканей (введён дренаж в рану, не создано дренирование полости, образованной отслоенными участками тканей через контрапертуру) приводит к образованию гематомы и развитию воспалительного процесса в ране.

Непроведённое удлинение сшиваемых краёв раны на выпуклых или вогнутых участках лица перемещением фигур встречных треугольных лоскутов, вызывает укорочение последующего рубца и заметную деформацию повреждённой области.

Нередко после послойного ушивания глубоких ран возникают лигатурные свищи, приводящие к ухудшению косметического результата, поэтому предпочтительнее использовать современные шовные материалы, не вызывающие тканевую реакцию.

Огнестрельные ранения

Виды снарядов: – пули

– осколки мин та бомб

– шарики

– стреловидные элементы

– вторичные снаряды (зубы, осколки костей и др.)

Огнестрельная рана имеет три зоны:

І. Зона раневого канала – представляет собой дефект тканей, который может содержать сгустки крови, некротизированные ткани, инородные тела. Направление раневого канала зависит от положения головы раненного и плотности тканей.

ІІ. Зона первичного раневого некроза – стенка раневого канала, ткани этой области нежизнеспособны и подлежат удалению во время ПХО.

ІІІ. Зона молекулярного сотрясения – имеет обратимые или необратимые (некротизация) изменения тканей. Изменения в этой области происходят медленно и постепенно, часто возникают очаги вторичного некроза. Определение этой зоны почти неразрешимая задача.

Действие ударной волны (по Г.М.Иващенко)

1. Гиперемия кожи, высыпания, точечные кровоизлияния.

2. Появление пузырей на коже за счет отслоения эпидермиса.

3. Экскориации, нарушения целостности эпителия, срыв рогового слоя.

4. Разрывы кожи и подлежащих тканей: клетчатки, мышц, развитие подкожной эмфиземы.

5. Разрушение лицевого скелета.

Особенности огнестрельных ран лица:

1. Близость головного мозга и частые его повреждения разного характера и степени в сочетании с повреждениями ЧЛО.

2. Сосредоточение на лице практически всех (кроме тактильного) видов и органов чувств (зрение, слух, обоняние вкус) и частое их сочетанное повреждение.

3. Непосредственная близость к тканям и органам ЧЛО больших сосудов и нервных стволов, повреждение которых может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, паралич, контрактуры, потеря чувствительности и др.)

4. Начальные отделы дыхательной (гортань, трахея) и пищеварительной (глотка, верхняя треть пищевода) систем, повреждения которых также вызывают осложнения разной степени.

5. Большое количество сосудов массивное кровотечение.

6. Наличие мимических мышц  зияние раны.

7. Наличие зубов  вторичные снаряды, благоприятствуют возникновению осложнений воспалительного характера, позитивное  опора для фиксирующих и иммобилизирующих нижнюю челюсть конструкций.

8. Наличие хорошо выраженной клетчатки, широкая венозная сеть, анастомозы её с сосудами глазниц и синусами мозга  развитие менингитов, энцефалитов, тромбоза синусов и др.

9. Ранение боковых отделов лица  паралич мимической мускулатуры, стойкие слюнные свищи.

10. Этико-социальная функция лица.

11. Ткани лица имеют высокую регенераторную способность, стойкость к «местной» инфекции, заживления с образованием рубцов, содержащих небольшое количество грубоволокнистых элементов  богатая иннервация, значительное кровоснабжение, высокое напряжение клеточного иммунитета.

12. Специальное питание, особый уход.

13. Необходимость особой конструкции противогаза.

14. Повреждение органов слуха, зрения, полости рта  затруднения в общении с окружающими и ориентации в пространстве.

При составлении плана лечения следует учитывать:

1. Вид, характер и количество снарядов.

2. Локализация, направление, характер раневого канала.

3. Вид ранения: слепое, сквозное, касательное и др.

4. Объем и вид повреждения отдельных тканей и органов ЧЛО.

5. Взаимоотношения раны с окружающими органами и тканями лицевой и мозговой частей головы.

6. Наличие или отсутствие комбинированных или сочетанных повреждений.

7. Функциональное состояние жизнеобеспечивающих систем.

8. Психоэмоциональное состояние пациента.

Особенности ПХО огнестрельной раны:

• Обрабатывая раны приротовой области восстановление формы губ и круговой мышцы рта  первым швом восстановит непрерывность красной каймы  петлеобразным швом соединить круговую мышцу рта  швы на кожу и слизистую оболочку;

• При значительных дефектах угла рта и прилежащих тканей щеки  обшить ее края по периферии, соединяя кожу и слизистую оболочку;

• При сквозных повреждениях, проникающих в полость рта, разрывах щеки  начинают с ушивания слизистой оболочки со стороны полости рта (помнить о слюнном протоке);

• При повреждении паренхимы железы  послойно ушивают железистую ткань, капсулу железы, клетчатку и кожу  остроконечным скальпелем протыкают слизистую щеки выводят резиновый выпускник или трубчатый дренаж  профилактика слюнных свищей.

• При ранении периферических ветвей тройничного нерва  обработка раны в условиях специализированного центра.

Касательные ранения относятся к легким, для них характерно повреждение только мягких тканей, зияние раны. Диагностика не вызывает трудностей.

Слепые ранения имеют только входное отверстие, в раневом канале есть инородное тело, представляющее угрозу повреждения крупных сосудов, нервов, головного мозга, гортани  основа возникновения гнойных осложнений в отдаленные сроки. Диагностика проводится на основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, рентгенологического обследования (как правило в 2-х проекциях, при не рентгенконтрастных инородных телах  контрастирование раневого канала или с зондом в канале.

Сквозныеранения имеют входное и выходное отверстие, которое больше выходного. По направлению раневого канала ранения могут быть поперечные, сагиттальные и вертикальные.