2012-04-18-14-08-03S6YY

На первой стадии человек не подозревает о необходимости перемен в привычном поведении или не расположен к ним. Он не убежден, что нега-

тивные стороны проблемы преобладают над положительными.

Находящийся на стадии размышления оценивает свои возможности и последствия перемен. Эта стадия предполагает активный поиск информации и озабоченность больного своим неправильным поведением. Происходит оценка больным потерь и приобретений, что может привести к изменению поведения. Принимается решение предпринять действия. В этот период больной пытается изменить привычки и контролировать себя. На этой стадии можно разрабатывать стратегию предупреждения рецидивов, то есть возвра-

та к неправильному поведению. На финальной стадии (поддержание) само-

контроль приобретает стабильность. Эта стадия все еще может сопровож-

даться искушением возврата к предыдущим стадиям, особенно если к этому стимулирует окружение, но постепенно вырабатывается уверенность в своих силах и способности противостоять рецидиву заболевания.

4.3.4 Педагогические аспекты обучения

В настоящее время в мире накоплен богатый опыт по обучению боль-

ных сахарным диабетом. Признано, что обучение - это научно организован-

ный процесс от момента принятия решения об организации школ диабета до проведения регулярного систематического контроля качества.

Особенность лечения сахарного диабета заключается в том, что боль-

ному приходится пожизненно самостоятельно проводить сложное лечение.

Для этого он должен быть хорошо осведомлен обо всех аспектах своего за-

болевания, и уметь изменять лечение в зависимости от конкретной ситуации.

Для достижения именно этой, конечной цели, программы обучения должны быть составлены по всем правилам педагогики и психологии. Такие про-

граммы, разделенные на учебные единицы, а внутри них – на учебные шаги – с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постанов-

кой учебных целей для каждого учебного шага и содержащие в себе необхо-

391

димый набор наглядных материалов и педагогических приемов разработаны.

Все эти приемы называются структурированными и направлены на усвоение,

повторение и закрепление знаний и навыков. Эффективность обучения ста-

новится удовлетворительной только в том случае, если обучение по система-

тизированному плану длится в общей сложности не менее 15 часов.

Обучение направлено на формирование психологических установок у больных на необходимость ответственности за грамотное, самостоятельной лечение своего заболевания. Следовательно, направленность программы обучения должна быть строго практической, отвечающей принципу разум-

ной достаточности. Обучение больных не имеет ничего общего с простым чтением лекций. Специалист, читая лекцию не получает прямой информации о том, достигают ли слушатели целей обучения. Занятия с больными должны иметь форму беседы, во время которых ведется непрерывный контроль над усвоением материала, проверяются практические навыки. Каждое занятие начинается с повторения материала предыдущего, и его излагают сами боль-

ные.

Таким образом, обучение эффективно только при проведении его вра-

чом, медицинской сестрой. Аудиовизуальные средства (аудио- и видеокассе-

ты, компьютерные программы) служат лишь дополнением к обучению или применяются для контроля полученных знаний. Они не способны выполнить главную задачу обучения – формирование новых мотиваций и изменения поведения, если их использовать в качестве основного средства. В этом принципиальное отличие программ лечения и обучения от обычных санитар-

но-просветительных мероприятий.

Выбор адекватной формы обучения. Основные формы обучения – групповая (группа не более 6-8 человек) и индивидуальная (применяется для детей, при впервые выявленном диабете у взрослых, при сахарном диабете у беременных).

Выбор рациональной модели организации обучения, отвечающей воз-

можностям лечебного учреждения. В основном используются две модели ор-

392

ганизации обучения больных сахарным диабетом: стационарная и амбу-

латорная. Причем при обучении больных сахарным диабетом 1 типа пред-

почтение лучше отдавать стационарной модели, а при обучении больных 2

типом диабета – амбулаторной.

Обучение проводится с использованием методической литературы,

дневников больных сахарным диабетом, наглядных пособий.

В состав обучающей команды целесообразно включать разных специа-

листов. Врачи с опытом работы в области диабета объясняют больным при-

чины заболевания, принципы лечения, основы самоконтроля с применением

его в домашних условиях, вопросы индивидуального питания с изменением

его в различных условиях. Медицинские сестры обучают больных правиль-

ной техники инъекций инсулина, самостоятельному определению уровня

гликемии и глюкозурии с помощью тест полосок или глюкометров, особен-

ностям выполнения правил гигиены при диабете. Психолог и специалисты по

социальной работе помогают решать вопросы в преодолении преград психо-

логического и социального характера.

Как и всякое терапевтическое воздействие, методика обучения требует

оценки эффективности по следующим группам параметров:

-клинические достижения компенсации обменных процессов, нор-

мализации артериального давления, снижения массы тела и индекса талия/бедро у обученных больных.

-метаболические показатели.

Основным параметром компенсации обменных процессов при сахарном диабете признается гликозилированный гемоглобин. Это интегральный показатель гликемии за 6-8 месяцев, предшествующих измерению. Доказано, что снижение гликозилированного гемоглобина у больных диабетом, достигнутое в процессе обучения, сохраняется стойко в течение последующих лет.

-частота острых осложнений диабета.

Доказано, что у обученных больных частота кетоацидоза снижается в 5-10 раз. Обучение и достижение нормального уровня гликемии не сопровождается значительным увеличением частоты тяжелых гипогликемий, а в ряде случаев этот показатель даже снижается.

-медико-социальные параметры.

Временная нетрудоспособность, продолжительность и число случаев госпитализации относятся к показателям, характеризующих адаптирован-

393

ность больных к диабету. При обучении отмечается достоверное улучшение показателей у больных сахарным диабетом, особенно молодого возраста.

В эту группу критериев входит и возможность выбора желаемой профессии, планирование семьи, проведение свободного времени, а также другие показатели «качества жизни», способствующие улучшению психологического состояния больных.

Таким образом, можно сказать, что в настоящее время в странах с хо-

рошим уровнем диабетологической помощи обучение больных играет роль

базиса и связующего звена для отдельных его аспектов. Одной из первооче-

редных мер по улучшению социально-медицинской помощи больным сахар-

ным диабетом следует считать внедрение структурированных программ ле-

чения и обучения и их комплексную оценку по вышеперечисленным пара-

метрам.

4.3.5 Сент-Винсентская декларация

10-12 октября 1989 года под эгидой бюро ВОЗ и Международной диа-

бетологической федерации в Сент-Винсенте (Италия) состоялось совещание

представителей министерств здравоохранения и организации больных из

всех европейских стран с экспертами по диабету.

Цели Сент-Винсентской декларации свидетельствовали о необходимо-

сти дальнейшего улучшения диабетологической помощи:

1.Разработать, стимулировать и оценить программы выявления и контроля диабета и его осложнений, принимая за главные компоненты самостоятельный уход больных за собой и социальную поддержку.

2.Повысить уровень знаний населения и работников здравоохранения, чтобы использовать возможности и знать потребности в будущем для профилактики диабета и его осложнений.

3.Организовать обучение методам лечения и помощи при диабете людям всех возрастов, обучение их семей, друзей и сотрудников, а также лечащей команды.

4.Удостовериться, что помощь больным детям оказывается лицами и командами, специализированными в лечении, как диабета, так и детей и что семьи с ребенком больным сахарным диабетом получают необходимую социальную, экономическую и психологическую поддержку.

394

5.Усилить существующие диабетологические центры с целью оказания помощи больным и их обучения. Развивать научные исследования. Создавать новые центры там, где существует потребность и потенциалы.

6.Способствовать обретению независимости, равноправия и самостоятельности всех больных диабетом, то есть детей, подростков, работающих и пожилых больных.

7.Устранить препятствия к наиболее полной интеграции в обществе граждан, больных диабетом.

8.Внедрить эффективные меры профилактики дорогостоящих осложнений (снизить возникновение слепоты на почве диабета на треть или более; снизить минимум на треть количество больных в конечной стадии диабетической почечной недостаточностью; наполовину снизить количество ампутаций конечностей по поводу диабетической гангрены).

9.Уменьшить заболеваемость и смертность от коронарной болезни сердца у больных диабетом с помощью эффективных программ снижения факторов риска.

10.Достичь примерно одинакового исхода беременности у здоровых женщин и у женщин больных диабетом.

11.Установить системы мониторинга, используя передовую информационную технологию для проверки качества социально-медицинского обслуживания больных диабетом, а также для лабораторных и технических процедур используемых в диагностике лечении и самоконтроле заболевания.

12.Усилить европейское и международное сотрудничество в программах научного исследования диабета с помощью национальных региональных служб агентства ВОЗ и при активном партнерстве с организациями больных диабетом.

13.Предпринять срочные действия в духе программы ВОЗ «Здоровье для всех» для установления тесной связи между ВОЗ и МФД для стимулирования ускорения и облегчения внедрения данных рекомендаций.

Диабет может вызвать острые и длительные психологические пробле-

мы в семье. Это наиболее вероятно при наличии уже существующих проблем

личности, семьи и окружения. Психолог или специалист по социальной рабо-

те с момента постановки диагноза должен проводить консультирование по

поводу существующих проблем в семье, а также вновь возникших проблем,

обусловленных диабетом. Необходимо избегать распространенную ошибку

уделять внимание метаболическим параметрам, пренебрегая психосоциаль-

ными аспектами. Необходимо помнить, что у больных с плохим метаболиче-

ским контролем, детальное психосоциальное обследование и соответствую-

395

щее вмешательство может быть единственным способом улучшения контро-

ля. У некоторых молодых людей, больных сахарным диабетом и их родите-

лей развиваются серьезные психические нарушения. Необходимо специали-

стам по социальной работе уделять внимание социальным аспектам при диа-

бете. В первую очередь правам молодых людей - все больные сахарным диа-

бетом, особенно дети и подростки должны иметь равные с их здоровыми сверстниками права и возможности. Эти права должны распространяться на социальную, культурную сферы и на окружающую среду. Они должны иметь право на получение адекватных количеств инсулина, материалов для инъек-

ций и мониторинга, диетическую поддержку и всеобъемлющее лечение диа-

бета многопрофильной командой специалистов по диабету. Нуждающиеся семьи должны получать финансовую и практическую поддержку для облег-

чения оптимального ведения диабета. Семьи также могут получать поддерж-

ку в обеспечении жильем, а дети не могут быть отстранены от любого вида социальной и школьной деятельности из-за диабета.

Социальная стигма хронических болезней, в частности диабета, может быть уменьшена широким общественным пониманием значения диабета в школе и в окружении. После школы молодой человек с диабетом не должен отстраняться ни от какого рода деятельности (за немногими исключениями).

Молодые люди с диабетом не должны отстраняться от получения прав на вождение автомобиля. Для улучшения адаптации детям и подросткам, боль-

ным сахарным диабетом, необходимо создать местные «Родительские груп-

пы поддержки больных с диабетом». Эти группы обычно дают поддержку или совет вновь выявленным заболевшим детям и их семьям и могут помочь в организации очень полезной социальной деятельности вне стационара. В

такие группы обязательно должны входит специалисты по социальной рабо-

те и психологи.

Стержнем программы действия Сент-Винсентской декларации являет-

ся существенное снижение числа и выраженности осложнений диабета (сле-

поты, почечной недостаточности, ампутации, ишемической болезни сердца и

396

осложнений, связанных с беременностью), а также улучшения социального положения людей, страдающих диабетом.

Полное выполнение программы требует учреждения организованной поддерживающей структуры, которая предполагает осуществление следую-

щих шагов:

1.Достижение осознания человеческих, социальных и финансовых проблем, связанных с диабетом путем предоставления медицинским работникам, руководителям здравоохранения, политикам и общественности информации по диабету в полном объеме. Понимание проблемы распространяется на всех медицинских работников – врачей, медицинских сестер, специалистов по социальной работе, психологов, сталкивающихся с диабетом в ходе выполнения своей работы. Осознание проблемы общественностью приведет не только к более ранней постановке диагноза, но и к лучшему пониманию роли здорового образа жизни в профилактике заболевания, а также к пониманию эмоциональных потребностей больных сахарным диабетом.

2.Широкое распространение знаний о профилактике и лечении диабета и его осложнений.

3.Предоставление специальной помощи и поддержки детям и подросткам, страдающим сахарным диабетом.

4.Создание сети школ и центров для обеспечения качества как оказания помощи больным, так и проведение исследований во всех регионах.

5.Достижение полного признания нужд и прав людей, страдающих диабетом, а также их роли в обществе.

Контроль выполнения программы проводится при помощи:

эффективных лабораторных и информационных технологий; организация междисциплинарного сотрудничества всех вовлеченных в программу сторон; накопление опыта по отдельным аспектам диабета, таким как эпидемио-

логия, сестринский уход и экономика здравоохранения.

В настоящее время на территории Российской Федерации принята фе-

деральная программа «Диабет». Разработаны сотрудниками Российского эн-

докринологического центра программы по обучению больных на основании

приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об унифи-

цированных программах для школ по обучению больных диабетом».

397

В настоящее время многочисленными перспективными исследования-

ми доказано, что улучшение метаболического контроля и улучшение качест-

ва жизни – основа, на которой и должно базироваться развитие терапии

больных диабетом. Барьеры, препятствующие достижению строгого глике-

мического контроля многочисленны, но преодолимы. Попытки уменьшить

преграды, стоящие перед больным, эффективны при интеграции обучения в

структуру клинического лечения, назначаемого осмысленно и рационально.

Основные понятия темы

Сахарный диабет, факторы риска, диабетогены, диабетологическая помощь, биопсихосоциальная и биомедицинская модель, гликемия, диабетическая ретинопатия, нефропатия, нейропатия, сахароснижающие лекарственные препараты, психологические и педагогические факторы обучения.

Контрольные вопросы

1.Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета.

2.Содержание и методика социально-медицинской работы с больными сахарным диабетом.

3.Этиология, патогенез и клиника сахарного диабета.

4.Осложнения сахарного диабета.

5.Формы и методы обучения больных сахарным диабетом: структура обучения в группе.

6.Характеристика психологических факторов обучения больных сахарным диабетом. Стадии принятия заболевания.

7.Характеристика и анализ факторов, влияющих на осознанное и положительное восприятие больным лечения.

8.Роль специалиста по социальной работе при обучении больных сахарным диабетом.

9.Оценка эффективности программ обучения и лечения больных сахарным диабетом.

10.Цели и основные положения Сент-Винсентской декларации.

Литература

1.Балоболкин М.И. Сахарный диабет. – М., 1996

398

2.Гарет Уильямз, Джон к Пикап Руководство по диабету. – 2003

3.Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию - М. 1998

4.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. - М. Медицины, 2000

5.Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Р.Г. и др. Обучение больных сахарным диабетом. – М, 1999

6.Документы экспертов Всемирной Организации Здравоохранения // Же-

нева, 1994

7.Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. – М, 2002

8.Практика инсулинотерапии //Под редакцией Бергера. – М, 1994

9.International textbook of Diabetes Mellitus //Eds Alberti K., De Fronso R., Keen H., Zimmet P., - UK Wiley, 1992. P 13-23

10.Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes // Ed Raskin P., Alexandria VF., American Diabetes Association 1994 (3rd Ed)

11.Medical Management of Insulin-Dependent (Type I) Diabetes // Ed Santiago JV., Alexandria VF., American Diabetes Association 1994 (2rd Ed)

12.N. Nattrass Теория лечения сахарного диабета типа 2 // International Journal of Obesity (2000)

13.Diabetes Control and Complications Trial research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus New Engl J Med, 1993

14.European Diabetes Policy Group. A desktop guide to diabetes mellitus Diabetes Med, 1999

15.http://medi.ru/doc/051500.htm

16.http://www.diabetfaq.ru/

399

ГЛАВА V

СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКАЯ РАБОТА С ВИЧ-

ИНФИЦИРОВАННЫМИ И БОЛЬНЫМИ СПИДОМ

Утюгова В.Н.

ВИЧ-инфекция - заболевание, которое специалисты признают как первую в известной истории человечества действительно глобальную эпи-

демию. За более чем двадцатилетнюю историю развития пандемии распро-

странение вируса установлено во всех странах мира, вне зависимости от ра-

сы, культурных особенностей, вероисповедания [9]. Развитие пандемии ВИЧ/СПИДа вызвало небывалый ответ мирового сообщества, как в области биомедицинских исследований, так и по другим направлениям: обществен-

ного здравоохранения, социальном, экономическом, культурном, политиче-

ском и в области соблюдения прав человека.

Россия вступила в эпидемию ВИЧ-инфекции к началу 90-х годов, в

период, когда произошло крайнее обострение кризисных явлений, связанных с реформированием общественно-экономических отношений [3,8].

Пораженность населения ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации со-

ставила на 31.12.2003 года 181,8 на 100 тысяч населения, 1 января 1996 года этот показатель был равен 0,6. Прогнозируемое катастрофическое влияние на экономику и демографию России, позволили Совету Безопасности России признать проблему ВИЧ-инфекции одной из приоритетных задач выжива-

ния нации [6].

Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России сформировало четко вы-

раженную потребность в создании системы социальной работы с ВИЧ-

инфицированными лицами. В службе профилактики ВИЧ/СПИДа постепен-

но отрабатываются алгоритмы работы по социальному сопровождению па-

циента.

5.1 ВИЧ/СПИД – современное социальное состояние проблемы

400